摘要: 本文认为小儿先天禀赋不足，或后天饮食不节、情绪失调等养护不当，会导致三焦脏腑功能失常，阴阳失衡，阳动有余，阴津不足，发为ADHD。三焦脏腑功能失衡主要有三个病机发展方向：1) 三焦气化失司，津液运行失常化生痰湿，上蒙清窍；2) 三焦相火妄动，邪热内生，阴阳失衡，扰及心神；3) 三焦输布障碍，气血精津液不达五脏，致使脏腑失于濡养，所主五神情志失调，可导致患儿注意缺陷多动障碍。治疗上首当平衡阴阳，以调和三焦脏腑功能，调畅三焦气机为要，结合宁神益智之品，使三焦气化如常，水谷精微布散有序，后天之精充养先天，气血充足，阴平阳秘，五脏调和，以改善注意力缺乏、冲动、多动等症状。本文从中医三焦气化角度探讨儿童ADHD的病机及治疗，以期为临床治疗ADHD提供参考。
Abstract: This paper posits that in children, congenital endowment deficiency or improper nurturing due to factors such as inappropriate dietary habits and emotional imbalances in later life can lead to dysfunction of the Sanjiao zang-fu organs, resulting in an imbalance of yin and yang, with excessive yang activity and insufficient yin fluid, thereby manifesting as ADHD. There are three main pathogenic mechanisms associated with the imbalance of Sanjiao zang-fu organ functions: 1) Dysfunction of qi transformation in the Sanjiao leads to abnormal movement of body fluids, generating phlegm-dampness that obscures the orifices; 2) Uncontrolled ministerial fire in the Sanjiao gives rise to internal pathogenic heat, disrupting the balance of yin and yang and disturbing the mind; 3) Impaired transportation and distribution in the Sanjiao prevent the proper delivery of qi, blood, essence, and body fluids to the five zang organs, resulting in inadequate nourishment of the organs and dysregulation of the five emotions and mental activities they govern, which can lead to attention-deficit/hyperactivity disorder in children. In treatment, the primary focus should be on balancing yin and yang, harmonizing the functions of the Sanjiao zang-fu organs, and regulating the qi movement of the Sanjiao. This should be combined with the use of herbs that calm the mind and enhance intelligence, ensuring normal qi transformation in the Sanjiao, orderly distribution of nutrients from food and water, replenishment of congenital essence with acquired essence, sufficient qi and blood, a balanced state of yin and yang, and harmonious functioning of the five zang organs, thereby improving symptoms such as lack of attention, impulsivity, and hyperactivity. This paper explores the pathogenesis and treatment of ADHD in children from the perspective of qi transformation in the Sanjiao in traditional Chinese medicine, aiming to provide references for clinical treatment of ADHD.
1. 引言
注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)也称多动症，是一种儿童时期较常见的神经发育障碍性疾病。临床主要表现为注意缺陷、多动和冲动等症状，亦常伴学习困难、情绪不稳定以及行为障碍，但智力无明显异常[1]。该病在中医古籍中虽无直接记载，根据其症状表现，可归属于“脏躁”“躁动”或“健忘”“失聪”等。学界认为该病因先天禀赋不足，后天调护不当导致脏腑功能失常，阴阳平衡失调，阴失内守、阳躁于外。病位广泛，涉及心、肝、脾、肾等脏腑，有学者认为该病的发生与肺亦有联系[2]。
人体是一个有机整体，五脏六腑之间相互联系、相互影响，而相互联系的通道即为三焦。三焦气化可调节机体五脏六腑的功能，影响肾精的化生、肝血的充盈、水谷精微的布散、痰湿的排出等，三焦气化失常则精血不充，阳气亢盛，痰湿蓄积，进而影响人的身体功能和情志活动，笔者将从三焦气化角度切入，阐述其对干预儿童注意缺陷多动障碍的机制研究，以期为中医治疗儿童注意缺陷多动障碍提供新的思路。
2. 三焦条畅平衡，精微布散五脏，则神志如常
2.1. 三焦连五脏，通六腑
三焦部位历来存在许多争议，《黄帝内经》中也存在三焦论述不同的情况，《灵枢·本脏》以及《素问·灵兰秘典论篇》中有关三焦生理功能和病理表现的论述，有研究者推测其实质应为腹膜类的膜组织[3]，此为脏腑之三焦。亦有学者认为三焦的实质是有名而无常形的由不同膜构成的空间结构，可通行元气和运行水液[4]。《灵枢·营卫生会》中则论述了三焦上中下焦的部位及功能。其概括为“上焦如雾”，“中焦如沤”，“下焦如渎”。与《难经·三十一难》中对上中下焦的论述。《难经·二十五难》中则称其“有名而无形”。后世多认为上焦包含心肺，中焦包含脾胃等，下焦包含肝、肾、膀胱等脏腑。此为部位之三焦。后世医家学者对三焦的论述众说纷纭，清代吴鞠通创立三焦辨证，指出心肺属于上焦，脾胃属中焦，肝肾属下焦。近现代有学者从细胞角度出发认为三焦在微观的细胞层次上看是细胞质，宏观的机体层次上是组织和细胞间隙[5]。亦有学者认为三焦实质是胸膜与脏膜之间的腔隙结构，其功能是由心包-三焦-膜系统行使的[6]。陈潮祖[7]在《中医治法与方剂》中谈到，三焦膜腠遍布全身，居于半表半里，是气血津液精的升降出入之枢，推陈出新之所，脏腑形骸亦是经由三焦与肝系筋膜连为一体，是重要的代谢通路。由此可见，三焦连接五脏六腑、沟通上下内外。
2.2. 三焦以通调为常，重在平衡水火升降
《黄帝内经》以及《难经》对三焦功能进行了高度概括。如：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，“三焦者，水谷之道路，气之所始终始也”，“三焦者，原气之别使也”，原文中指出三焦为机体水液运行以及气化的通道，具有通调水道、主持气化以调节津液代谢的作用。原晓风教授认为水液的生成与输布以分居三焦的肺、脾、肾三脏为主导，肺通过宣发和肃降将津液输布全身，脾则将水液既向上输送至肺，助其布散，又向下运送至肾，肾通过肾阳的温煦，使水液蒸腾气化，轻清者上归肺脾，浊重者下入膀胱，成为尿液排出体外[8]。而三焦上述功能的实现有赖于命门相火的温煦与充养。邹旭教授认为，而命门相火为三焦气化之根源，主导了机体阴阳之间的平衡[9]。三焦不仅是人体气机升降的大通道，也是相火运动的主要场所，“相火”自命门发出，游行三焦，具有维持和促进机体各个部位相应功能的作用。而三焦与脏腑的关系主要体现在维持脏之升清、腑之降浊上[10]。所以三焦气化以及通调水道功能保证了人体气、血、津、液的化生和流转，维持其通道的通畅无阻，是对脏腑功能最好的滋养和补益，是人体正常功能运行的基础。
2.3. 三焦畅则精微达，五脏调则五神安
三焦通畅则气血津液精在体内流转无阻，脏腑得到濡养，方能以精养神。五脏藏精气而不泄，故能藏神，《素问·宣明五气篇》中指明：“五脏所藏：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”人的情志活动正常与否与五脏盛衰有密切关系。五脏精微充盛，则功能正常则情志抒发有度。
《素问·灵兰秘典论》“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明，指心可主宰着人的意识、思维、情志等精神活动，生理功能正常则思维敏捷、反应灵敏、精力充沛。《灵枢·本神》篇提到：心有所忆谓之意。意是将外界获取到的信息经过取舍后，最终形成思考意念的神志活动；脾藏意，在志为思，思维、记忆、思考等活动依赖于脾气的健运；肝藏魂，魂是伴随心神活动而作出的思维意识活动，亦主宰人的睡眠梦境[11]。其随神而往来，神清则魂安，神昏则魂乱[12]。魂安则肝疏泄有常，周身气机条畅，则情绪平稳、思虑顺达。肺藏魄，张介宾在《类经·藏象类》中谈到：魄之为用，能动能作，痛痒由之而觉也。魄指人的动作以及本能的感觉，肺魄其主收纳、肃降、抑制的特性，心神不至于过亢，亦使得肾志封藏有源，使神志安宁，精神得以集中[13]。肾主藏精，精气主司人体生长发育以及生殖，亦是人精神心理活动的物质基础，肾亦藏志，志指意志和记忆。肾精足则脑髓充，故孩子敏而好学，聪明伶俐。五脏得其所养，功能协调，五神安其位，协调统一。儿童神志清晰，思维敏捷，注意力能有效集中并适时转移，情绪稳定，行为有度，坐立有常，即达到“阴平阳秘，精神乃治”的理想状态。
3. 三焦气化失司，痰湿蓄积，阴阳失调
三焦作为主管人体水液运行的脏腑，气血精微的通道，上接心肺之脏，中通脾胃之枢，下连肝肾之源，三焦气化功能正常则水液精微输布顺畅，气机升降有序，人体气血化生亦无障碍，则无疾病发生。若三焦气化失常，津液输布障碍，肾中精气化生乏源，肝血无以充盈，阳气亢盛冲扰心神，或痰湿聚生于脾，贮藏于肺，亢盛之阳气与蓄积之痰湿相合，炼液为痰，扰及神志，阴阳失衡。因此，三焦气化失司是ADHD的关键病机。
3.1. 三焦气化失司，水停为痰，蒙蔽神窍
《素问·经脉别论》提及“饮入于胃……水精四布，五经并行”，可见津液均由水谷化生，且脾土主运化，具有将水谷等自然物质转化为精微津液并吸收转输至身体各处的作用，肺主通调水道，通过其宣发和肃降调节和疏通体内津液的运行，而津液的通道就为三焦，三焦通则营养物质可布散周身。小儿脏腑稚嫩，肺脾肾三脏尤甚，运化布散之力弱，饮食不节、学习压力、家庭环境不佳等因素，均可导致三焦气机郁滞，气化功能减弱，则水道不利，水液易停聚化生痰湿，在上焦则肺之宣降失司，化成有形痰饮，停聚于脾，困阻脾之清阳，成无形之痰湿，致脾失健运。痰性重浊粘腻，阻脏腑气机升降之路，亦可随气上逆蒙蔽神窍，可见患儿思维不清，注意力难以集中，反应迟钝或杂乱。若患儿先天禀赋阳盛，或过食辛辣燥热之品，则易引动相火亢奋，相火过亢，循三焦直冲上扰心神，或煎灼津液为痰，则痰火胶结于三焦，蒙蔽心神。则可见患儿性情急躁、难控制自身行为、容易冲动。
3.2. 三焦气化失司，五脏失养，神志无常
三焦气化失司则津液不能濡养脏腑。心之神明失养，六神无主，小儿则易出现神思涣散、注意力难以集中、健忘等症状，且心与脑联系紧密，心司其职，则脑有所主，小儿方灵思敏捷[14]。脾虚则意不藏，小儿易出现思维涣散、记忆力差、注意力难以集中等症状。唐容川在《中西汇通医经精义》中亦指出：脾阳不足则思虑短少，脾阴不足则记忆多忘。若肝脏失养，除不能制约亢盛之阳外，亦会导致肝气疏泄不利，肝郁气滞，或化热伤阴，上扰清窍，或气血瘀于脑窍，可致神志异常。可导致兴奋难静、小动作过多、脾气急躁易怒、多动冲动等儿童多动症状[15]。肺魄失养，则肃降力弱，心火无以制约，肾之蛰藏力减，肝阳无以制约，患儿感知能力、空间能力等会下降，还可出现情绪异常、睡眠问题、对立违抗等行为[16]。《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津……谷入气满，淖泽注于骨……皮肤润泽，是谓液”。津布散于皮肤、肌肉以及孔窍，有滋润作用。而液其濡养作用，灌注于骨骼、脏腑、脑、髓等。津液运行依赖于三焦的通利，肾与三焦在生理上息息相关，肾亦可主持调节人体水液代谢，二者相辅相成，共同调节全身水液运行[17]。小儿因生长发育迅速，精气往往处于不足的状态，所以保证后天之精的充养是儿童正常生长发育的基础。二者在病理上也密不可分，若肾阳不足则无以温煦三焦，膀胱开阖无度，水道失利，气机阻滞，津液停聚则肾精不能得到充养，可见患儿学习能力差、记忆力欠佳，或伴有生长发育指标延迟。
所以三焦气化失司是阴阳升降出入失常的表现，是ADHD发生的核心环节，是痰湿等病理产物生成的基础，也是导致五脏失养、功能失调、阴阳失衡的根源。
4. 平衡阴阳，以和五脏，畅三焦
三焦气化失司，脏腑功能失衡是ADHD的核心病机，治疗上以平衡阴阳，以调和三焦脏腑功能，调畅三焦气机为要，结合小儿“三不足，两有余”的生理特点，平衡机体气血精津液代谢，以求去除机体病理产物，佐用宁神益智之品，恢复脏腑的正常情志功能。治疗注重三焦同治，根据痰湿、郁滞、阴阳失衡所在的不同部位及病势特点，采用相应的方法引导邪气排出或补益其亏虚，恢复气化功能，调和五脏阴阳，如《素问·阴阳应象大论》言：“其高者因而越之，其下者引而竭之”。从而使身体达到阴平阳秘，五脏调和的状态。
4.1. 开窍宁心，宣畅肺气，以开宣上焦而宁神安魄
小儿肺常不足，心常有余，往往形成肺宣降失司，水液停聚于上焦，与心火相结，形成痰火，内扰神志，或痰涎蒙蔽神窍，发为ADHD。治疗上当以豁痰行气，开窍宁神为治则，气行痰消则津液通畅，养心安神则魄安神聚。选药则如石菖蒲、苦杏仁、桔梗、苏叶等药，可开郁闭之清窍，亦可宣降肺气，开水之上源，以助上焦通调，若心火旺盛，则可配伍清解上焦热邪之黄芩、黄连等，痰与火相合，可配伍胆南星、竹茹、天竺黄等清化痰热之药。心神失养而不宁，则可使用远志、柏子仁、首乌藤、合欢皮等养心安神，若肺魄失养，则可加黄芪、百合、麦冬等益肺气，养肺阴。
4.2. 健脾利湿，调运精微，以行运中焦而聚意畅思
小儿脾常不足，加之饮食不节、好食肥甘，最易化生湿邪，壅滞中焦，困阻脾胃，中焦功能失常亦多以湿邪阻遏为主。用药则以恢复脾胃气机升降为主，气机和顺则三焦畅达。治疗以为健脾化湿为治则，可用砂仁、豆蔻、藿香、佩兰等芳香之品，亦可用白术、茯苓、鸡内金、炒麦芽等健脾消食之物，化湿之余应辅以理气之品，如苍术、厚朴、陈皮、半夏等，或加茯苓、滑石、薏苡仁等使湿邪从小便而出，邪尽则可用太子参、党参、甘草等缓缓补之。脾为生痰之源，脾胃健则津液行，后天之精充足以养先天。
4.3. 益精补血，调补阴阳，以充养下焦而魂定志坚
小儿肝常有余，肾常虚，《小儿药证直诀》记载：“肾主虚，无实也……儿本虚怯，由胎气不成，则神不足。”肾为三焦阳气之源，是三焦气化的动力[18]。若肾气虚，阳气无以温煦，津液停聚，后天之精不能充养先天之精，易致肾阴亏损，木失水涵，则肝木失养、阳易上亢。治疗当以益精补血，潜阳安神为治则，肾阳不足者，用药以温阳化气，益肾填精为主，可以肾气丸、右归丸加减服之。肾水不能制亢盛肝火者，治疗以清肝火、益肾阴为主，以六味地黄丸为主方，可加枸杞、菊花、知母、黄柏、天麻、钩藤等，或可使用紫河车、龟甲、鹿茸等益精填髓之品，阳气亢盛则可加龙骨、牡蛎、珍珠母、青礞石等石类药重镇潜阳以安神。患儿情绪不佳，肝气疏泄不利，可用柴胡香附、佛手、玫瑰花等疏肝行气解郁之物，日久经络郁滞不通，伸筋草、鸡血藤、川芎、羌活等可通经络以助气血流通，配伍生地、白芍、当归可滋养肝阴肝血。如此则能填补下焦亏虚，调整阴阳失衡，滋水涵木，使肾志得坚、肝魂得定。
5. 小结
儿童注意力缺陷多动障碍病因复杂、症状多样，目前指南多在脏腑辨证的指导下进行治疗，但临证往往更加复杂，而三焦作为全身气血精津液输布和排泄的通道，亦决定了人体阴阳以及神志的状态，因此笔者认为可以调和三焦脏腑功能，调畅三焦气机为基础，根据五脏的状态对所用药物进行调整，以此为中医药治疗ADHD提供新思路和理论依据。ADHD需长期治疗，但文中对长期使用矿物药的安全性考量明显不足。龙骨、牡蛎、珍珠母、青礞石等金石类药物，质地重坠，长期服用易损伤儿童脾胃，导致消化功能减弱。且矿物药多需肝肾代谢，儿童肝肾功能发育未全，长期用药可能加重负担，引发潜在肝肾损伤。对此，必须加强安全性讨论与警示，确保用药安全。
NOTES
*通讯作者。