1. 引言
斑秃(alopecia areata)是一种精神因素主导、自身免疫相关的非瘢痕性毛发脱失性疾病，可发生于身体任何部位[1]。祖国传统医学最早在隋代《诸病源候论》中有相关记载：“人有风邪，有于头，在偏虚处，则发失落、肌肉枯死，或如钱大，或如指大，发不生，亦不痒，故为之鬼舔头”，民间俗称“鬼剃头”[2]。而后明代陈实功在《外科正宗》中首次提出“油风”这一病名：“油风，乃血虚不能随气荣养肌肤，毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行”。本病病因尚不完全清楚，目前认为可能与遗传、精神与情绪应激、内分泌失调、免疫炎症等多因素有关，可能属于多基因疾病范畴。遗传易感性是斑秃发病的一个重要因素，约25%患者有家族史，此外神经精神因素被认为是重要的诱发因素。针对本病的治疗尚未统一，西医多以口服胱氨酸、泛酸钙、维生素B族等，对于精神紧张、焦虑、失眠的患者可给予其他镇静剂，对于局部脱发可外用或注射糖皮质激素减轻毛囊周围炎症。见效快，但停药后复发率高，易产生不良反应。中医理论认为：“发为血之余”，“治脱发必治本”，强调血对斑秃治疗的重要性，作者认为斑秃与血热、血瘀、血虚三方面关系更为密切，本文将从以上三方面探讨对于斑秃的辨治之法，以治血之法研究斑秃，为临床治疗提供新思路。
2. 血热风燥
2.1. 病因病机
斑秃血热风燥证患者主要表现为头发突然成片脱落，脱发区皮肤光亮，伴有头皮瘙痒、灼热感，头发干燥、易折断。患者可能还会出现心烦易怒、口干口苦、大便干结、小便短赤等症状。舌质红，苔薄黄或黄燥，脉弦数或细数。部分患者可能有头皮油脂分泌增多的现象，但与湿热证不同的是，其油脂较为干燥，且伴有明显的头皮瘙痒和灼热感[3]。
本证的形成，核心在于“血热生风，风燥伤发”，其过程可分为内外两个层面：
1. 内在病因——五志过极，化火生热
情志内伤为首要因素：长期精神紧张、焦虑抑郁、或突然遭受重大精神刺激，导致肝气郁结，气郁化火，火热内蕴，灼伤阴血，形成“血热”。如《外科正宗·油风》云：“油风乃血虚不能随气荣养肌肤，故毛发根空，脱落成片，皮肤光亮，痒如虫行。”
素体阳盛或阴虚内热：患者先天禀赋阳热亢盛，或后天嗜食辛辣炙煳、肥甘厚味，助湿生热；或久病耗伤阴液，导致阴虚内热。热邪久羁于血分，伏藏不出，一遇诱因，便可发病[4]。
2. 外在诱因——风邪袭扰，引动内风
风为阳邪，其性开泄，善行而数变。外感风热邪气，或体内血热炽盛至极，均可化生“内风”。此内风并非外来，而是由内在血热所化生，故称“血热生风”。
风性上行，善于攻窜，故易循经上扰巅顶(头皮)。血热随风邪上炎，熏蒸发根，灼伤阴血，耗伤发根之精微物质。发为血之余，赖血以濡养。今血热则妄行，阴血被耗，发根失于濡养，则变得干枯脆弱；加之风邪的“开泄”之力，迫使头发非时而落，故而成片脱落，且进程迅速，符合斑秃“骤然脱发”的特点[5]。
风盛则燥，风邪与热邪相结合，犹如炎夏热风，最能耗伤津液，导致头皮、毛发失润，故患者常感头皮瘙痒、干燥，甚至脱发区头皮微红。
综上，其病机关键在于血分郁热，化燥生风，风动发落。病位主要在肝、心(与血热相关)，涉及肾(发为肾之华)。病性属实热证。
2.2. 治疗
针对“血热生风，风燥伤发”的核心病机，治疗当以“凉血熄风，养血润燥，滋阴生发”为基本原则。
1. 治则
急则治其标：急性期以清热凉血、平息内风为主，迅速控制病情，遏制脱发趋势。
缓则治其本：待热退风熄后，转而侧重滋阴养血、固本生发，以促进新发生长。
2. 内治法(中药汤剂)
代表方剂：凉血四物汤(《医宗金鉴》)合消风散(《外科正宗》)加减化裁。
基础方药：
凉血活血：生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、当归。此组药物直入血分，清解血中郁热，活血以祛风。
清热熄风：荆芥、蝉蜕、白蒺藜、防风。此组药物轻扬上行，善于疏散头面风邪，止痒效果显著。
养血润燥：当归、生地黄、玄参、麦冬。在清热的同时滋养被耗伤的阴血，使发根得润。
滋阴生发：旱莲草、女贞子(二至丸)、制何首乌。补益肝肾，为头发生长提供根本源泉。
临证加减：
若心烦失眠、口舌生疮等心火盛者，加黄连、栀子以清心泻火。
若胸胁胀痛、急躁易怒等肝火旺者，加柴胡、龙胆草以疏肝泻火。
瘙痒剧烈者，加白鲜皮、地肤子以增强祛风止痒之力[6]。
3. 外治法
中药外洗/外擦：选用清热凉血、活血生发之品。如用侧柏叶酊(侧柏叶浸泡于75%酒精中)、或姜黄、丹参、花椒等煎汤外擦患处，每日数次，可刺激局部血液循环，促进毛囊生长。
4. 生活调摄
情志疏导：保持心情舒畅，避免精神刺激，是防止复发的关键。
饮食忌宜：严格忌食辛辣、油腻、腥发之物(如辣椒、羊肉、海鲜)，以免助热生风。宜食清淡、富含维生素的食物，如黑豆、黑芝麻、桑葚等。
作息规律：避免熬夜，保证充足睡眠，以养护阴血。2. 气滞血瘀。
2.3. 具体案例
现病史：患者诉1周前因工作项目压力剧增，连续熬夜数日后，晨起发现枕边散落较多头发，触摸头顶发现两处指甲盖大小脱发区。脱发处皮肤光亮，无明显皮屑，但自觉局部有阵发性灼热感及瘙痒。头发较平日干枯，梳头时易折断。近一周来，心烦急躁，易怒，口苦口干，晨起明显，夜间入睡困难。大便干结，2~3日一行，小便色黄。自用生姜外擦患处，痒感加剧，遂来就诊。
既往史：平素体健，喜食辛辣烧烤。否认其他慢性病史及药物过敏史。
体格检查头顶可见两处约1.5 cm × 2.0 cm、1.0 cm × 1.5 cm的类圆形脱发斑，边界清晰，皮肤光滑发亮，未见萎缩、瘢痕及鳞屑。脱发区周围毛发疏松，拔发试验(+)。头皮无明显油腻，但触之微有热感。
舌脉：舌质红，舌尖尤甚，苔薄黄而干。脉弦数。
中医诊断
疾病诊断：油风(斑秃)。
证候诊断：血热风燥证。
中医辨证分析：
患者因情志过极(工作压力大)，肝气郁结，气郁化火，火热内蕴，灼伤阴血，致血分郁热。热极生风，内风循经上扰巅顶，血热随风上炎，熏灼发根，故头发骤然成片脱落，头皮灼热。风盛则燥，耗伤津血，发失濡养，故头发干枯易折，头皮瘙痒。热扰心神则心烦失眠、急躁易怒；热伤津液则口干口苦、便干尿黄。舌红苔黄干、脉弦数均为血热内盛之象。其病机核心为血热生风，风燥伤发。
治疗方案
治则：凉血熄风，养血润燥，兼以滋阴生发。当前以清热凉血治标为先。
内服方药：凉血四物汤合消风散加减
处方：生地黄15 g赤芍10 g牡丹皮10 g紫草10 g当归10 g荆芥6 g蝉蜕6 g白蒺藜10 g防风6 g玄参12 g麦冬10 g旱莲草15 g女贞子12 g栀子9 g柴胡6 g煎服法：14剂，每日1剂，水煎两次，取汁300 ml，早晚分服。
外治疗法：
侧柏叶酊外擦患处，每日3~4次，以清热凉血，活血生发。
嘱：暂停使用生姜等辛温刺激物外擦。
生活调摄：情志：耐心开导，嘱其调整心态，适当减压，避免情绪激动。
饮食：严格忌口辛辣、油炸、烧烤、羊肉及海鲜等助热生风之品。建议多食黑豆、黑芝麻，桑葚、梨、藕等滋阴润燥之品。作息：务必保证夜间11点前入睡，避免熬夜，以养护阴血。
复诊结果
2周后复诊，脱发情况控制，瘙痒、心烦等症状减轻，继服前方，后期可能增加制何首乌等固本生发之品。
3. 气滞血瘀
3.1. 病因病机
中医认为，本病的发生与情志因素、体质状况及外邪侵袭密切相关，其基本病机为各种原因导致的气机郁滞，血行不畅，瘀阻毛窍，发失所养。
1. 情志内伤，肝气郁结(主要病因)：此为气滞血瘀证的核心起因。肝主疏泄，调畅气机，其华在发。若因长期精神紧张、焦虑抑郁、恼怒忧思等情志刺激，导致肝失疏泄，气机不畅。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。肝气郁结日久，脉络受阻，血行瘀滞，不能上达巅顶以濡养毛发，故见毛发脱落。《医林改错》中云：“……不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。”明确指出了血瘀与脱发的关系。
2. 久病入络，瘀血内生：部分患者或因久病，耗伤正气，气虚无力推动血行；或因外伤等因素，直接导致离经之血积于体内，形成瘀血。瘀血阻滞经络，气血运行通道被堵，精微物质无法输布至头皮毛囊，致使毛根空虚，发枯而脱。
3. 气血失和，毛窍失养(核心病机)：发为血之余，其生长全赖精血的濡养。无论是气机郁滞还是瘀血内停，其最终结果均是导致气血失和。血瘀于头皮局部，新血难以生成和输布，毛窍失于气血的温煦与濡养，如同树木之根得不到水分滋养，故而头发突然脱落，且脱发区域皮肤可无明显异常，或偶见轻微刺痛感[7]。
3.2. 治疗
针对“气滞血瘀”这一核心病机，治疗当以疏肝理气、活血化瘀、通络生发为基本法则。
1. 内治法(中药汤剂)临证常选用活血化瘀合疏肝理气之方剂加减化裁。代表方剂：通窍活血汤(《医林改错》)或逍遥散(《太平惠民和剂局方》)合桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。
常用药物：活血化瘀：桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、丹参等。此类药物能直接破除瘀血，畅通血行，为治疗之主药。
疏肝理气：柴胡、郁金、香附、枳壳等。此类药物能调畅气机，气行则血行，从根源上解决血瘀的问题。
通络开窍：麝香(常用白芷、藁本等代替)、生姜、大枣等。通窍活血汤中尤重麝香、老葱等通窍之品，意在开通闭塞的毛窍，引导活血药力直达病所。
随证加减：若兼见失眠多梦者可加酸枣仁、远志；情志抑郁显著者加合欢皮、佛手；病程日久，瘀血严重者，可加三棱、莪术以增强破血逐瘀之力[8]。
2. 外治法
外治法能直接作用于病所，增强活血通络之效。
中药外搽：选用活血通络的酊剂涂抹患处，如用生姜切片煨热后涂擦，或红花、侧柏叶、丹参等浸泡于75%酒精中制成酊剂外搽，每日数次，以局部轻度发热为度，可刺激局部血液循环，促进毛发生长。
梅花针叩刺：是治疗斑秃的特色外治法。用梅花针在脱发区及周围穴位进行轻度至中度叩刺，至局部皮肤潮红或微微渗血为度。此法能直接疏通局部经络气血，破除瘀滞，激发经气，引血上行以养发。常配合外用药物，疗效更佳。
3. 情志调摄与生活指导
“肝郁”是此症的重要起因，因此心理疏导至关重要。医者应鼓励患者保持心情舒畅，乐观开朗，避免精神刺激。同时，指导患者合理安排作息，避免熬夜，保证充足睡眠；饮食上宜清淡，可适当食用一些具有行气活血作用的食物，如山楂、玫瑰花茶、黑豆等。
3.3. 具体案例
现病史
患者自述3个月前因家庭变故，长期情绪抑郁，闷闷不乐，后感头顶部头发开始小片脱落，逐渐扩大并新增两处，脱发进程缓慢但持续。脱发处头皮光滑，无明显痒感，但时觉局部有麻木感，偶有轻微刺痛。自觉胸胁胀闷不舒，喜叹息，情绪波动时脱发区不适感加重。月经量少，色暗红，伴有小血块，经前乳房胀痛明显。纳食一般，睡眠尚可，二便调。
既往史
平素体健，否认外伤史。近半年情绪抑郁史。
体格检查
专科检查：头顶及枕部可见三处脱发斑，最大一处约2.0 cm × 2.5 cm，边界清晰，皮肤光滑光亮，未见红肿、鳞屑。拔发试验(±)。触诊脱发区皮肤感觉略迟钝。
舌脉：舌质暗红，边有瘀点，苔薄白。脉弦涩。
中医诊断
疾病诊断：油风(斑秃)
证候诊断：气滞血瘀证
中医辨证分析
患者因情志内伤(家庭变故)，导致肝气郁结，疏泄失职，气机不畅。气为血之帅，气滞则血行不利，日久形成瘀血。瘀血阻滞经络，气血不能上达巅顶以濡养毛窍，故见毛发渐进性脱落。瘀血阻于局部，气血不通，故头皮麻木、偶有刺痛。肝经布于胸胁，肝气郁结则见胸胁胀闷、喜叹息；气滞血瘀，冲任失调，故见月经量少色暗、有块、经前乳胀。舌质暗红有瘀点、脉弦涩均为气滞血瘀的典型征象。其病机核心为肝郁气滞，血瘀毛窍，发失所养。
治疗方案
治则：疏肝理气，活血化瘀，通络生发。
内服方药：逍遥散合桃红四物汤加减
处方：
柴胡9 g当归12 g赤芍10 g白芍10 g茯苓15 g炒白术10 g桃仁10 g红花6 g川芎10 g生地黄12 g香附10 g丹参15 g合欢皮15 g生姜3片大枣5枚
煎服法：14剂，每日1剂，水煎两次，取汁300 ml，早晚分服。
外治疗法：
活血生发酊外擦：用丹参、红花、侧柏叶各30 g，浸泡于75%酒精250 ml中，1周后过滤取液，每日2~3次涂擦患处。
梅花针叩刺治疗：每周2次。常规消毒后，用梅花针在脱发斑局部及周围由外向内呈同心圆状轻度至中度叩刺，以局部皮肤潮红、轻微渗血为度，叩刺后立即外擦上述药酊。
生活与情志调摄：
情志疏导：此为治疗关键。与患者深入沟通，鼓励其宣泄情绪，培养兴趣爱好，建议可进行散步、瑜伽等舒缓运动以调畅气机。
饮食建议：宜食行气活血之品，如山楂、玫瑰花茶、金桔、黑木耳、黑豆等。避免生冷、油腻碍胃之品。
作息规律：避免熬夜，保证充足睡眠，以利肝血归藏。
复诊计划
2周后复诊，胸闷、叹息等症状有所改善，脱发区有新发生长(毳毛)，继服前方，并嘱托要注意情绪。
4. 气血两虚
4.1. 病因病机
本证的核心病机在于“气血亏虚，不能荣发”。发为血之余，赖血以濡养；气的温煦与固摄作用则能保证血液畅达皮毛，固护发根。气血的任何一方亏虚，或两者俱虚，均可导致毛发失养而脱落。
1. 脾胃虚弱，生化之源
脾胃为后天之本，气血生化之源。若因饮食不节、忧思过度、或久病耗伤，导致脾胃虚弱，运化功能失常。水谷精微无法有效转化为气血，以致气血生化无源，无法上输于巅顶以濡养毛发，发根失养而枯槁脱落。此即《黄帝内经》所言：“上气不足……发鬓倾泻。”
2. 久病耗伤，气血双亏
斑秃病程迁延，久病不愈，本身就是一个不断消耗气血的过程。血虚不能载气，气虚不能生血，最终形成气血两虚的恶性循环。此外，大病、产后或慢性失血等因素，亦可直接导致气血大量耗伤，成为本症的重要诱因。
3. 气虚不固，血虚不荣
气虚：卫外不固，腠理空虚，易受风邪侵袭(但本证之外邪为次要矛盾)；更重要的是，气虚无力固摄发根，毛发犹如无根之木，轻微外力即易脱落。
血虚：阴血不足，不能荣养毛发及头皮，导致毛发干枯无泽、细软脆弱，头皮颜色淡白，新发难生，脱落区扩大缓慢但难以恢复。
综上，气血两虚证病位主要在脾、胃、心、肝，病性属虚证。其脱发特点多为渐进性发展，脱发区头皮色淡，毛发松动，常于梳头、洗头时脱落加剧，同时伴有面色无华、乏力、心悸、失眠等全身症状[9]。
针对“气血亏虚”的核心病机，治疗当以“益气健脾，养血生发”为根本大法。
4.2. 治疗
1. 治则
补虚培元：以补益气血、健运脾胃为先，充实化源，使气血得以充盈，方能荣养毛发。
标本兼治：益气养血以治其本，佐以少量活血通络之品以畅达毛窍，治其标。
2. 内治法(中药汤剂)
代表方剂：八珍汤(《正体类要》)或十全大补汤(《太平惠民和剂局方》)加减。
基础方药：
益气健脾：黄芪(重用)、党参、白术、茯苓。黄芪为补气要药，能显著增强益气固表、推动血行之功；党参、白术、茯苓协同健脾益气，以资化源。
补血和血：熟地黄、当归、白芍、川芎(即四物汤)。此组药物是补血调血的基础方，能直接滋养阴血。
安神活血：酸枣仁、远志、大枣养血安神；丹参、鸡血藤活血通络，以改善头皮微循环，助药力上行。
临证加减：
若畏寒、手足不温等阳虚症状者，加肉桂、菟丝子以温阳生发。
若失眠心悸严重者，加五味子、合欢皮以宁心安神。
若纳差腹胀者，加陈皮、砂仁以理气和胃，防滋腻碍胃。
3. 外治法
外治法则以温和刺激、活血通络为主，避免使用刺激性过强的药物。
可用生姜切片轻轻擦拭患处，或用黄芪、红花、侧柏叶等煎汤外洗，以温和促进局部气血循环。
4. 生活调摄
饮食调理：至关重要。应加强营养，多食易于消化且富含营养的食物，如小米、山药、大枣、桂圆、瘦肉、蛋奶等，以辅助药物培补气血。
起居有常：避免劳累，保证充足睡眠，做到“形劳而不倦”，以养护气血。
情志舒畅：保持乐观情绪，避免思虑过度，以免损伤心脾[10]。
4.3. 具体案例
现病史
患者自述近半年工作劳累，加之产后调理不佳，渐感头发稀疏，梳头、洗头时脱落明显。脱发呈弥漫性，头顶部为甚，可见多处细小脱发区。头皮颜色偏淡，毛发细软干枯，易拔出。平素神疲乏力，动则气短，心悸头晕，失眠多梦，记忆力减退。面色萎黄，唇色淡白，食欲不振，食后腹胀，大便溏薄。月经量少色淡，淋漓不尽。
既往史
平素体质较弱，一年前足月顺产，产后失血较多，调养一般。
体格检查
专科检查：头顶部头发稀疏，可见多处散在、边界不清的脱发区，头皮颜色淡白，无红肿、油腻及鳞屑。拔发试验(+)。
舌脉：舌质淡，苔薄白，舌体胖大边有齿痕。脉细弱。
中医诊断
疾病诊断：油风(斑秃)
证候诊断：气血两虚证
中医辨证分析
患者因产后失血，加之长期劳倦，损伤脾胃，导致气血生化乏源。脾为后天之本，气血之源，脾虚则气血生成不足。气虚不能固摄发根，故毛发松动易脱；血虚不能上荣于头面，故头皮色淡、面色萎黄、发枯不荣。气血两虚，心失所养，则见心悸、失眠、多梦；清窍失养，则头晕、健忘；肢体失于濡养，则神疲乏力。舌淡胖有齿痕、脉细弱均为气血亏虚之象。其病机核心在于脾胃虚弱，气血亏虚，发失所养。
治疗方案
治则：益气健脾，养血生发。
内服方药：八珍汤合归脾汤化裁
处方：黄芪30 g党参15 g炒白术15 g茯苓15 g熟地黄15 g当归12 g白芍10 g川芎6 g酸枣仁15 g远志6 g龙眼肉10 g木香6 g丹参12 g大枣6枚炙甘草6 g
煎服法：14剂，每日1剂，水煎两次，取汁400 ml，早晚温服。嘱其饭后半小时服用。
外治疗法：温和生发洗剂外敷：取黄芪20 g、红花10 g、侧柏叶15 g，煎取浓汁，待温后用棉签蘸取药液反复涂抹于脱发区，并辅以轻柔按摩，每日1~2次。
生活与饮食调摄
饮食调养：此为重中之重。嘱其定时定量，少食多餐。宜食：山药粥、小米红枣粥、桂圆炖蛋、清蒸鲈鱼、瘦肉汤等易消化且富含营养之品。
起居有常：严格避免熬夜与过劳，保证每日充足睡眠，午间可适当休息。
情志调摄：保持心境平和，避免忧思过度，可听舒缓音乐或进行散步等轻度活动以放松身心。
复诊计划
2周后复诊，乏力、食欲、睡眠等全身症状稍有改善，脱发区出现新生细小毛发(毳毛)，脱发减少，继服前方。
5. 结论
斑秃此病病因复杂，治疗难度较大，本文通过从血的三种病理状态分析斑秃的治法并提供新的辩证思路。斑秃之血热风燥证多见于青壮年及疾病急性期，其病势急，但若辨证准确，治疗得法，疗效通常显著。治疗上应紧扣“凉血熄风”这一核心，内服外治相结合，并高度重视情志与饮食的调护。待热清风熄后，及时转向滋养肝肾、补血生发，以期标本兼治，不仅促使毛发再生，更能调整体内环境，降低复发风险，体现了中医“治病求本”的整体观念。斑秃之气滞血瘀证，源于情志所伤，成于血瘀毛窍。在诊治过程中，应紧扣“郁”与“瘀”两大关键，内治外治相结合，药物与心理疏导并重。通过疏肝解郁以治其本，活血化瘀以治其标，使气血调和，经络通畅，毛窍得养，则新发可望再生。中医药在此领域的辨证论治展现了其独特的优势和良好的临床前景。斑秃气血两虚证多见于病久体弱者，其治疗过程相对较长，需“王道无近功”，持之以恒。临证时应牢牢把握“补益”这一核心，通过健脾益气、滋补阴血，使气血充沛，上荣于发，则毛发生长自有源泉。同时，密切配合饮食调护与起居养生，方能达到巩固疗效、防止复发的目的，充分体现了中医“治未病”和整体调节的学术思想。
声 明
该研究已获得患者的知情同意。
NOTES
*通讯作者。