长期护理保险在失能老人延续护理中的研究 进展

Research Progress on Long-Term Care Insurance in Continuing Care for Disabled Elderly

摘要: 本文综述了长期护理保险在机构、居家、社区及互联网等多种模式下的应用形式，分析其在提升失能老人幸福感、减轻家庭照护负担、促进医疗资源整合等方面的成效。同时指出当前存在专业护理供需不匹配、心理照护不足、政策认知度低、智能技术应用有限等问题，并提出加强人员培训、拓展服务项目、强化心理支持、推动技术融合等建议，以期为完善失能老人延续护理体系提供参考。

Abstract: This article reviews the application of LTCI in various models including institution-based, home-based, community-based, and internet-based care, and analyzes its effectiveness in improving the well-being of disabled elderly, alleviating family care burden, and promoting the integration of medical resources. It also points out existing problems such as mismatch between supply and demand of professional care, insufficient psychological support, low policy awareness, and limited application of intelligent technology. Suggestions including strengthening staff training, expanding service items, enhancing psychological support, and promoting technology integration are proposed, in order to provide references for improving the continuing care system for disabled elderly.

1. 长期护理保险、延续护理的概念

1.1. 长期护理保险

在老龄化进程日益深化背景下，失能老年群体照护问题成为各学界研究的热点。我国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，截至2035年，我国失能老年人将达到4600万人，据预测到2050年可达5800万左右[1]。当前，由于独居空巢和家庭规模小的失能老人对照护的需求更高，长期照护方面正面临严峻挑战[2]。因此，亟需构建符合失能老人照护需求的护理模式，而基于长期护理保险的延续护理为更多失能家庭提供基本护理服务支持[3]。现对长期护理保险在失能老人延续性服务中的应用现状进行综述，分析现存不足并提出相关建议，旨在为如何将长期护理保险更合理高效地应用于失能老人延续性护理服务中提供参考依据。长期护理保险(Long Term Care Insurance, LTCI)是国家针对失能群体(特别是失能、半失能、失智或半失智)照护需求而设计的一种保险制度，旨在为因年老、疾病后遗症或伤残等所致生活无法自理的参保人提供护理保障，LTCI作为社保“第六险”，通过整合医院、社区、家庭等多方资源为失能老人提供制度性和护理服务保障[4] [5]，依托家庭、社区、互联网为失能老人提供长期照护服务。为积极应对老龄化社会老年照护成本高、护理人员短缺以及非正规护理的可及性不足等一系列挑战，美、德、日、韩等国陆续构建公共长期护理保障体系，通过制度化安排来应对这些挑战，分散照护负担[6] [7]。然而相比于国外，我国LTCI起步较晚，2016年通过启动15个城市试点正式步入实践探索阶段[8]。自试点开展以来，LTCI作为应对老龄化社会照护压力的顶层设计，极大地减轻了失能家庭的照护负担，为构建延续性的失能照护体系提供制度性保障。

1.2. 延续护理

延续护理模式(transitional care model, TCM)这一概念最早在20世纪80年代由美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor博士及其团队提出，旨在解决老年慢性病患者从医院过渡到家庭或其他照护场所因护理不善而导致再次住院的问题[9] [10]。延续护理作为老年患者居家护理的新模式，确保了患者由医院回归家庭后仍可通过使用该模式获得连续性、专业性的护理照护[11]。国内学者通过系统性文献综述归纳指出西方发达国家已形成比较完善的系统化延续护理模式，通过制定规范化的出院后照护基本流程，为慢性病患者制定个性化的出院计划，进行居家护理干预，降低再入院风险[12]。近年来，TCM在老年慢性病管理中的应用日益广泛并取得一定成效，但在实践过程中该模式仍存在护理服务能力低的问题，尚不能满足老年人延续性护理服务需求，说明TCM在落实的过程中仍存在改进空间。

2. LTCI在失能老人延续性护理中的应用模式

2.1. 基于机构开展的照护服务

机构护理模式是以养老或医疗机构为依托，由经过培训的专业护理人员为失能老人提供涵盖生活照料、医疗及心理护理等护理服务的模式，在此照护模式下，护理服务过程是付费的且服务场所位于机构内部。霍姗姗等[13]对接受长护险服务的机构与居家照护的老年人进行调查，研究结果表明机构照护服务更为系统地涵盖了医疗、生活、康复等多类服务项目。姚志芳[14]研究表明，对入住养老机构的老人开展长护照护服务，制定个性化护理服务计划，可显著提升照护服务质量及老人与家属的满意度。由此可见，LTCI与养老机构相结合，不仅规范了照护服务流程，还实现了医疗资源的有效整合。

2.2. 基于居家护理模式开展的照护服务

居家护理模式是我国最传统的老年护理模式，家庭照顾者通常是老年人的配偶或子女。当前，在我国失能老人照护支持体系中，家庭成员提供的非正式护理占主导地位且随着失能老人身体机能逐渐衰退，出于照护便利的现实需要，多数老人在照护方式上更倾向将居家护理作为首选[15] [16]。高泽方等[17]通过对1623例老年人进行分层整群随机抽样调查研究表明，973人(60.0%)更倾向于选择居家接受照护服务。然而，由于各地区经济发展水平不同，故在LTCI开展的服务项目上略有差异。居家护理模式提供的长期护理服务项目大致包括生活照料及医疗护理服务项目，主要以家庭成员或定点医疗护理机构中的护理人员为长期护理服务供给主体，通过居家护理或专业护士、康复治疗师、护理员入户上门服务的方式，为失能老人提供所需的服务项目，比如生命体征的监测、管道的维护、造瘘口的护理及相关的康复支持与指导等[18] [19]。因此，为失能老人制定有针对性、科学合理的服务方案，可有效提升失能老人居家护理质量以及生存质量。

2.3. 基于社区开展的照护服务

依托社区开展的照护服务是LTCI的另一重要应用方式。早在21世纪初，日本介护保险制度就提出要以“社区照护”为基础，通过整合社区内医疗、养老及社会服务资源以应对老人多元化照护需求[20]。林岱衡等[21]基于扎根理论对搜集到的广州市居民长护服务需求的文本进行分析，建立了长护险社区服务需求适应模型，为失能老人建立个体化健康档案、加强心理支持以及提供临终关怀等一系列措施，满足失能老人的身心照护需求。李蕙等[22]通过对230名接受社区提供健康随访管理的参保居民进行横断面研究，使用电话或门诊随访的方式对参保失能人群提供专业的疾病知识指导、疾病预防指导以及康复指导等，结果显示，接受社区健康随访的参保者其总体健康及生理、心理等多维度评分明显优于未接受随访者。综上所述，立足社区卫生服务中心开展的长护险照护服务，有效利用社会资源与基层医疗，为失能老人提供了高质量的医疗照护支持。

2.4. 基于互联网开展的照护服务

目前，大数据、人工智能在医疗领域中应用广泛，尤其是在老年人慢病管理中的应用，可动态追踪病情变化、预测疾病发作风险、制定个性化照护方案、为慢病老人提供康复指导、用药指导等[23]。鉴于参保LTCI的失能老人多伴一种或多种慢性病，将人工智能融入其慢病管理，可提升病情监测时效性、减少不良事件发生，同时提高照护资源配置效率，为失能老人提供更精准的健康支持。在此背景下，LTCI借助互联网可优化服务流程，为失能老人提供精准化的长护服务。俞红丽等[24]通过对223名脑卒中老年患者的家庭照护者进行随机对照实验，依托微信平台实施远程动态指导(推送个体化康复技能视频、实时专业答疑)，可显著提升脑卒中照顾者的照护能力、减轻照护压力，同时改善失能老人日常生活活动能力。莫苗苗等[25]通过对31例脑卒中患者实施“互联网+”延续护理模式，组建延续护理服务小组，并借助数字平台实现康复指导，结果发现干预期间31例脑卒中患者均无脑血管事件复发。由此可见，LTCI借助互联网及数字技术，实现了失能老人慢病的动态监测与个性化康复指导，提升了延续护理的服务质量。

3. LTCI在延续护理服务中的实践成效

3.1. 增进失能老人主观幸福感

失能老人多伴有不同程度的自理能力丧失且常合并多种慢病，二者并存易导致该群体产生焦虑、抑郁等负性情绪[26]。研究证实，LTCI通过照护支持与经济补偿机制可显著提升失能老人的主观幸福感[27]。此外，LTCI在失能老人延续护理中的应用满足了失能人群在生活照料、医疗护理等方面的多元化需求，在提升失能老人生存质量的同时，还着重关注失能老人的精神需求。在为失能老人提供护理服务的过程中，护理人员注重加强与失能老人沟通交流，缓解其社会隔绝感与孤独感，让更多失能老人能够感受到来自照护团队以及照护者的关怀，进而不断提升其社会归属感。

3.2. 减轻家庭照护者的照护负担

目前，多数失能家庭的主要照护者仍是家庭成员。家庭照护者在居家照护时往往需要承担多方面的压力，如精神心理耗竭、长期躯体负荷过重等负担[28]，而LTCI在失能老人延续护理中的应用，为更多的失能家庭提供专业照护支持与指导。有研究显示[29]，在失能人群中开展长期照护服务可降低该人群对非正式护理的依赖程度，特别是减少对家庭成员的照护依赖。Luo等[30]介绍了LTCI通过减少自付费用和提供专业护理服务，可有效减轻配偶的照顾负担，间接改善其心理健康以及生活满意度。因此，如何借助LTCI减轻家庭照护者的负担，为失能老人提供更专业的照护服务也越来越被重视。

3.3. 促进医院、社区、家庭三方资源整合

研究显示[25]通过制定康复方案，康复医生对参保LTCI的脑卒中出院患者实施干预，可显著提升患者日常生活能力。此外，青岛市LTCI通过实施个案化管理，加强与医院的协作，整合服务项目，将医院内的检验技术延伸至居家场景中去，为失能老人提供上门标本采集并提供送检服务[31]。与社区资源相结合是长护险在开展形式上的另一创新，通过签约社区家庭医生，为失能失智等级高的老人提供规范化健康管理，从而提升服务质量并进一步改善失能老人生活品质[22]。由此可见，LTCI在为参保失能老人提供资金保障的基础上，还有效整合医院、社区、家庭等多方资源，充分利用多学科之间的协作关系，进一步提升照护质量。

4. 不足及展望

4.1. 专业延续护理供需不匹配

在长护人员对失能老人进行照护服务的过程中存在明显的供需差异，表现为“高需低供”[32]，主要体现在以下几个方面：服务供给难以满足失能老人多样化的照护需求、长期照护人力不足、部分长期护理人员基础护理技能相对薄弱且与其他部门协作交流少，并存在离职率高的现象，严重制约着延续护理服务质量的提升[4]。此外，LTCI现覆盖的服务内容尚未满足失能老人多元化的照护需求，目前“中医特色护理项目”、“并发症专项护理”、“心理护理”等项目尚未纳入LTCI服务范围内[25]，且部分试点地区服务内容较少涵盖个性化康复类服务项目，安宁疗护服务发展相对滞后且相关经验不足，需进一步实践与探索[31]。由此可见，现阶段LTCI为失能老人提供的护理项目仅局限于基础护理、生活照料等服务，并未包含过多的延续护理服务项目。因此，各医疗机构应加强长护医务工作者基本护理技能与综合评估能力的培训与考核，着重提高长护医务工作者的业务能力；积极拓展LTCI服务项目，增加中医特色服务项目、深化康复类服务以及安宁疗护的实践探索，更好地满足失能老人多样化的照护需求。

4.2. 失能老人心理照护服务亟待加强

失能老人常受躯体功能衰退、社会参与度降低等因素的影响，易产生孤独、抑郁等心理问题[33]，若家庭照护者或护理人员未能及时发觉其不良情绪并进行有效干预，极易引发更严重的心理问题，加重照护负担。白慧莹等[34]通过多阶段整群随机抽样法对嘉兴市871名长护险受益老人进行问卷调查，结果发现该人群普遍存在抑郁症状。有研究表明，机构与居家照护在为失能老人提供护理时，均在心理照护支持方面存在不足且在居家照护模式中该问题尤为突出[13]。事实上，在LTCI实施开展过程中，护理人员并未能在失能老人心理照护方面予以充分重视。因此，在为该人群提供照护服务时，不仅要重视其生理健康方面的需求，更要重视其心理健康状态。各照护机构要注重加强对长护医务工作者及家庭照护者在心理护理方面的培训，满足失能老人的心理照护需求，以增加失能老人精神慰藉。

4.3. 失能老人及家庭照护者对“长护险 + 延续护理”的认识不足

由于LTCI作为一项新兴的社会保障制度具有较强的政策性，加之各医疗机构在宣传方面存在短板，如宣传力度不足、宣传渠道及形式单一，导致部分社区居民对LTCI核心理念、服务项目与报销细则等认知有限，使得有照护需求的失能家庭难以获取相关政策和服务信息[21]。此外，随着年龄增长老年人认知与理解能力逐渐衰退，尤其是在失能老年群体中出现认知障碍的情况较为常见[35]，若长护人员未能对LTCI服务内容进行充分有效的解释，易导致失能老人对提供的服务项目产生不信任感，影响照护关系的建立与发展[18]。因此，各医疗机构应积极主动地对长护工作人员进行专题培训，使其熟练掌握LTCI服务申请流程，以便及时有效地解除失能家庭对该政策及新型照护模式存在的疑虑，并主动在社区分享试点地区的成效与经验，提升公众信任及参保意愿，让LTCI走进更多的失能家庭，切实缓解家庭照护负担。

4.4. 智能技术在延续护理中的应用不足

当前，人工智能已成为医疗领域中一项关键技术，其应用场景多元化。张录录[36]在“互联网+”LTCI的研究中发现，目前移动互联网终端在LTCI中的应用仅局限于部分经济发达的试点地区，尚未广泛推行，且数据分析应用不足，这在一定程度上制约了长护服务效能的提升。远程监控常伴随隐私与数据安全方面的隐患，易引发家庭用户的担忧[37]，与LTCI相结合，虽有助于长护工作人员对居家失能老人实施动态监测并及时处理突发情况，但易引发个人隐私安全争议，制约了二者的深度融合。此外，因许多智能照护设备操作复杂且大部分失能老人的家庭照护者多为高龄配偶，其接受能力有限难以熟练掌握相关技术，这从某种程度上降低了照护者的使用意愿。由此可见，未来各长护机构需积极推进智能居家养老设备的优化升级，研发易于老年人接受的智能系统，并在智能家居使用过程中注重保护参保人个人隐私与信息安全。

5. 小结

综上所述，面对日益严峻的老龄化趋势，运用LTCI资源为失能老人提供延续性照护，实现医院、社区与家庭的三级服务衔接，突破了传统护理模式在时间与空间上的约束，全面提升失能老人的护理效果。当前，LTCI已初步建立起照护服务体系，且在失能老人的日常照护与医疗护理服务中初见成效，下一步需围绕失能老人多样化的照护要求，进一步延伸服务项目的惠及面，着重在医疗机构中实现LTCI与智能技术的创新结合，构建智能化远程医疗及健康随访平台，进而改善失能人群延续护理的服务水平。

NOTES

^*通讯作者。