椎管内分娩镇痛的研究进展分析

Analysis of the Latest Research Progress on Intrathecal Labor Analgesia

摘要: 椎管内分娩镇痛作为目前公认的安全有效分娩镇痛方式，在近5~10年迎来技术优化、精准化用药的全方位突破。本文系统梳理该领域核心研究成果，聚焦技术革新(硬脊膜穿破硬膜外镇痛、程序化间歇硬膜外脉冲输注等)、药物配方优化、现争议的热点问题等关键方向，结合50余篇近年核心文献循证证据，综合分析椎管内麻醉分娩镇痛的临床转化成效与现存争议。研究表明，精细化技术改良、个体化药物配比及多学科管理模式显著提升了镇痛效果与母婴安全性，政策推动与服务体系完善加速了技术普及，但硬膜外相关发热机制、长期安全性等问题仍需深入探索。本文为临床实践提供循证参考，助力分娩镇痛向更安全、舒适、精准的方向发展。

Abstract: Epidural analgesia for labor, recognized today as a safe and effective method of pain relief during childbirth, has seen comprehensive breakthroughs in technological optimization and precise drug administration over the past 5~10 years. This article systematically reviews the core research achievements in this field, focusing on key areas such as technological innovations (e.g., combined spinal-epidural analgesia, programmed intermittent epidural bolus), drug formulation optimization, and current controversial issues. Drawing on evidence from over 50 recent key publications, it provides a comprehensive analysis of the clinical translation outcomes and existing disputes in neuraxial labor analgesia. Studies indicate that refined technical improvements, individualized drug regimens, and multidisciplinary management models significantly enhance analgesic efficacy and maternal and neonatal safety, while policy promotion and service system improvements have accelerated technology adoption. However, issues such as the mechanisms of epidural-related fever and long-term safety still require further investigation. This article offers evidence-based guidance for clinical practice and supports the development of labor analgesia toward a safer, more comfortable, and precise approach.

1. 引言

分娩疼痛作为人体最剧烈的疼痛之一，不仅严重影响产妇分娩体验，还可能通过交感神经兴奋引发子宫胎盘血流减少、宫缩异常等一系列不良反应，甚至增加产后抑郁风险。椎管内麻醉分娩镇痛因其镇痛效果确切、母婴安全性高，已成为全球公认的首选分娩镇痛方式，其主要包括硬膜外(Epidural, EP)镇痛、蛛网膜下腔(Single-shot spinal, SSS)镇痛及腰硬联合阻滞(Combined spinal-epidural, CSE)等技术形式[1]。

近10年来，随着围产医学、麻醉药理学及精准医学的快速发展，椎管内麻醉分娩镇痛在技术优化、药物研发等方面取得诸多突破性进展。从政策层面看，中国国家卫生健康委于2025年发布《关于全面推进分娩镇痛工作的通知》，从政策层面推动分娩镇痛的普及与质量提升。在临床实践中，潜伏期镇痛的推广、给药模式的革新及精准医疗技术的融入，使椎管内麻醉分娩镇痛的适用人群不断扩大，并发症发生率持续降低[2]。

本文基于近5~10年国内外核心文献(含Meta分析、随机对照试验、专家共识等)，系统综述椎管内麻醉在分娩镇痛的最新研究进展，为临床规范化应用提供参考。

2. 椎管内分娩镇痛技术的优化与革新

2.1. 核心技术改良与创新

EP对母婴影响小，但起效较慢，镇痛不全发生率高；而CSE起效较快、镇痛效果完善，但可能导致胎心过缓、运动阻滞、产妇瘙痒等不良反应，存在一定风险隐患。硬脊膜穿破硬膜外(Dural puncture epidural, DPE)阻滞具有独特优势，作为传统硬膜外镇痛的改良技术，近年获得广泛关注。其能通过硬脊膜穿刺孔加快镇痛药物从硬膜外腔到蛛网膜下腔扩散，缩短镇痛起效时间[3]。目前国内外的主要研究热点在于硬脊膜穿刺孔的大小、硬膜外药物的种类、浓度及容量影响，硬脊膜穿刺孔与硬膜外注药点的距离，复合脉冲泵的最佳剂量或最佳间隔时间。与传统硬膜外镇痛相比，DPE能略微缩短镇痛起效时间，显著降低单侧阻滞、运动阻滞的发生率，提高骶段阻滞完善率和镇痛充分性，但其临床操作与药物剂量的标准化仍需完善[4] [5]。一项纳入11项随机对照试验、涉及1678例产妇的Meta分析显示，与EP比较，应用25G Whitacre针的DPE可以改善分娩镇痛效果，不增加产妇和新生儿不良反应发生率[6]。

DPE技术通过25G细针穿刺硬脊膜后注入负荷剂量，再行硬膜外导管留置，既保留了硬膜外镇痛的灵活性，又兼具蛛网膜下腔镇痛起效快的优势，在临床应用中逐渐推广。单孔与多孔硬膜外导管在DPE中的效果对比研究显示，多孔导管药物扩散更均匀，爆发痛发生率更低，减轻炎症反应和改善产妇体验方面具有优势，且安全性良好更适合长时间分娩镇痛需求[7]。

程序化间歇硬膜外脉冲输注(Programmed intermittent epidural pulse infusion, PIEB)作为新型给药模式，已逐步取代传统持续硬膜外输注(Continuous epidural infusion, CEI)成为主流。研究表明PIEB通过间歇式脉冲给药能促进药物在硬膜外腔的均匀扩散，减少爆发痛发生率，降低产妇自控镇痛(Patient-controlled analgesia, PCA)按压次数，且不增加不良反应风险[8]-[11]。Roofthooft等[12]也将PIEB与CEI进行了比较，发现PIEB组突破性疼痛的发生率为10.9%，显著低于CEI组的62.8%。祁春华等人的随机对照试验[8]纳入300例产妇，比较0.08%罗哌卡因复合0.5 ug/ml舒芬太尼用于PIEB时6、8、10 ml三种脉冲剂量的效果，发现8 ml和10 ml剂量在镇痛效果上显著优于6 ml，且对母婴安全无不良影响，推荐8 ml作为临床优选脉冲剂量。硬膜外分娩镇痛常用的维持药物为罗哌卡因，0.08%罗哌卡因 + 0.3 ug/ml舒芬太尼作为维持药物时，脉冲容量为10 ml的EI 90为42 min，有5.3%的产妇阻滞平面超过T6 [13]。王颖等人的研究进一步证实，PIEB模式下新生儿Apgar评分与传统输注模式无显著差异，母婴安全性得到充分验证[14]。有研究显示，与CEI相比，PIEB可降低初产妇硬膜外相关母体发热(Epidural-related maternal fever, ERMF)的发生率[13]。另一项研究显示，应用PIEB的产妇给予负荷剂量后2 h的体温，低脉冲速率组(200 ml∙h⁻¹∙次⁻¹脉冲)高于高脉冲速率组(400 ml∙h⁻¹∙次⁻¹脉冲和600 ml∙h⁻¹∙次⁻¹脉冲)，3组在宫口开全时ERMF的发生率最高[15]。

超声辅助定位技术的应用显著提升了椎管内穿刺的精准性与安全性。传统盲穿依赖解剖标志定位，在肥胖、脊柱畸形等特殊产妇中穿刺成功率较低，而超声引导能清晰显示椎间隙、硬膜外腔及周围血管神经结构，降低穿刺次数、神经损伤及血管损伤风险[16]。

2.2. 镇痛时机的拓展：潜伏期分娩镇痛的推广

传统观点认为椎管内分娩镇痛应在宫口扩张 ≥ 3 cm的活跃期实施，而潜伏期(宫口扩张 < 3 cm)镇痛可能延长产程或增加剖宫产率[17] [18]。但近年研究推翻了这一认知，湖南省高危产科麻醉管理与危重孕产妇救治临床医学研究中心的研究[2]证实，低浓度罗哌卡因及舒芬太尼椎管内使用可安全用于潜伏期分娩镇痛，能有效缓解潜伏期剧烈疼痛，减少母婴不良影响，提高自然分娩比率，降低剖宫产率，该成果被写入《分娩镇痛专家共识》在全国推广，使更多产妇能获得全程舒适化分娩体验。多项研究表明，硬膜外分娩镇痛在潜伏期进行可以缩短产程时间，加快分娩速度[17] [18]。分娩潜伏期对孕妇行硬膜外分娩镇痛，不仅能减轻其分娩痛苦，还能改善孕妇妊娠结局和新生儿预后[19]。这些研究为潜伏期分娩镇痛的安全性与有效性提供了有力循证支持，推动了分娩镇痛时机的个体化选择。

3. 椎管内分娩镇痛的药物配方优化

3.1. 局部麻醉药的优选与配比

罗哌卡因因其心脏毒性低、运动阻滞轻微的优势，仍是椎管内分娩镇痛的首选局部麻醉药，临床多采用低浓度配方(0.0625%~0.1%)以平衡镇痛效果与运动功能保留[20]。熊瑛的临床研究[21]显示，盐酸罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉用于足月妊娠产妇无痛分娩，能显著降低疼痛程度，缩短第一产程、第二产程及总产程时间，且不良反应发生率与对照组无显著差异。陈平等人的研究[22]进一步证实，该配方在经产妇中的镇痛有效率达98.5%，且对宫缩强度无明显抑制作用。孙国华等人对比不同麻醉方式下低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼的效果，发现腰硬联合阻滞起效更快，而硬膜外阻滞更适合长时间产程的灵活给药[23]。

3.2. 阿片类药物的合理应用与替代

舒芬太尼因镇痛效价高、起效快，是椎管内分娩镇痛最常用的阿片类药物，常用浓度为0.2~0.5 ug/ml，与低浓度罗哌卡因联合使用可产生协同镇痛效果，减少局部麻醉药用量[24]。但阿片类药物可能导致皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应，且存在通过胎盘影响胎儿的潜在风险[21]。王明玉等人的研究[25]显示，舒芬太尼浓度降至0.2 ug/ml时，不良反应发生率显著降低，且镇痛效果仍能满足临床需求。但陈俊丞等人的研究[26]显示，舒芬太尼0.4 ug/ml进行硬膜外麻醉，比舒芬太尼浓度降至0.2 ug/ml能显著缓解分娩过程中的疼痛程度，提升产妇的舒适度与分娩体验，能完全阻滞使镇痛持续至第一产程，镇痛效果理想。因此，寻找安全有效的阿片类药物替代方案成为研究热点。

布托啡诺作为混合型阿片受体激动–拮抗剂，在预防硬膜外相关发热方面显示出独特优势。Yao Zhang等的研究[27]发现，在硬膜外镇痛开始时静脉注射低剂量布托啡诺(1 mg)，能显著降低产时发热(体温 ≥ 38℃)的发生率。即使在较低温度阈值(≥37.5℃)下，发热率下降了11.3%。这凸显了布托啡诺通过减少硬膜外镇痛后孕产期体温上升，提升围产期母婴和新生儿安全的潜力。因此，寻找安全有效的阿片类药物替代方案将成为研究热点。

3.3. 多模式镇痛的整合应用

多模式镇痛通过联合不同作用机制的镇痛方法或药物，实现协同增效、减少单一药物剂量及不良反应的目标，已成为产科快速康复(Enhanced recovery after surgery, ERAS)理念的核心组成部分。椎管内分娩镇痛联合非药物镇痛(如电针、磁珠耳穴疗法、经皮神经电刺激)能进一步提升镇痛效果，降低不良反应发生率。有研究表明“合谷三阴交穴”为经典的“下胎对穴”，TENS通过低频电刺激两穴可以达到协调宫缩和减轻分娩疼痛的效果[28]。李莉等人选取300例初产妇将其分为3组：活跃期硬膜外阻滞镇痛组(A组，n = 100)、全产程硬膜外阻滞镇痛组(B组，n = 100)和经皮神经电刺激(TENS)联合硬膜外阻滞全产程镇痛组(C组，n = 100)，主穴选择双侧合谷穴和三阴交穴，配穴选择足三里穴。结果显示，经皮神经电刺激联合硬膜外阻滞全产程多模式分娩镇痛在保证产妇镇痛效果的基础上，降低了催产素使用率且不影响产程及围生儿结局，对母婴安全起到保护作用[29]。

4. 争议与热点问题

4.1. 硬膜外相关母体发热(Epidural-Related Maternal Fever, ERMF)的机制与预防

硬膜外相关母体发热(ERMF)的发生率为11%~33%，其发生机制是目前分娩镇痛领域的一大热点[30] [31]。局部麻醉药在ERMF发生中的致炎作用，未来的研究将致力于探究不同局部麻醉药物促发ERMF的风险[32]。研究显示，布比卡因可通过免疫调节和细胞损伤导致产妇抗热原白介素-1受体拮抗剂(IL-1ra)释放受损，罗哌卡因则可诱导凋亡并促进白介素-6 (IL-6)、白介素-8 (IL-8)和前列腺素E2 (PGE-2)释放，激活炎症信号通路，从而诱发发热[30] [31]。地塞米松可部分逆转罗哌卡因的致炎效应，为临床预防提供了新靶点[33]。目前其机制尚未完全明确，但多认为非感染性妊娠期炎症反应起关键作用[34]。

除药物因素外，产程延长、产妇体温调节异常等也可能参与ERMF的发生。Yao Zhang等的随机对照试验[27]则发现，硬膜外镇痛开始时静脉注射1 mg布托啡诺，能将体温 ≥ 38.0℃的发生率从17.0%降至6.1%，且不影响镇痛效果和新生儿结局。右美托咪定可增强罗哌卡因硬膜外分娩镇痛的效果，降低硬膜外分娩镇痛相关产时发热的机率和程度，而对母婴无不良影响[35]。也有研究显示，右美托咪定具有抗炎作用，抑制IL-6、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)等炎症因子的表达，从而降低硬膜外分娩镇痛相关产时发热[36]。而临床实践中，需加强ERMF与感染性发热的鉴别，避免过度使用抗生素[37]。

4.2. 椎管内镇痛与产后抑郁

椎管内镇痛与产后抑郁(Postpartum depression, PPD)的关系仍存在争议。一篇Meta分析[38]纳入了关于产后抑郁症的队列研究及病例对照研究，通过荟萃分析确定了产后抑郁的危险因素，发现硬膜外镇痛是产后抑郁的保护因素。可能是分娩镇痛可以减少炎症因子如IL-6、白介素-10 (IL-10)、TNF-α的产生，从而对抑郁信号的传递产生影响。也有研究者认为分娩镇痛的使用并不能降低产后抑郁的发生风险[39] [40]。产前的焦虑抑郁情绪可能影响产时的疼痛程度及对分娩镇痛的需求，从而对研究结果产生影响。因此，国外一研究控制了产前抑郁情绪、对分娩的恐惧等多种混杂因素后，发现分娩镇痛对产后抑郁的发生没有保护作用[41]。一篇共纳入85,928例产妇的Meta分析也没有发现分娩镇痛和产后抑郁之间的关联[42]。各研究结果的不同可能与研究设计、PPD诊断标准不统一等混杂因素有关。此后仍需进一步大样本量的前瞻性研究来确定各变量之间的关系。

4.3. 椎管内镇痛与新生儿远期结局

关于硬膜外镇痛对新生儿神经发育的长期影响，Kearns等[43]调查分娩时接受硬膜外镇痛的产妇与新生儿结局和1000天内儿童发育的关系，样本量达435,281对母子，结果显示母亲接受硬膜外分娩镇痛与婴儿神经发育风险增加无关，镇痛持续时间也与发育结局无相关性，为硬膜外镇痛的长期安全性增添了有力证据。而硬膜外分娩镇痛药物用量虽然不会影响新生儿出生后乳房爬行运动各行为的表达完整度和神经行为评分，但用药剂量多可能影响乳房爬行运动部分行为阶段的出现时间和持续时间[44]。也有研究显示镇痛药物影响新生儿的警觉性和肌肉协调性，从而影响新生儿乳房爬行和吮吸[45]。提示临床使用硬膜外分娩镇痛时需控制药物用量，以降低镇痛药物对新生儿出生后乳房爬行运动的影响。

4.4. 椎管内镇痛对哺乳的影响

椎管内镇痛药物可能通过胎盘影响胎儿的觅食、吸吮和吞咽反射，理论上可能导致哺乳困难[45]。而乳汁的产生与分泌受内分泌、生理、环境及遗传等诸多因素影响。有研究表明，硬膜外分娩镇痛消除了产妇的疼痛和焦虑，减轻对泌乳素分泌的抑制[46]。也有研究证明硬膜外注入罗哌卡因镇痛能够促进泌乳素的分泌，使泌乳启动提前[47]。胥阳等人的临床研究显示，硬膜外分娩镇痛对新生儿母乳喂养影响时间较短暂不足以影响至24 h [48]，医院及社会对纯母乳喂养的大力倡导及中医技术等的联合应用对新生儿母乳喂养具有积极影响。

现有研究的观察时间较短，新生儿早期哺乳行为的改变是否会对长期母乳喂养及神经行为有所影响需在今后的研究中做进一步探索。

5. 结论与展望

DPE可以提供更好的骶尾部镇痛效果，在分娩镇痛中可以减少产妇宫缩痛、肛门坠胀感。相较EP、CSE，DPE可以减少阻滞不全的发生率、降低硬膜外导管的调整和重置率，不增加产妇和新生儿不良反应。PIEB通过间歇式脉冲给药能促进药物在硬膜外腔的均匀扩散，减少爆发痛发生率。DPE复合PIEB将为分娩镇痛带来新的突破。

分娩镇痛该领域仍存在一些亟待解决的问题：关于硬膜外相关母体发热，现阶段多认为非感染性妊娠期炎症反应所致，但具体机制尚未完全阐明。布托啡诺、右美托咪定、地塞米松及PIEB给药模式对预防和降低产时发热的发生是有效的，临床上可以实践，但其具体作用机制仍需深入探究，未来仍需再进一步探索针对性预防措施；新型非阿片类镇痛药的研发与应用可能进一步减少阿片类药物相关不良反应；多学科协作模式的深化将为危重孕产妇提供更全面的围产期疼痛管理。随着技术的不断进步与循证证据的持续积累，椎管内麻醉分娩镇痛将在保障母婴安全、提升分娩质量、促进生育友好型社会建设中发挥更加重要的作用。未来，椎管内麻醉分娩镇痛将向更精准、更安全、更人性化的方向发展。

NOTES

^*通讯作者。