1. 引言
孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder, ASD)是一类起病于儿童发育早期的广泛性神经发育障碍类疾病，又称孤独症或自闭症，核心症状表现为语言交流障碍、社会交往障碍、刻板行为。2022年妇幼健康司发布，国内ASD儿童患病率已经达到0.7%，其发病并无明显的地区性差异，从美国疾病预防控制中心的孤独症和发育障碍监测网络公布的数据显示，ASD的发病率呈持续上升趋势，从2000年的6.7‰升高至2018年的23.0‰ [1]，孤独症男女发病比例约为4:1，重度孤独症可致残，轻度孤独症患儿也会出现严重的社交和行为问题，给社会和患儿家庭带来沉重负担。
2. 中医认识
祖国医学虽无与孤独症对应的病名，但根据其症状，可归于“童昏”“五迟”“目无情”“呆病”等。中医认为其发病机制多与脏腑功能失调有关，病位在脑，与心、肝、脾、肾均有联系。
《素问·脉要精微论篇》：头者，精明之府。至明代李时珍更是明确提出“脑为元神之府”。可见，古人早已经认识到脑与精神活动的关系密切，脑为髓海，主宰生命活动，是精髓和神明高度汇集之处，人的视、听、言、动及思维感觉记忆等均与脑的功能有关。脑神机失用，则孤独症患儿记忆力及认知功能下降。
心主血，主神志，心开窍于舌。“心为五脏六腑之大主”，总管人的精神活动，孤独症患儿所展现出的如不识亲疏、社交回避、表情淡漠、呆傻痴笑等典型病症，正是心神失养、神机逆乱外在表现。《灵枢·忧恚无言》指出：“舌者，声音之机也”[2]。心之气血充盈，则神能驭舌，语言流畅；反之则心神失养，舌失所主，孤独症患儿语言謇涩、失语少语、语言倒退、吐字不清等症状，皆是心气血不足导致。临床有运用开窍清心安神法联合针刺治疗心气不足、脾肾亏虚型自闭症，可以促进患儿理解能力及语言功能的恢复[3]。
肝主疏泄，肝主升发，肝开窍于目，肝主筋。肝负责疏泄气机与情志，肝疏泄功能正常，则气机通达，情志调畅；若疏泄不畅，易致肝郁化火，扰乱心神，表现为孤独症患儿情志抑郁、表情淡漠、自我调节能力减弱，对环境变化不敏感。肝主升发，可以促进儿童脑神经的成熟及生长发育。若肝气失调或升发不足，均会干扰儿童脑与神经正常发育，表现为生长迟缓或情绪行为异常，典型的如情绪波动大、多动难安、失眠、狂躁等。肝的经脉上连目系，主筋脉，肝血充足则筋脉充养，眼神及运动灵活，反之则目不视人、动作刻板重复、姿势怪异、行动笨拙。
脾为后天之本，可以运化水谷精微，是其他脏腑功能活动的物质基础；脾藏意，与认知和信息加工能力密切相关；且脾为阴中之至阴，能收敛魂魄，涵养精神，是克制情绪过激、注意涣散、神思不定的关键。脾胃为人体气机枢纽，其气下行则滋养肾精，使髓充骨强，思维敏捷，生长发育正常；若脾胃失司，肾则少精，肺则少气，心肝则妄动，且水失运化而生痰，痰蒙心窍则神智迟钝，痴呆淡漠；痰扰心窍则尖叫、傻笑。临床常用加味温胆汤以健脾燥湿化痰、理气宁神开窍，增加注意力集中的时间、减少多动、改善睡眠，减轻自伤、摇头、尖叫、傻笑、旋转等症状[4]。
肾藏精，主骨生髓。《医方集解》“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。“志者，知也，记也。”肾志接收外界信息后进行储存记忆、知识，亦能将知识和经验应用于实践当中。志伤常为出现长期记忆能力下降、调节控制能力不足及情绪不畅。“诸髓者，皆属于脑”，肾精充足，髓海得充，脑神得养，脑神功能则运行畅达，产生智慧。肾为先天之本，主人体生长发育。多数孤独症患儿存在生长发育落后、记忆力差、反应迟钝、理解能力差等特点[5]。
由此可见，孤独症核心症状的发生与脏腑失调有密切的关联，因此治疗应以改善脏腑功能为主。
3. 现代研究
目前，国际普遍认为孤独症的发病与遗传因素和环境因素之间存在着极为密切且复杂的关联。从遗传因素的角度来看，孤独症具有显著的家族聚集性，遗传度可高达80%~90%。有研究显示[6]，孤独症患者的直系亲属，如父母或兄弟姐妹，罹患孤独症或其他相关神经发育障碍的概率要显著高于一般人群。遗传变异可能来自于基因突变[7]、染色体异常[8]或是多个基因的微小改变[9]，都会增加罹患孤独症的风险。此外，如孕期感染[10]、药物暴露、空气污染、重金属摄入等环境因素都可能对胎儿的大脑发育产生不良影响。儿童早期的成长环境，包括家庭氛围、教育方式、社交互动等，都可能不利于儿童社交技能和情感交流的发展，例如，缺乏关爱、过度保护或过度刺激等，均是孤独症高发的风险因素。
随着肠道微生物(gut microbiota, GM)在神经系统功能中调节作用的研究迅速增加，人们发现孤独症的发病不仅与基因遗传、环境因素等有关，肠道微生物的紊乱对大脑的影响也会导致ASD的发生[11]。肠道与脑由同一神经嵴分化而来，有自己独立的肠神经系统，肠道内存在着超过100万亿个微生物细胞，主要由细菌占主导地位，也包括病毒、噬菌体、真菌在内[12]。GM通过调节脑–肠轴使肠道与中枢神经系统保持同步，因此也把肠道称为“第二大脑”。
ASD患者通常伴有GM失调和其他胃肠道症状(如腹泻、腹痛、腹胀、呕吐、便秘等)。研究发现，与正常儿童相比，ASD患儿肠道菌群的结构及发育存在严重偏离，如厚壁菌门/拟杆菌门(Bacteroidetes/Firmicutes, F/B)值显著增加，双歧杆菌属、嗜黏蛋白阿克曼氏菌、粪杆菌属、乳酸杆菌等有益菌减少，其中粪杆菌属的变化对ASD病情严重程度具有相关性[13]。研究发现[14]ASD患儿的粪便中存在高水平的梭状芽孢杆菌，且其代谢产物与ASD患儿的重复刻板行为和胃肠道症状存在关联性，认为可以通过减少梭状芽孢杆菌的特异性治疗方式来减轻ASD相关症状。Strati F等[15]发现，ASD患儿肠道念珠菌的相对丰度约是健康儿童的两倍，提示ASD患儿肠道微生态紊乱除了有细菌组成的改变，还存在真菌组成的改变。而真菌可能通过诱导细胞因子异常表达而对胃肠道功能产生负面影响[16]。
另外，肠道菌群可以合成神经递质或影响神经递质的相关代谢。有研究显示肠道细菌发酵膳食纤维可以产生大量短链脂肪酸(short-chain fatty acids, SCFAs)，短链脂肪酸受体接收相关信息，可通过迷走神经直接对大脑产生影响。一些短链脂肪酸在较高浓度下是有害的，如丙酸(另一种细菌代谢物)已被证明可以诱导大鼠出现类似自闭症的行为，丙酸和乙酸也与肠易激综合征患者焦虑水平升高有关[17]。另外，肠道中部分细菌可合成5-HT，而5-HT合成异常可能会导致儿童大脑发育异常[18]。
由此可见，肠道菌群结构的失衡会诱导炎症反应，其产生的有毒代谢物可以通过脑–肠轴调控大脑神经活动，从而影响ASD的发生与发展。减少产生这些有毒代谢产物细菌的数量，平衡肠道菌群对于维持心理健康至关重要。
4. 俞募治疗孤独症机制
4.1. 调五脏
俞穴与募穴分别位于人体背部和腹部，是五脏六腑之经气汇聚转输于体表的特定部位，这一前一后，一阴一阳，配伍使用，可以调节五脏阴阳，从阳引阴，从阴引阳，使脏腑阴阳内外交通。《难经·六十七难》“阴病行阳，俞在阳……阳病行阴，故令募在阴”，明确提出了五脏俞募可以调和阴阳。而孤独症患儿的阴阳失衡可能表现为阳气不足或阴气过盛，阳气不足会导致患儿缺乏活力、精神萎靡；而阴气过盛则可能导致患儿情绪不稳定、易激惹。马融教授[19]认为阴阳失调、气血逆乱也是小儿癫痫的根本病机，并提出以“调和阴阳法”治疗小儿癫痫。
ASD患儿多伴有功能性胃肠病，而脾胃作为人体气机升降出入的枢纽，脾升胃降的功能正常则气血运化正常，反之则孤独症患者挑食、脘腹胀满、消化不良、大便稀溏等问题，长时间的饮食失调可能会影响脏腑功能出现体倦乏力、气血不足的症状。五脏背俞穴对应“五藏神”——魂、神、意、魄、志，其生理功能正常却依赖于五脏六腑所生成的精、气、血、津液的滋养、温煦和推动，一旦五脏的气血运行出现紊乱，则神不安于脑，导致孤独症患儿反应迟钝、睡眠障碍、注意力不集中、智力低下等一系列临床表现。李志刚[20]教授基于“脑神–心神–五脏神”理论创立“通督启神”针法、“五心”针法、“五脏神”针法治疗神志病，多选用五脏背俞穴和督脉上的穴位，同调神与情，再根据患者的其他疾病配伍选穴，共奏调神畅志之功。
《灵枢·卫气》言：“气在胸、腹者，止之背俞”，腹募穴与背俞穴之间以胸、腹气街为通路，实现“募穴–脏腑–背俞穴”之间气血的横向联系[21]。另外，背俞穴位于膀胱经第一侧线上，膀胱经又与督脉交会于巅顶，督脉与中枢神经系统紧密关联，为人体“阳脉之海”，可以统率人体诸经络，因此刺激俞募穴可以调膀通督，调节大脑的功能活动，从而改善情绪不稳、思维紊乱等症状。黄淑云[22]运用脾胃俞募穴推拿法治疗小儿脾失健运型厌食症，结果表明俞募推拿可以促进中焦脾胃经气运行，恢复中焦气机的升降，达到健运脾胃之功效，从而改善食欲、食量，缓解患儿腹痛、腹胀等症状。
4.2. 调节肠道菌群
范晓娟[23]等利用抑木扶土针刺法联合俞募穴推拿治疗功能性消化不良，治疗2个疗程的治疗后发现患者消化系统功能有所改善，与此同时，患者的肠道菌群也发生了变化，肠杆菌、肠球菌、酵母菌等有害菌群水平下降，乳杆菌、双歧杆菌等有益菌水平升高。实验[24]发现，通过刺激肠道相关募穴，如艾灸即“关元”穴(小肠募穴)、“天枢”穴(大肠募穴)可以促进肠道蠕动，增加大肠杆菌、肠球菌等有益菌的数量，调节肠道菌群比例失衡，进而改善肠道与大脑之间的信息交流。宓宝来[25]振腹推拿能够改善ASD儿童的胃肠功能障碍表现，降低孤独症儿童肠道菌群中的F/B比值，增加双歧杆菌属等益生菌的占比，降低拟杆菌、瘤胃球菌属等的占比。
4.3. 调节神经递质
俞募穴大多分布在周围神经的神经根、神经干、神经节、神经节段或神经通道上，这些部位的刺激可能直接影响神经递质的释放和传递，从而影响神经反射传导途径来调节中枢神经系统的兴奋和抑制过程。多项[26] [27]研究大鼠胃俞募穴对胃运动影响时发现，二穴配合促进胃运动的效应机制为促进中枢迷走背核复合体(DVC)中的胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)表达而实现。临床研究还证实，脾、胃、肝俞募穴的使用，能有效降低血清5-羟色胺(5-HT)、组胺(HIS)水平，改善消化系统功能[28]，俞募穴的配伍应用还可提高β-内啡肽(β-EP)含量，提高内源性镇痛的疗效[29]。李雯[30]在常规康复治疗的基础上加用了俞募穴针刺法，可以调节脑瘫患儿的T细胞亚群和免疫球蛋白含量，T细胞亚群的平衡调整有助于减少炎症反应，提升机体对外界病原体的抵抗能力，而免疫球蛋白的增加则直接增强了体液免疫，为患儿筑起了一道坚实的健康防线。
5. 总结与展望
俞募配穴推拿作为小儿推拿的一种，以藏象理论、气血阴阳理论、经络学说为基础，重点选择腹部及督脉、膀胱经穴位，取穴精而少，以手代针，柔中带刚，渗透性强，具有操作简便、安全方便的特点，患儿可接受度较高，对ASD的治疗具有潜在价值。未来应进一步深入研究孤独症的发病机制，明确其与中医五脏功能失调的具体关系。通过现代科学技术手段，如神经影像学、遗传学等，探讨孤独症的生物学基础，为中医推拿治疗提供更为科学的依据。今后应扩大样本量并采用更严谨的研究设计，如随机对照试验，对于验证中医外治法的确切疗效至关重要。对于感觉过敏的ASD儿童，背部和腹部推拿确实需谨慎。此类儿童皮肤及神经敏感性高，推拿可能引发过度应激，如剧烈哭闹、皮肤红肿甚至自伤行为。此外，若存在脊柱侧弯、隐性骨折或皮肤感染等禁忌症，推拿可能加重损伤。临床需严格评估适应症，优先选择低刺激干预，确保安全性。
基金项目
天津市卫生健康委中西医结合科研基金(2023022) (重大项目)。
NOTES
*通讯作者。