1. 引言
妊娠相关性乳腺癌(Pregnancy-Associated Breast Cancer, PABC)是指在妊娠期间或产后1年内确诊的乳腺癌，其发病率约为19.2/10万孕妇，且随着生育年龄的推迟呈上升趋势[1] [2]。由于妊娠期乳房生理性充血、腺体增生，乳腺肿瘤的早期症状常被掩盖，导致多数PABC患者确诊时已处于晚期或伴有淋巴结转移，预后往往较非妊娠期乳腺癌差[1] [3]。此外，PABC的治疗需在控制肿瘤进展与保障胎儿安全之间寻求平衡，决策过程极为复杂。
当PABC患者合并其他严重的慢性基础疾病时，诊疗难度将进一步增加。脊髓灰质炎后遗症可导致肢体肌肉萎缩、运动功能障碍及机体代谢异常，而妊娠期合并重度肾积水则可能引发泌尿系感染或肾功能损害[4] [5]。目前，关于PABC合并脊髓灰质炎后遗症及多系统病变的病例报道极为罕见，缺乏统一的循证医学指导。
本文报道一例36岁初产妇，在脊髓灰质炎后遗症及重度营养不良的基础上，妊娠晚期被确诊为左侧乳腺浸润性导管癌III级合并右肾重度积水。本病例详细记录了通过多学科协作(MDT)制定“先终止妊娠、后针对性抗肿瘤”的个体化诊疗全过程，旨在探讨复杂背景下PABC的临床特征、风险评估及综合管理策略，为类似病例的临床实践提供参考。
2. 病例展示
2.1. 现病史
患者36岁，G1P0，因“停经37 + 5周，发现左乳肿物半天”于2025年5月19日入院。末次月经2024年8月28日，预产期2025年6月4日。
产科及全身情况：孕早期NT (1.4 mm)、无创产前检测(NIPT)、甲状腺功能、病毒筛查、地中海贫血筛查及口服葡萄糖耐量试验(OGTT)等均未见异常。孕中期血常规示中度贫血，予多糖铁复合物治疗。患者脊髓灰质炎病史20余年，停经10周后双下肢无力加重至无法行走；14周后出现体位性水肿，休息可缓解。
肾脏病变：2025年2月14日(孕24 + 2周)外院超声示右肾重度积水，无叩痛及其他症状，未予特殊处理。停经32周转入我院产检。
乳腺病变：患者2024年曾自触及左乳肿物，自行中药治疗，未规范就医。2025年4月14日(孕32 + 5周)自觉左乳刺痛；4月21日(孕33 + 5周)出现乳头淡黄色溢液及肿物增大，未及时就诊。5月19日门诊超声示左乳巨大实性高回声肿块伴腋窝淋巴结肿大，遂拟“重度肾积水、乳腺肿瘤”收入院。入院时一般情况尚可，大小便正常，孕期体重增加10 kg。
2.2. 既往史
14岁确诊脊髓灰质炎，行4次骨科手术(双下肢内固定术后1年取出)，现为后遗症期，表现为四肢肌萎缩，孕前呈跛行状态。父母均有糖尿病史。
2.3. 体格检查
身材矮小，身高149 cm，体重40 kg，BMI 18 kg/m2。重度营养不良貌，面色苍白，被迫坐位。四肢肌肉萎缩，肌力II~III级，双下肢中度水肿，无法站立。
乳腺检查：左乳外上及外下象限触及6 cm × 5 cm实性肿物，质硬，形态不规则，边界不清，活动度差，无红肿及溢液。
产科及其他：双肾区无叩痛。宫高32 cm，腹围82 cm；胎心监护反应型；头位，偶发宫缩。
2.4. 辅助检查
实验室检查(2025-05-19)：Hb 78 g/L，Hct 25.9%，WBC 3.67 × 109/L，PLT 286 × 109/L。肝肾功能：ALT 13 U/L，AST 26 U/L，TBIL 6.9 μmol/L，ALB 36.6 g/L，PA 191.0 mg/L，Cr 31.5 μmol/L，eGFR 139.6 ml/min。肿瘤标志物：CA15-3 203.1 U/mL↑，CA125 18.4 U/mL，CEA 3.58 ng/mL。
乳腺超声(2025-05-19)：左乳见61 mm × 56 mm × 48 mm实性高回声肿块，边界欠清，形态不规则，内见多发无回声区及强回声点，血流信号丰富。左腋窝见多发低回声团(最大5 mm × 9 mm)，皮髓质分界不清。提示：双腋窝副乳；左乳BI-RADS 4C类；右乳BI-RADS 1类(见图1(A)、图1(B))。
泌尿系超声(2025-05-20)：左肾轻度积水(集合系统分离22 mm)；右肾重度积水(集合系统分离98 mm)，皮质变薄(厚约2.3 mm)，结构不清。膀胱未见异常(见图2)。
2.5. 入院诊断
1) 妊娠合并左侧乳腺肿瘤；2) 妊娠合并右肾重度积水；3) 重度营养不良伴消瘦；4) 妊娠合并中度贫血；5) 高龄初产妇(G1P0，孕37 + 5周，头位，单活胎)；6) 脊髓灰质炎后遗症。
2.6. 治疗经过
2025年5月19日入院后，完善胎儿、心脏、泌尿系、肝胆胰脾、甲状腺及双下肢血管超声等检查。经乳腺外科、泌尿外科、肾内科、骨科、新生儿科及麻醉科多学科会诊(MDT)，制定“先剖宫产终止妊娠，再针对性治疗乳腺肿瘤及肾积水”的诊疗方案。术前于5月20日、21日分次输注悬浮红细胞共2U以纠正贫血，并完成预防感染及血栓筛查。5月22日在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产 + 双侧输卵管结扎术，娩出一男婴(体重2700 g，Apgar评分9-10-10分)，术中出血约200 ml。术后即刻由乳腺外科行左乳肿物穿刺活检。
术后予促宫缩、抗感染、回乳、低分子肝素抗凝及促排气等对症治疗。术后病理(左乳肿物)：镜下见异型细胞呈巢片状浸润生长，细胞异型性明显，核分裂像易见。免疫组化结果：ER (约50%中–强+)，PR (约30%强+)，Her-2 (+)，AR (约60%中–强+)，E-cad (膜+)，P120 (膜+)，CK5/6 (−)，P63 (−)，EGFR (−)，P53 (约20%中等+)，Ki-67 (约30%+)。病理诊断：浸润性导管癌III级(ESBR评分：腺管结构3分，胞核2分，核分裂像3分，总分8分) (见图3)。进一步FISH检测提示Her-2基因无扩增(见图4)。
(A) (B)
Figure 1. (A) Color Doppler ultrasonography of the left breast demonstrating prominent vascularity within a focal lesion; (B) Grayscale ultrasound of the left axillary region showing a round-shaped lymph node (LN) with a clear boundary but an indistinct corticomedullary differentiation
图1. (A) 左侧乳腺彩色多普勒超声提示：乳腺内局灶性病变区域血流信号丰富；(B) 左侧腋窝区灰阶超声示：可见类圆形淋巴结(LN)，边界清晰，皮髓质分界欠清
Figure 2. Ultrasound of the right kidney showing significant dilation of the renal pelvis and calyces, presenting as anechoic areas, suggesting hydronephrosis
图2. 右肾超声示：肾盂肾盏扩张明显，呈无回声区，提示肾积水
Figure 3. Hematoxylin and eosin (H&E) staining of the breast biopsy showing infiltrative growth of atypical cells, consistent with invasive breast carcinoma
图3. 乳腺活检HE染色示：异型细胞呈浸润性生长，符合浸润性乳腺癌
Figure 4. FISH testing showing no amplification of the HER2 gene
图4. FISH检测提示HER2基因无扩增
2.7. 治疗结果与随访
患者术后一般情况恢复平稳，复查血红蛋白升至87 g/L，D-二聚体降至正常范围，于2025年5月31日出院。出院后1个月于乳腺外科门诊随诊，建议行“醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg + 枸橼酸托瑞米芬片60 mg qd”内分泌治疗，并计划于8~12周复评肿瘤反应及手术时机。此后患者未按计划回院复诊，院内缺乏体格检查、影像学及肿瘤标志物等客观评估资料；经电话随访获知其未规律用药并曾自行改为中药治疗，现已停药。患者自述左乳肿块较前略缩小、伴可耐受疼痛，拟于2026年3月返院评估手术指征。婴儿未规律儿保随访，家属及患者自述目前生长发育无明显异常。
3. 讨论
本病例报道了一名36岁女性患者，因“停经37 + 5周，发现乳腺肿物半天”就诊，经影像学及病理确诊为“左侧乳腺浸润性导管癌III级、妊娠合并右肾重度积水”，同时伴有脊髓灰质炎后遗症导致的多系统受累。该病例具有“妊娠合并恶性肿瘤”与“严重基础疾病叠加”的双重复杂性，现结合最新研究进展及指南，对其临床特征、诊疗策略及发病机制讨论如下。
3.1. 病例核心特征与临床特殊性分析
本例患者的临床特殊性主要体现在三个维度。首先，妊娠合并恶性肿瘤的罕见性。妊娠期乳腺癌(PABC)定义为妊娠期间或产后1年内确诊的乳腺癌[1]，全球发病率约为19.2/10万孕妇[2]。本例患者孕晚期确诊浸润性导管癌III级，属典型PABC，且肿瘤负荷大(6 cm × 5 cm)、伴淋巴结转移，病情隐匿。其次，基础疾病与妊娠并发症叠加的复杂性。患者有20余年脊髓灰质炎后遗症史，孕期出现进行性双下肢无力及水肿，并合并右肾重度积水及贫血，多系统受累极大地增加了围产期管理难度。第三，病理表型的警示意义。病理提示浸润性导管癌III级(ESBR 8分)，免疫表型为Luminal B型(ER +、PR+、Her-2阴性、Ki-67高表达) [6]。高Ki-67指数(30%)提示肿瘤增殖活跃，预后相对较差[7]，这对制定后续治疗方案提出了更高要求。
3.2. 与现有研究现状及指南的对比分析
PABC的诊断依据《中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(2022版)》[8]，遵循“临床触诊 + 乳腺超声 + 病理活检”路径。本例经超声提示BI-RADS 4C类后行穿刺活检确诊，符合指南规范。PABC常因妊娠期乳腺生理性改变掩盖症状，导致确诊延迟，约53%~71%的患者确诊时已发生淋巴结转移[1] [3]，本例“左侧腋窝多发淋巴结肿大”印证了这一特点。此外，孕妇肾积水发生率约30%，多因右旋子宫压迫输尿管导致右侧多见[4] [5]。本例虽诊断为重度肾积水，但无感染或肾绞痛症状，肾功能正常，相关研究表明，首选保守治疗[9]，可待产后进一步评估治疗。
关于风险因素，PABC与高龄、家族史、乳腺密度等相关[10] [11]，初产妇风险可能更高[12]。本例患者具备高龄初产、糖尿病家族史等高危因素，糖尿病家族史与乳腺癌的增殖风险之间存在复杂的关联，这涉及遗传易感性、代谢因素以及激素环境等多个层面。现有研究表明，糖尿病本身与乳腺癌的发生和进展风险增加相关，而家族史则在识别高危个体方面发挥着重要作用[13]-[15]。此外，脊髓灰质炎后遗症导致的长期活动受限及营养不良(BMI 18 kg/m2)，可能通过免疫机制影响肿瘤进展，值得进一步探讨。
治疗决策方面，依据《妊娠相关性乳腺癌临床诊治专家共识(2020版)》[16]，孕35周以上建议“先终止妊娠，再抗肿瘤”。本例经MDT评估，选择剖宫产后处理肿瘤，符合伦理与指南要求。围术期针对贫血及血栓风险采取了纠正贫血及抗凝措施[17]。本例肿瘤为ER/PR阳性、HER2基因未扩增，具备内分泌治疗敏感性的生物学基础[18]；同时患者合并重度营养不良、贫血、严重肾积水及脊髓灰质炎后遗症，围手术期与化疗相关不良事件风险显著升高。在此背景下，团队将“降低围治疗风险、争取肿瘤降期并为后续根治手术创造条件”作为阶段性目标，选择以卵巢功能抑制剂(OFS)联合选择性雌激素受体调节剂(SERMs)作为过渡治疗更符合“在可控毒性前提下争取肿瘤控制”的原则[19]。指南指出，激素受体阳性患者应接受内分泌治疗以降低复发风险[6]。
预后方面，PABC通常比非妊娠期乳腺癌预后更差[20]。本例患者术后初期恢复良好，但依从性较差，在复杂妊娠合并肿瘤患者中，“治疗可及性与依从性”可能与肿瘤本身同等关键。内分泌治疗依从性下降与复发、死亡风险上升相关，而常见影响因素包括：对复发风险认知不足、药物不良反应、经济负担、医患沟通不足与社会支持缺乏等[21]。
结合本例病情与电话随访信息，依从性差可能由多因素叠加造成：一、躯体因素：产后恢复、下肢行动受限、合并肾积水与贫血导致复诊交通与就医成本上升；二、认知因素：对“肿块缩小”和“治愈”的理解不足，低估延误手术及系统治疗的风险；三、心理因素：对恶性肿瘤诊断的否认、焦虑、对手术的恐惧；四、社会经济因素：育儿压力、家庭照护资源不足与潜在经济毒性；五、治疗体验因素：OFS与SERM相关潮热、情绪波动、睡眠障碍等不良反应可能降低持续用药意愿[22]。
对类似患者，建议采用“多组分依从性干预包”：一、出院前由MDT制定书面化“复诊时间表 + 监测清单 + 进展触发条件”，并由专人逐条核对；二、筛查经济毒性与交通可及性，必要时引入社工与救助渠道；三、将复诊与儿保、产后随访进行同日整合，减少就诊次数；四、建立电话、线上随访(如2~4周一次)与用药不良反应管理路径，提高患者对症状的可控感；五、对焦虑抑郁与灾难化认知进行早期筛查与转介；六、对明确失访风险者，优先安排“更短间隔的首次复评节点”，避免治疗窗口期丢失。现有系统综述提示，多策略干预(教育 + 沟通 + 随访提醒 + 症状管理)较单一措施更可能改善内分泌治疗依从性[23]。
3.3. 病例的临床价值与研究局限性
本病例丰富了PABC合并脊髓灰质炎后遗症及复杂并发症的临床数据库，凸显了MDT模式在处理复杂妊娠合并症中的关键作用，并再次印证了妊娠期乳腺常规筛查的重要性。局限性在于：作为单病例报告，结论普适性受限；缺乏BRCA等基因检测数据；且随访时间尚短，患者治疗依从性差，对长期预后评估造成一定影响。未来需积累更多病例以深入研究此类复杂共病机制。
4. 结论
本例36岁PABC患者合并脊髓灰质炎后遗症及右肾重度积水，通过严格遵循指南并实施多学科协作(MDT)，成功完成了妊娠终止及肿瘤确诊。临床医师在面对此类复杂合并症时，应强化多系统评估，结合指南制定个体化诊疗方案，但后续抗肿瘤治疗效果与预后高度依赖规律随访与治疗依从性，失访将显著限制疗效评估与手术时机把握。
致 谢
作者们衷心感谢参与治疗的医护人员。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。