1. 引言
变应性鼻炎(allergic rhinitis, AR)又称过敏性鼻炎，是遗传因素[1]和环境因素[2]共同作用引发的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。全球约有5亿人患病，西方国家发病率较高。近年来，随着我国经济社会快速发展及卫生条件的日益改善，AR的发病率也在持续上升[3]。从发病机制来说，AR是机体接触变应原后由IgE介导的速发型超敏反应[4]。目前临床诊断主要依据患者的病史、症状及体征，但患者具体对何种变应原过敏尚不明确，这给AR的个体化预防与治疗带来了阻碍。本研究采用化学发光免疫分析法，定量检测AR患者血清中总IgE (tIgE)及15种常见变应原特异性IgE (sIgE)水平，旨在分析本地区引发AR的变应原分布情况。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
选取2024年4月至2025年7月在本科室就诊的AR患者184例，诊断标准参照中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津) [5]。其中男性105例，女性79例，年龄范围为5~55岁之间，分为未成年组(5~18岁)和成年组(19~55岁)，未成年组83例，成年组101例。本研究中所有纳入的研究对象均签署知情同意书，明确知悉并同意参与本研究。研究程序符合伦理学标准，获得安徽医科大学附属巢湖医院批准。
2.2. 变应原
采用北京新华联协和药业有限责任公司生产的96孔化学发光检测试剂盒，可检测15种常见变应原。其中吸入性变应原9种，包括蒿属花粉、户尘螨/粉尘螨、猫毛皮屑、狗毛皮屑、蟑螂、豚草花粉、葎草花粉、点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢及杨树/柳树/榆树花粉；食入性变应原6种，包括鸡蛋、牛奶、花生、大豆、海虾及海鱼/海蟹。
2.3. 人血清样本制备
使用EDTA抗凝管采集患者外周静脉血5 mL，以3500~4000 rpm离心10 min，分离血清备用。
2.4. 双抗体夹心法检测tIgE
用小鼠抗人IgE抗体包被微孔板，加入tIgE标准品(浓度分别为0、10、100和500 IU/mL)及待测样本。标准品每孔加100 μL，待测样本用50 μL样品稀释液稀释50 μL血清后加入，37℃孵育45 min，洗板5次。随后加入辣根过氧化物酶标记的山羊抗人IgE多克隆抗体，每孔100 μL，37℃孵育45 min，洗板5次。最后加入发光底物鲁米诺(A液和B液各50 μL)，振荡混匀后室温避光放置5 min。使用CLIA200全自动化学发光免疫分析仪检测每孔的RLU值，采用双对数拟合曲线建立标准曲线，自动计算待测样本结果。
2.5. 间接法检测sIgE
分别用15种纯化的变应原提取液包被微孔板，加入sIgE标准品(浓度分别为0.35、0.7、3.5、17.5、50和100 IU/mL)及待测样本。后续步骤同2.4。
2.6. 结果判断
非过敏人群tIgE正常参考值为<100 IU/mL。sIgE定级标准：0级 < 0.35 IU/mL (阴性)，I级0.35~0.7 IU/mL (弱阳性)，II级0.7~3.5 IU/mL (阳性)，III级3.5~17.5 IU/mL (较强阳性)，IV级17.5~50 IU/mL (强阳性)，V级50~100 IU/mL (特强阳性)，VI级 > 100 IU/mL (极强阳性)。
2.7. 统计学方法
采用SPSS 23.0软件进行数据统计分析，应用χ2检验比较组间阳性率差异。以P < 0.05为差异具有统计学意义。
3. 结果
3.1. tIgE、sIgE检测结果总体情况
184例AR患者中，6例tIgE低于正常参考值，但这6例存在1~2项变应原sIgE阳性，等级为I~III级，过敏反应较轻；其余178例tIgE均高于参考值，最高超过1100 IU/mL。tIgE高于1000 IU/mL的患者中，未成年组11人、成年组8人，且多表现为至少一项变应原sIgE极强阳性(VI级)。2例患者15种变应原sIgE均为阴性，但tIgE高于参考值。
3.2. 引起AR的阳性变应原种类
184例AR患者中，182例至少一项变应原sIgE阳性，表明AR患者大多可检出特异性变应原。无论未成年组还是成年组，超半数患者仅对1种变应原过敏，少数对2种变应原过敏，同时对3种、4种或5种变应原过敏的患者较少(表1)。
Table 1. Spectrum of positive allergens in AR
表1. 引起AR的阳性变应原的种类
组别 |
例数 |
0种 |
1种 |
2种 |
3种 |
4种 |
5种 |
未成年组 |
83 |
0 |
45 |
27 |
7 |
4 |
0 |
成年组 |
101 |
2 |
66 |
21 |
10 |
0 |
2 |
合计 |
184 |
2 |
111 |
48 |
17 |
4 |
2 |
3.3. 未成年组和成年组15种变应原sIgE阳性率
对182例sIgE阳性的AR患者变应原过敏情况分析显示，对吸入性变应原过敏的远多于食入性变应原。未成年组中，致敏率最高的为户尘螨/粉尘螨(90.36%)，其次是牛奶(21.69%)和点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢(20.48%)。成年组中，致敏率最高的依然是户尘螨/粉尘螨(82.83%)，其次是蟑螂(14.14%)和葎草花粉(10.10%) (表2)。
Table 2. Numbers and positive rates of sIgE for 15 allergens in minor and adult groups
表2. 未成年组与成年组15种变应原sIgE阳性例数和阳性率
变应原种类 |
未成年组 |
成年组 |
吸入性变应原 |
|
|
蒿属花粉 |
6 (7.23%) |
9 (9.09%) |
户尘螨/粉尘螨 |
75 (90.36%) |
82 (82.83%) |
猫毛皮屑 |
8 (9.64%) |
9 (9.09%) |
狗毛皮屑 |
1 (1.20%) |
5 (5.05%) |
蟑螂 |
0 (0.00%) |
14 (14.14%) |
豚草花粉 |
1 (1.20%) |
1 (1.01%) |
葎草花粉 |
3 (3.61%) |
10 (10.10%) |
点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢 |
17 (20.48%) |
8 (8.08%) |
杨树/柳树/榆树花粉食入性变应原 |
2 (2.41%) |
3 (3.03%) |
鸡蛋 |
1 (1.20%) |
0 (0.00%) |
牛奶 |
18 (21.69%) |
5 (5.05%) |
花生 |
2 (2.41%) |
1 (1.01%) |
大豆 |
0 (0.00%) |
0 (0.00%) |
海虾 |
1 (1.20%) |
1 (1.01%) |
海鱼/海蟹 |
1 (1.20%) |
0 (0.00%) |
3.4. 变应原sIgE阳性结果分级
对182例患者sIgE阳性结果的等级分析显示，多数变应原sIgE阳性等级处于I至III级，仅户尘螨/粉尘螨涵盖I级到VI级，且约1/3患者在VI级(表3)，可见户尘螨/粉尘螨是AR患者最主要的强变应原。
Table 3. Grading of sIgE-positive results for allergens in 182 AR patients
表3. 182例AR患者变应原sIgE阳性结果分级
变应原 |
阳性例数 |
I级 |
II级 |
III级 |
IV级 |
V级 |
VI级 |
蒿属花粉 |
15 |
6 |
3 |
5 |
1 |
0 |
0 |
户尘螨/粉尘螨 |
157 |
4 |
15 |
29 |
32 |
24 |
53 |
猫毛皮屑 |
17 |
4 |
8 |
3 |
1 |
1 |
0 |
狗毛皮屑 |
6 |
2 |
2 |
2 |
0 |
0 |
0 |
蟑螂 |
14 |
5 |
7 |
2 |
0 |
0 |
0 |
豚草花粉 |
2 |
0 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
葎草花粉 |
13 |
4 |
2 |
4 |
2 |
0 |
1 |
点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢 |
25 |
5 |
4 |
11 |
5 |
0 |
0 |
杨树/柳树/榆树花粉 |
5 |
3 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
鸡蛋 |
1 |
0 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
牛奶 |
23 |
6 |
12 |
5 |
0 |
0 |
0 |
花生 |
3 |
1 |
2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
大豆 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
海虾 |
2 |
1 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
海鱼/海蟹 |
1 |
0 |
1 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3.5. 不同年龄、不同性别阳性变应原的种类差异
Table 4. Number and proportion of sIgE-positive cases in different age groups
表4. 不同年龄sIgE阳性的例数和比例
年龄 |
吸入性变应原 |
食入性变应原 |
吸入性 + 食入性变应原 |
未成年组(83例) |
64 (77.11%) |
1 (1.20%) |
18 (21.69%) |
成年组(99例) |
92 (92.93%) |
0 (0.00%) |
7 (7.07%) |
注：吸入性变应原：z2值9.229，P值0.002；吸入性 + 食入性变应原：z2值8.140，P值0.004。
Table 5. Number and proportion of sIgE-positive cases in different genders
表5. 不同性别sIgE阳性的例数和比例
性别 |
吸入性变应原 |
食入性变应原 |
吸入性 + 食入性变应原 |
男(104例) |
88 (84.62%) |
1 (0.96%) |
15 (14.42%) |
女(78例) |
68 (87.18%) |
0 (0.00%) |
10 (12.82%) |
注：吸入性变应原：z2值0.239，P值0.625；吸入性 + 食入性变应原：z2值0.097，P值0.756。
成年组中，绝大部分仅对吸入性变应原过敏，但在未成年组中这一比例有所降低(P < 0.05)；而且未成年组对吸入性和食入性变应原都敏感的阳性率较成年组高(P < 0.05) (表4)，表明年龄因素可影响阳性变应原种类。而男女之间仅对吸入性变应原过敏或同时对吸入性和食入性变应原均过敏的阳性率差异无统计学意义(P > 0.05)，说明性别因素对阳性变应原的种类无影响(表5)。
4. 讨论
AR属于速发型超敏反应，发作与缓解均较迅速。但它也是常见的慢性疾病之一，呈间歇性或持续性发作，可从童年延续至成年后期。AR常伴发支气管哮喘、结膜炎、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎及睡眠障碍等，疾病负担较重，亟需有效的预防和治疗手段。
变应原(allergen)是诱发AR的关键因素，通常为环境中常见的蛋白质或化学物质[6]，其分子量较小，而且多为可溶性，可通过呼吸道或胃肠道黏膜进入机体。DC捕获变应原，将其降解为肽段，与MHC II类分子结合形成复合物，进而提呈给CD4+ T细胞。CD4+ T细胞识别抗原肽-MHC II类分子复合物后，活化增殖并分化成Th2 [7]和Tfh细胞[8]。Th2和Tfh细胞主要分泌IL-4、IL-5和IL-13等细胞因子，辅助B细胞活化并产生IgE类抗体。IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的高亲和力受体FcεR I结合，使机体处于致敏状态。当相同变应原再次进入机体时，会与致敏的肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，导致多个FcεR I发生交联反应，进而激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞，使其脱颗粒并释放生物活性介质(组胺、前列腺素D2和白三烯等)，引起小血管通透性增加、黏膜腺体分泌增加、神经末梢敏感，最终出现鼻痒、打喷嚏、清水样鼻涕和鼻塞等临床症状。
预防AR最有效的措施是避免接触变应原。变应原的检测方法主要分为体内实验和体外实验两大类。体内实验包括皮试、皮肤点刺试验(skin prick test, SPT) [9]及鼻黏膜激发试验。体外实验主要检测血清IgE水平，其中tIgE是针对各类抗原的IgE总和，sIgE则是可与特定变应原特异性结合的IgE。本研究采用的试剂盒基于化学发光法，检测tIgE时用小鼠抗人IgE抗体包被微孔板，检测sIgE时则分别用15种变应原提取液包被微孔板，具有敏感性高、检测速度快、自动化程度高等优势。
对184例AR患者tIgE和sIgE检测结果的分析显示，并非所有AR患者tIgE都高于正常参考值，少数患者tIgE水平不高，但可检出某种变应原sIgE阳性，且过敏程度较轻。而tIgE水平极高的患者往往存在某种变应原sIgE极强阳性。个别患者sIgE全为阴性但tIgE水平较高，推测其变应原可能不在本次检测的15类范围内，或存在寄生虫感染等其他疾病。
超半数AR患者仅对1种变应原过敏，少数对2种变应原过敏，多重过敏情况较少[10]。有研究指出，多重过敏的患者tIgE比单一过敏的高，因此可通过tIgE水平预测过敏类型(单一过敏或多重过敏) [11]。但本研究结果与之不同，在tIgE超过1000 IU/mL的19个病例中，既有单一过敏者，也有多重过敏者。在变应原种类方面，无论哪个年龄段，户尘螨/粉尘螨的致敏率均居首位，其余8种吸入性变应原也有一定致敏率，但食入性变应原过敏者较少。户尘螨主要寄居于床垫、枕头、地毯、毛绒玩具和家具中；粉尘螨主要存在于房舍灰尘、仓库、动物饲料和面粉中。二者分布广泛，是我国南方地区最常见的变应原[12]。未成年组中，牛奶和点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢的阳性率均约为20%。近年来，我国儿童、青少年牛奶摄入量大幅增加，因此与成年人相比，未成年人AR患者中部分合并牛奶过敏。点青霉/烟曲霉/链格孢/枝状枝孢属于霉菌变应原，其释放的孢子在湿热环境中易大量繁殖，因此在我国南方地区较为常见。成年组阳性率排名第二、三位的分别是蟑螂和葎草花粉。蟑螂的致敏蛋白主要来自其胃肠道分泌物和甲壳，在室内环境中极为常见。葎草是我国常见杂草，多生长于沟边、路旁、田野及灌木丛间，其花粉是引发夏秋季花粉症的重要原因。
在sIgE分级方面，多数变应原的过敏等级为I~III级，过敏反应较轻，但户尘螨/粉尘螨是例外，其分级涵盖I~VI级，且IV~VI级占比较高，表明户尘螨/粉尘螨是一种强致敏变应原。成年组90%以上的患者仅对吸入性变应原过敏，而未成年组除吸入性变应原过敏外，还常合并食入性变应原过敏。无论未成年组还是成年组，性别因素对阳性变应原种类均无显著影响。
明确变应原后，可开展变应原特异性免疫治疗，包括皮下免疫治疗(subcutaneous immunotherapy, SCIT)和舌下免疫治疗(sublingual immunotherapy, SLIT)。与SCIT相比，SLIT的有效性相近，但安全性更高[13]，因此得到世界卫生组织(WHO)的较多推荐。不过目前并非所有变应原都能进行免疫治疗，其中尘螨是唯一可根治的变应原。尘螨免疫治疗通过舌下含服尘螨制剂，从低剂量逐渐递增至最大剂量后维持一段时间，使机体逐渐对该变应原产生耐受。治疗周期长达2~3年，但疗效确切，不良反应少，在缓解症状的同时，还能减少激素或抗组胺药的使用，改善患者生活质量，且治疗结束后疗效可维持数年，是AR的一线治疗手段[14]-[16]。
AR的临床诊断除依据典型症状和鼻部检查外，还需进行变应原检测，以便患者针对性避免接触变应原或开展变应原特异性免疫治疗，否则单纯药物治疗难以取得理想效果。当然，在确定患者变应原时需谨慎，避免给患者带来不必要的精神负担。目前我国变应原诊断试剂种类较多，不同试剂的检测结果可靠性存在差异，存在一定比例的假阴性和假阳性，因此不应仅凭单一检测项目制定诊断和治疗方案，而需综合考虑患者病史、症状、体征及变应原检测结果，才能作出准确诊断。