子宫腺肌病——上皮–间质转化抑制药物的 现状与展望

Adenomyosis: Current Status and Future Prospects of Drugs Inhibiting Epithelial-Mesenchymal Transition

摘要: 子宫腺肌病是女性常见的雌激素依赖性疾病，临床具有高度异质性和多分型特点，其患病率可达70%。其发病核心机制之一是发生2型上皮–间质转化，这一过程是连接多种致病假说的共同效应枢纽，并赋予子宫内膜细胞迁移与侵袭能力，最终导致病灶纤维化结局的关键推动步骤。在临床逐步走向精准医疗的同时，腺肌病的药物治疗逐渐转向非激素及靶点治疗，而其中新型靶点药物和中医药在抑制上皮–间质转化中展现潜力。本文以聚焦抑制上皮–间质转化所涉及的Wnt/β-catenint、TGF-β/Smad、JAK2/STAT3、PI3K/AKT等信号通路对阻止上皮–间质转化的药物临床前研究做一进展综述，以期为临床干预本病提供更全面的联合靶点治疗方向。

Abstract: Adenomyosis is a common estrogen-dependent disorder in women, characterized by high clinical heterogeneity and multiple subtypes, with a prevalence rate reaching up to 70%. A core mechanism underlying its pathogenesis is Type 2 epithelial-mesenchymal transition (EMT). This process serves as a convergent hub connecting various pathogenic hypotheses, confers migratory and invasive capabilities to endometrial cells, and acts as a key driver leading to fibrotic outcomes in lesions. While clinical practice is progressively advancing toward precision medicine, the pharmacological management of adenomyosis is gradually shifting toward non-hormonal and targeted therapies. Within this trend, novel targeted agents and traditional Chinese medicine show potential in blocking EMT. This review focuses on drugs that inhibit EMT by targeting relevant signaling pathways, such as the Wnt/β-catenin, TGF-β/Smad, JAK2/STAT3, and PI3K/AKT pathways, and summarizes recent progress in their preclinical research. The aim is to provide a more comprehensive Perspective on combined targeted therapeutic strategies for the clinical intervention of this disease.

1. 引言

子宫腺肌病(adenomyosis, AM))是一种育龄期多发的子宫雌激素依赖性疾病，临床常表现为月经不调、进行性加重的痛经[1]。现有病理资料中患病率可达70%，高患病率的同时导致女性不孕，因此对腺肌病的深层次探究符合我国优生优育的政策倡导[2]。AM药物治疗主要以减轻症状为主要目的，可分为非甾体类抗炎药、促性腺激素释放激素类似物、复方口服避孕药、孕激素类药物以及中医中药等[3]五大类别。由于子宫腺肌病是一种“慢病”，长期的药物治疗往往带给女性沉重的经济负担与副作用，如使用促性腺激素释放激素类似物长期使用所带来的骨量丢失，使得药物治疗往往处于“被动”。

上皮–间质转化(Epithelial-Mesenchymal Transition, EMT)是一种人体的生理过程，可分为三种类型：胚胎发育期间发生的短期间质细胞表型的改变为“EMT 1型”；具有长期性且常导致病理后果的炎症和纤维化改变为“EMT 2型”；在肿瘤发生过程的侵袭性使得细胞具有更强的侵袭性和迁移能力者为“EMT 3型”[4]。AM所发生的“EMT 2型”最终使得子宫内膜发生表型转换，以上皮特征表达下降，间质表达上调为特征，最终获得间质细胞样迁移、侵袭和纤维化能力。伴随着从细胞到分子机制的研究，EMT在致病中的核心枢纽地位逐渐显露[5]。

而上皮–间质转化，依托于各种信号通路的激活。细胞的信号通路是指细胞接受特定的胞外或胞内化学或物理信号，通过一系列有序的分子事件级联反应，最终转化为细胞可调控的特异性表达的生物学路径。在AM经典的“内膜内陷”理论中，异常微环境(如高雌激素、炎症因子)持续的“错误信号”，最终启动EMT [6]。近几十年，不断阐述的信号通路的作用和路径为我们研究AM提供了更加深入的见解，但机制间交互的复杂关系尚未完全厘清[7]。本文EMT为核心切入点，将视角聚焦于症状治疗和生殖性腺轴外的EMT的核心信号通路，分析阻断和逆转的临床前研究与靶向创新药物的应用前景，并对临床转化和新的药物治疗策略进行展望。

2. 子宫腺肌病的EMT发展

在AM发生子宫内膜–肌层界面损伤时，局部的炎症级联反应、高雌激素及损伤缺氧环境将会产生诱导因子(如生长因子)，最终促进病灶的异位定植和侵袭特性[8]。局部的异常信号通过各种通路诱导并完成EMT，其转化过程包括上皮特性丧失：下调上皮标记物，如E-钙粘蛋白(E-cadherin)、细胞角蛋白(Cytokeratin)；获得间质/侵袭表型：上调间质标记物，如N-钙粘蛋白(N-cadherin)、波形蛋白(Vimentin)、α-平滑肌肌动蛋白、纤维连接蛋白[9]。而信号通路最终落点于基因表达的调控，如调节因子的改变[10]——直接或间接上调蜗牛蛋白(Snail)、蛞蝓蛋白(Slug)和扭转蛋白(Twist)等上皮表型抑制的核心转录因子基因的表达[11]；而最终这些因子将决定效应因子的转录——Snail可直接结合E-cadherin基因启动子，抑制其转录从而下调这一上皮表型的表达，进而破坏细胞间的粘附连接，促进EMT。其中主要激活的各种信号通路及参与的“信使”介绍如下。

3. EMT的信号通路

3.1. Wnt/β-Catenint通路

Wnt是一种分泌型糖蛋白，β连环蛋白(β-catenin)与E-cadherin共同参与细胞连接复合体的形成。当Wnt存在时，胞膜脱离的β-catenin因无法降解而大量累积，转入核内经过一系列反应上调表型抑制转录因子的同时直接抑制E-cadherin基因发挥作用[12]。雌激素通过激活环氧合酶-2产生前列腺素E2，增强此通路[13]；甲基转移酶样蛋白3依赖的m6A甲基化通过调控雌激素–孕激素受体的表达平衡，可解除此通路的抑制[14]。

3.2. RhoA/ROCK通路

Ras同源基因家族成员A (Ras homolog gene family, member A, RhoA)是一种Rho GTP酶，Rho相关卷曲螺旋蛋白激酶(Rho-associated coiled-coil containing protein kinase, ROCK)是其下游的效应酶[15]。雌激素与雌激素受体α可上调RhoA活性及ROCK1/2的表达，协同增强细胞外信号调节激酶的磷酸化进而上调蛋白表达，最终干扰E-cadherin表达[16]。

3.3. TGF-β/Smad通路

转化生长因子-β (Transforming Growth Factor-beta, TGF-β)结合受体后，在胞内形成Smad3复合物以调控核表达，最终上调表皮抑制转录因子的同时抑制E-cadherin基因表达[1]；血小板可上调TGF-β1/2的含量，TGF-β1可通过β -catenin的激活，参与下调E-cadherin蛋白表达[16]。1-磷酸鞘氨醇是一种鞘脂类信号分子，可通过下游鞘氨醇激酶介导TGF-β和细胞外信号调节激酶信号的表达参与这一信号通路[17]。

3.4. JAK2/STAT3通路

Janus激酶2 (Janus Kinase 2, JAK2)是一种非受体型酪氨酸激酶，信号转导与转录激活因子3 (Signal Transducer and Activator of Transcription 3, STAT3)是其下游效应分子。异常激活的JAK2，通过磷酸化STAT3入核上调表型抑制转录因子，生长因子或白细胞介素-6 (Interleukin-6, IL-6)常常是这一通路的第一信使[18]。

3.5. PI3K/AKT/GSK-3β通路

生长因子等信号也可通过激活磷脂酰肌醇3激酶(Phosphatidylinositol 3-Kinase, PI3K)，进而激活下游关键的AKT丝氨酸/苏氨酸激酶，活化的AKT可直接磷酸化糖原合成酶激酶-3β使其失活，最终使得上述转录因子无法失活而增强表达，且此通路可协助β-catenin作用[19] [20]。

3.6. Notch信号通路

Notch是一种单次跨膜蛋白，其亚型Notch1可接受相邻细胞配体的信号，触发下游受体切割形成核内复合物，直接结合Snail和Slug的启动子区域以激活表达[21]；同时研究表明此通路与免疫相关，上调上述转录因子的同时Cd19，Cd4，Cd8等免疫标志物高水平表达[22]。

综上，EMT的启动与调控并非依赖于单一孤立的信号途径，而是通过一个高度互联、存在大量交叉对话的复杂信号网络来实现的，如上游信号的协同输入、信号点的交叉调控和核心转录的共同终端。在上游，如雌激素既能通过Wnt/β-catenin通路(激活COX-2/PGE2)，也能通过RhoA/ROCK通路上调其活性与表达；炎症因子如IL-6等细胞因子，既是JAK2/STAT3通路的经典激活剂，也能通过其受体激活PI3K/AKT等通路。同时TGF-β本身是一个强有力的EMT诱导因子，其信号既可经Smad传导，也能激活非Smad途径(如PI3K/AKT、ERK)。在信号交互点，各种信号分子成为了通路沟通的桥梁，如PI3K/AKT通路的活化可磷酸化并抑制GSK-3β的活性。由于GSK-3β是促进β-catenin降解的关键激酶，其被抑制直接导致β-catenin的稳定与累积，从而强烈激活Wnt/β-catenin通路。同时，TGF-β1也被报道可通过激活β-catenin参与下调E-cadherin；RhoA/ROCK通路被雌激素激活后，可协同增强细胞外信号调节激酶(ERK)的磷酸化。ERK作为MAPK信号通路的核心，本身可被多种生长因子激活，并能进一步磷酸化调控EMT转录因子的活性或稳定性，从而与JAK2/STAT3、TGF-β等通路(如其中提及的1-磷酸鞘氨醇介导的信号)形成连接。最终，都汇聚于对一组核心EMT转录因子(如Snail、Slug、ZEB等)的上调。

4. EMT阻断靶点的策略与临床前研究

如前文所述，EMT依赖于多种信号通路得以促使AM病灶浸润，转化与侵袭。以现有的信号通路为基础，阻断研究可从抑制促EMT信号、激活促间质–上皮逆转信号、重塑病灶微环境等多个方面切入。AM病灶模型的突破性建立，验证Wnt/β-catenin通路的失衡的作用，也提供了逆转EMT [23]的可能性与体外验证的模型。同时中药在治疗腺肌病中的靶点通路尚在探究，EMT逆转靶向治疗潜力尚未得到充分开发，目前关于药效和安全性的数据有限，现将现有的临床前药物研究总结如下。

4.1. Wnt/β-Catenint通路的研究

学者们利用一种小分子端锚聚合酶抑制剂——XAV-939，又称3,5,7,8-四氢-2-[4-(三氟甲基)苯基]-4，H-硫代吡喃啶-4-1或5-[2-(2,3-二氢-1,4-苯二恶英-6-酰基)-2-氧乙基]甲基]-2-噻苯羧酸乙酯[24]对小鼠进行腹腔注射，发现TBX 3这一转录因子的过表达与Wnt3a/β-catenin通路激活有关。XAV-939通过抑制TBX3，间接抑制这一通路，体现这一抑制剂的有效治疗前景。然而在此研究中由于并未排除影响此通路的其他因素，需进一步针对TBX3的基因敲除和过表达实验进行验证[25]。MIR503HG是一种长786碱基对的lncRNA，研究发现是EMT发生的抑制因素。学者们通过测定病灶中的MIR503HG和微小RNA-191的含量，发现MIR503HG的过表达使微小RNA-191下调，以抑制此通路；解除抑制后，微小RNA-191上调的同时，下游E-cadherin低表达伴随N-cadherin和β-catenint的上调，这提供了一种新的阻断EMT的靶点证据。然而此研究中，未进行临床或外周血样本检测进一步阐明MIR503HG或miR-191对AM患者生存或预后的作用，且无切实的试验数据证明MIR503HG与EMT的量效关系[26]。

4.2. TGF-β/Smad通路的研究

此通路是AM的核心发病通路之一，学者们在小鼠实验中应用抗TGF-β1抗体处理病灶，发现抗TGF-β1可减少子宫肌层中间质细胞数量并破坏肌层连续性；同时增加E-cadherin和波形蛋白的表达水平。这一研究在证实TGF-β1在机制中起关键作用的同时，也提供了该药物能有效抑制EMT进展的证据。虽然这一突破性的研究，在临床应用转化还需进一步进行深入的研究[27]。在中药单药研究中，通过对传统中草药——滇重楼的乙醇提取物(Paris polyphylla Ethanol Extract, PPE)和重楼皂苷I (Polyphyllin I, PPI)的试验研究发现PPI处理的病灶中富集了E-钙粘蛋白、N-钙粘蛋白和TGFβ1，更进一步在小鼠试验中进行了具有剂量反应的体外验证得出：PPE (3 mg/kg和6 mg/kg)和PPI (3 mg/kg和6 mg/kg)通过靶向TGFβ1/Smad2/3信号通路可以抑制EMT。同时，进行了毒性分析，较低剂量的PPE (3 mg/kg)和PPI (3 mg/kg)对肝脏、肾脏和脾脏的影响极小。此研究提示我们中药在逆转EMT中的有效作用，且进行的体外量效分析更有利于其临床转化，然而这一药物对上皮细胞和基质细胞的抑制作用的异同，未来还有待进一步探索[28]。

4.3. JAK2/STAT3通路的研究

jiang等通过测定IL-6和JAK2/STAT3信号通路的表达，发现子宫内膜细胞产生的外泌体通过激活了此信号通路，促进病灶发展；而IL-6受体单克隆抗体——托珠单抗的应用可以逆转病灶发展，同时伴随IL-6和JAK2/STAT3磷酸化水平显著降低，此研究展现了IL-6靶向治疗的潜力。然而这一研究中女性标本年龄较大，衰老伴随的炎症反应可能对此有混杂，同时托珠单抗对其他免疫细胞的影响未被排除[18]。学者们也利用JAK2抑制剂——AG490进行了小鼠试验，结果发现实验组的vimentin和Slug表达水平降低，E-cadherin表达水平升高，这一研究在证明了JAK2/STAT3在EMT的作用同时，也提供了阻断这一通路可以阻止EMT的证据[29]。

4.4. PI3K/AKT通路的研究

传统中医药肉桂与重楼的联合药物通过网络药理学和小鼠试验研究，其中活性成分主要包括：蜕皮激素、海星甾酮、20-羟基蜕皮酮等，学者们发现可以通过降低基质金属蛋白酶(MMP-2和MMP-9)水平来影响EMT和腺肌病的病程，而其中PIK3CA是这一作用过程关键靶点，而同时PIK3CA也是PI3K/Akt信号通路的核心蛋白，也侧面印证了这一通路的作用。同时在小鼠中证实C-P干预后PI3K和Akt磷酸化被抑制[30]，且重楼这一单味药物，前文所述也参与了TGF-β/Smad这一通路，有多靶点作用的潜力。

4.5. RhoA/ROCK通路的研究

大黄–桃仁是起源于汉代《金贵要略》传统中药组合，临床往往用于治疗AM的痛经。学者们通过测量蛋白表达，发现利用这一组合剂，0.25 mg/mL和0.5 mg/mL组中样本表达的RhoA、Rock1、细胞分裂周期蛋白42和Ras相关的C3肉毒毒素底物1明显下调，这表明大黄–桃仁可能通过影响Rho GTP酶的细胞骨架重塑作用来影响病灶的增殖和迁移过程，展现了这两味药物在EMT的治疗潜力[31]。

5. 小结与展望

AM是一种影响女性生育，且大部分患者伴有严重进行性痛经的良性妇科肿瘤。近年来，随着转录组学和免疫学的研究，针对各类型病灶的起源机制解释不断阐释及突破，也拥有了更完整的病理模型及关键信号通路的认识。AM的治疗以药物(非甾体抗炎药和激素类药物等)、物理治疗(高强度聚焦超声)和手术(病灶切除术及全子宫切除)等[32]为主。目前我们仍然面临，复杂的发病机制网络串联影响，且临床分型主要依赖影像的困境。这一疾病的高度异质性，推动我们不断探索细化分型。而深入探讨EMT这一共同病理过程所涉及的信号通路有助于推动临床分子分型的深化和靶点药物的探索，如靶点通路抑制剂。同时，结合上下游的信号分子，串联各通路协同进行干预是未来的研究方向。现有的研究突破中，泌乳素通过下游JAK2/STAT等通路影响细胞侵袭性，对于此靶点的药物HMI-115已进入临床试验[33]。二甲双胍抑制雌激素诱导的EMT，并通过激活MPK等，下调β-catenin [34] [35]，展现了靶点药物从机制向临床转化的可能性。本文所述靶点体外试验都为EMT的新型药物治疗提供了理论依据；未来，靶点抑制剂和传统药物的联合应用研究，也将为这一高异质性的疾病提供更个体化的治疗方案。

致 谢

感谢参与指导构思及修改的蒲元芳教授。

NOTES

^*通讯作者。