1. 引言
痹证是一种以关节、筋骨、肌肉等部位发生疼痛、酸楚、麻木、活动受限等症状的一种疾病[1]。西医治疗多以药物为主，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等，但存在消化道出血、肝肾损害等诸多不良反应，不能长期服用。中医在本病的治疗中具有独特优势，中药、针刺、艾灸、推拿、刮痧和拔罐等疗法在临床应用广泛，而中医外治法中的罐法，作为祖国医学的精髓，具备肯定的疗效且副作用极小等特点，拥有良好的临床应用前景，被称为“绿色疗法”而受到医患欢迎[2]。但目前临床医师应用罐法多以经验治疗为主，缺乏有效理论指导，本文将从调和卫气入手，探讨罐法对痹证的治疗思路，以期对临床有所裨益。
2. 卫气理论概述
2.1. 卫气的生成
《内经》中多处论及卫气的生成。《灵枢·营卫生会》云“营出于中焦，卫出于下焦”，认为卫气起自下焦，下焦肾所藏元精化生元气，元气氤氲变化产生初始卫气，肾精为卫气的先天物质基础[3]。《类经·经络类》认为卫气自肾与膀胱由下而出，指出卫气之源也与肾相关[4]。《灵枢·营卫生会》还记载“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫”，脾胃运化所得的水谷精微是营卫二气的物质基础，卫气接受中焦化生的水谷精微濡养。《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·五癃津液别》曰：“三焦(实为上焦)出气，以温肌肉，充皮肤。”《灵枢·平人绝谷》还记载：“上焦泄(出)气，出其精微，慓悍滑疾。”可知“上焦开发”“上焦出气”就是卫气，卫气通过上焦肺气宣发、布散全身，其性质慓悍滑疾，从而起到熏肤充身泽毛的作用[5]。由此不难推导出卫气生成模式图：卫出于下焦，肾中精气作为卫气原材料，氤氲变化产生初始卫气；受生于中焦，再通过中焦运化的水谷精微滋养与补充；宣发于上焦，升至上焦通过肺气宣发，布散至全身，起到温肌肉，充皮肤，肥腠理、司开阖的卫外作用。概而言之，卫气的生成离不开肺、脾、肾三脏。
2.2. 卫气的运行规律
营行脉中，卫行脉外。卫气运行没有营气规整，卫行不受脉管约束，“其气慓疾滑利”活动力强，流动迅速。概之而言，其运行规律可分两个方面。
2.2.1. 卫气的循行路线
关于卫气具体循行路线，以《灵枢·卫气行》讲得最为详细。《灵枢·卫气行》言：“是故平旦阴尽，阳气出于目，目张则气上行于头……入足心，出内踝下，行阴分……其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”平旦卫气从目出，白昼巡行于三阳经，通过太阳开、阳明阖、少阳枢使得气机运转通畅，夜间通过足少阴肾回脏腑，在五脏中又通过相克的顺序(肾–心–肺–肝–脾)复归肾，最后继续走行于阴分复合于目，至此卫气完成如环无端的昼夜巡行。
2.2.2. 卫气的散行模式
《灵枢·营卫生会》言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。”《素问·痹论篇》其云：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”《灵枢·邪客》载：“卫气者……而先行于四末、分肉、皮肤之间，而不休者也……常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”据此可知，卫气行于脉外，散行于皮下腠理、分肉、胸腹部脂膜间[6]，通过这种散行模式，卫气无处不在，充斥人体内外[7]，且有助于卫气“温分肉、充皮肤、肥腠理”功能的发挥。
2.3. 卫气的功能作用
《灵枢·本脏》所言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气功能正常，则能充分温煦滋养皮部肌腠，使分肉之间气行通畅，肌顺筋柔，强调了经筋禀受卫气而用的特点。再者《医旨绪余·宗气营气卫气》曰：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”可见卫气之所以称“卫”，是因其具有保护机体、抵御外邪的作用。
2.4. 卫气失常百病生
卫气如环无端、周流不息，具有卫外、温煦、充养等功能，如果卫气运行失常，失于流行、布散，而滞留、郁滞、失和等，则产生诸多病变。《灵枢·禁服》曰：“审察卫气，为百病母，调其虚实，虚实乃止。”即指许多疾病的发生、发展与卫气失常关系密切[8]，且现代医学认为卫气与机体免疫系统、神经系统、体液循环系统之间有较强的相关性[9]-[11]。故可通过审察卫气的虚实，补虚泻实，达到治病的作用。
3. 从“卫气”理论探析痹证病机及治疗思路
痹证是指由于外邪侵袭机体，引起气血运行不畅，经脉痹阻，致肢体筋肉、骨节等处出现疼痛、重着、酸楚、麻木，或出现关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。《素问·痹论》篇记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”这提示风、寒、湿三邪是痹证发生的外在因素；《类证治裁·痹症论治》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。”表明若卫外功能失常，则六淫邪气易侵袭人体，致痹证发作，故卫气的卫外功能失司是痹证发生的先决条件。
3.1. 痹证病位在分肉之间
《灵枢·周痹篇》记载“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间”。提示痹证病位在分肉之间，而卫气散布于分肉之间[12]，如《灵枢·胀论》云“卫气在身也，常然并脉循分肉”。因此，分肉之间正常与否，取决于卫气的功能、状态及分布情况。
3.2. 痹证的主要病机为卫气失调
痹证初发常伴有外感症状且常因天气变化而加重，这与外邪致病有关，病及卫气[13]。卫气周流、布散全身，具有防御外邪、温养全身、调节腠理开阖等功能。若邪气痹阻，卫气开阖失司，体表失于温养，则会出现畏风恶寒的症状；卫气循行受阻，滞留局部，不得散泄，郁而发热，表现为局部或体表温度升高；卫气循行涩滞，血行不畅，筋骨失于濡养，不通而痛，则会导致疼痛的发生。故肢体疼痛、畏风恶寒、发热等痹证的常见症状，均与卫气失调有关。
3.3. 痹证治疗当调和卫气
《素问·痹论篇》指出：“卫者，水谷之悍气也……从其气则愈。”痹证的治疗关键在于调和卫气，顺应卫气之性，使其循行有序，卫气功能自然得以恢复正常，故而，从调和卫气的角度来探讨痹证的治疗，具有重要的临床价值。痹证卫气失调可分为虚实两端，虚者，多由于肺脾气虚或肾精亏虚，导致卫气功能低下，卫外不固，腠理疏松，周身失于温养，邪气乘虚而入；实者，风寒湿热等邪气聚于体内，卫气出入通道被邪气所阻，卫气循行不畅，卫气与邪气相搏，郁而亢盛。总体而言，卫气失常法当调和卫气，虚证以补益为主，实证重在疏通卫气、调畅气机。
4. 卫气理论指导下的拔罐疗法治疗痹证
4.1. 皮部、分肉与卫气
《素问·皮部论》说“凡十二经脉者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”皮部是指经络系统在皮肤的分部，是保卫人体的第一道屏障，也是病邪由表入里的第一关[14]，正如《素问·皮部论》所言：“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满，则注入经脉，经脉满，则入舍于腑脏也。”卫气散行于皮部、分肉间，《内经》记载卫气“充皮肤”“先行于四末分肉皮肤之间”“循分肉”“分间”等，这些是卫气循行、布散、弥散的主要部位，也是卫气发挥功能的主要部位，正因卫气散行模式，皮部才具有保卫机体、抵抗外邪、“卫外而为固”的作用。
4.2. 拔罐疗法作用于皮部、分肉可疏通卫气
拔罐疗法古称“角法”，又称吸筒疗法，是一种以罐作为工具，借助热力、抽气等方法排除罐内的空气，造成负压，使之吸附于腧穴或应拔部位的体表，从而产生刺激，使局部皮肤充血、瘀血[15]，达到防治疾病的目的。拔罐疗法通过作用于皮部，疏通皮下分肉之间卫气，使浅表营卫之气通畅，从而达到“通则不痛”的作用。《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也”。因此实施罐法时，通过刺激皮部，激发卫气，透邪外达，使分肉之间的“风寒湿气”被拔出，以达到“溢奇邪，通营卫”的效果[16]。
4.3. 拔罐疗法的现代作用机制
有研究[17]表明拔罐疗法可能通过对施术部位的物理刺激，调节局部相关细胞、因子，改变局部的能量代谢，激活局部神经–内分泌–免疫网络，从而产生整体调节效应。有学者[18]认为拔罐通过创造负压，调节局部血流量，促进局部代谢，改善局部血液循环，从而使机体功能恢复正常。总体说来，拔罐的作用机制可能与神经、免疫、循环调节相关，而卫气与机体免疫、神经、体液循环系统之间有较强的相关性，因此，笔者推测拔罐疗法对卫气的疏通作用，实际上就是对机体神经–免疫–循环机制的激活与改变。
4.4. 拔罐疗法治疗痹证实证
罐法通过拔吸局部使得皮下、肌腠空间打开，使得卫气通行流畅，从而达到缓解局部疼痛、僵硬等症状，对于痹证实证患者尤为适用。《素问·举痛论》云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急……故卒然而痛。”机体卫外不固，腠理开阖失常，又外感寒邪，邪气入里，闭阻经脉气血，致使经络气血寒凝拘急，瘀滞而出现疼痛。由于邪气闭阻，卫阳被遏，卫气循行不畅，而致卫气局部聚集引起疼痛，拔罐可以作用于皮部，祛除表邪，疏通局部气血，调和浅表营卫之气，从而达到通络止痛的作用。拔罐疗法对于痹证实证者疗效显著，既可祛邪又可疏通肌腠，使得皮下分肉空间打开，给卫气以通道，从而达到解除肌表外淫邪、恢复身体正常功能的作用。病位浅表的，如风邪为主的行痹，吸罐深度浅，主要应用于皮部；病位较深的，如寒邪为主的痛痹，吸罐深度应至筋肉层面。临证时可根据患者病程、病情轻重灵活调整拔罐深度。
4.5. 卫气虚者不可拔罐
拔罐之法，贵在得宜。罐法可疏通局部卫气为“通法”“泻法”，只有卫气充盈、输布正常，才能使皮肤肌肉得以温养，使汗孔开阖正常，使抗御外邪的作用正常发挥。若患者气血不足，卫气亏虚，以自汗、畏风寒、易感冒，伴见易疲劳、少气懒言、气短、舌淡或胖大或有齿痕、苔薄白、脉细或沉弱等为临床表现[19]，整体辨证属阴证者，则不可拔罐。拔罐泄气导致气血更加亏虚，可能导致病情加重，无疑雪上加霜，此时应以平调阴阳、补益气血为目标，以“补”为通，或艾灸或中药以补益气血、补脾益肺、补肾填精，方能使卫阳得复，腠理致密，以达“邪不可进”之效。
5. 小结
痹证作为临床常见慢性病，以疼痛、关节肿胀及活动受限等为主要症状，其病机本质在于卫气失调，导致风、寒、湿等外感六淫侵袭肢体，进而引起经络气血闭阻不通，瘀滞而形成本病。卫气“水谷之悍气也，其气慓疾滑利”作为保卫机体的屏障，散行分布在皮肤之中、分肉之间，卫气和则“分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气不和则百病生。罐法通过作用于皮部，可疏通皮下分肉之间郁滞的卫气，达到调和营卫、透邪外达、祛瘀通脉的作用，可改善肢体疼痛、重着、酸楚、麻木等症状，对于因实而痹患者尤为适用。对于因虚致痹患者，罐法作为泻法，徒伤气血，不可犯虚虚之误，此时应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，根据当下的气血状态，或灸或药，直至阴平阳秘、以平为期。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。