胶质母细胞瘤长周期替莫唑胺化疗的有效性和生存分析

Efficacy and Survival Analysis of Long-Term Temozolomide Chemotherapy for Glioblastoma

摘要: 目的：探究术后同步放化疗后辅助替莫唑胺(temozolomide, TMZ)长周期化疗对于胶质母细胞瘤(glioblastoma, GBM)的有效性、可行性和患者生存分析。方法：回顾性收集自2019年1月1日至2021年12月31日首次就诊于我院的69例胶质母细胞患者的资料。依据WHO 2021 CNS分类标准，将IDH突变型患者(n = 10)单独分析，主要分析对象为IDH野生型GBM患者(n = 51)。根据辅助TMZ化疗周期数分为长周期(>6周期)组和标准周期(6周期)组，比较两组患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。结果：本研究回顾性研究包括69例经病理确诊的胶质母细胞瘤患者，其中长周期治疗组患者33例，标准周期治疗组患者36例。所有患者的中位无进展生存期(progression free survival, PFS)为16.5个月；中位总生存期(overall survival, OS)为19.5个月，长周期治疗组和标准周期治疗组PFS分别为23.9个月和10.3个月(P < 0.001)；两组OS分别为37.6个月和１7.8个月(P < 0.001)。两治疗组的不良反应无统计学差异。单因素回归分析显示病灶部位(P = 0.031)、MGMT启动子甲基化(P = 0.021)、IDH突变(P = 0.036)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与患者PFS有关；MGMT启动子甲基化情况(P = 0.021)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与患者OS有关。多因素Cox分析显示MGMT启动子甲基化情况、TMZ化疗周期数为PFS、OS的独立影响因素。结论：同步放化疗后辅助长周期替莫唑胺化疗可以延长胶质母细胞瘤患者的无进展生存时间和总生存时间。

Abstract: Objective: To investigate the efficacy, feasibility and survival of long-cycle temozolomide (TMZ) chemotherapy for glioblastoma (GBM). Methods: The data of 69 patients with glioblastoma who first visited our hospital from January 1, 2019 to December 31, 2021 were retrospectively collected and analyzed. According to the 2021 CNS classification criteria of the WHO, the IDH-mutant patients (n = 10) were analyzed separately. The main analysis subjects were IDH wild-type GBM patients (n = 51). Patients were divided into standard cycle treatment group (6 cycles) and long cycle treatment group (>6 cycles) according to the number of temozolomide treatment cycles. The progression free survival (PFS) and overall survival (OS) outcomes were compared between two groups. Results: This retrospective analysis enrolled 69 patients with pathologically confirmed glioblastoma. There were 33 patients in the long-term treatment group and 36 patients in the standard treatment group. mPFS of the two groups were 23.9 months and 10.3 months, respectively, and the difference was statistically significant (P < 0.001). The mOS of the two groups was 37.6 months and 17.8 months in the long-term treatment group and the standard treatment group, respectively, and the difference was statistically significant (P < 0.001). Univariate regression analysis showed that PFS was correlated with lesion location (P = 0.031), O6-methylguanine-DNA methyltransferase promoter methylation (MGMTmet) (P = 0.021), Isocitrate Dehydrogenase (IDH) mutation (P = 0.036), and TMZ chemotherapy cycles (P = 0.001). The MGMTmet (P = 0.021) and the number of chemotherapy cycles of TMZ (P = 0.001) were related to OS. Multivariable Cox regression analysis indicated that the MGMTmet and the number of chemotherapy cycles of TMZ were the independent influencing factors of PFS and OS. Conclusion: Long-term TMZ treatment can prolong the progression free survival and overall survival of GBM patients.

1. 引言

GBM是起源于神经胶质细胞的肿瘤，恶性程度高、患者生存期短。GBM的临床表现缺乏特异性，可因肿瘤发生部位、大小等表现为颅内高压、认知功能障碍和癫痫发作等多种神经症状[1]。目前GBM的标准治疗包括最大程度的安全切除，术后辅助放疗和替莫唑胺的同步和同步放化疗辅助化疗。但即使采用积极的治疗手段，mPFS仅为4个月，mOS为14.6个月，患者预后差[2]。

随着对GBM不断认识，患者的治疗模式随之出现了变化，其中TMZ长周期化疗也越来越多地被人们研究。TMZ作为胶质母细胞瘤的基于化疗药物应用于临床，多项研究证明部分患者确实可以在术后长周期TMZ辅助化疗中获益[3]-[5]，因此，优化GBM的治疗模式可能有助于改善患者生存。然而，对于术后是否采用长周期TMZ化疗、哪些人群适于长周期化疗仍未达成共识。该研究回顾性分析了本中心接受胶质母细胞瘤手术和术后辅助治疗的69例患者，以评价长周期TMZ化疗的有效性、可行性及生存分析。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本研究所选患者为2019.1.1至2021.12.31期间就诊于青岛大学附属医院并经病理学确诊的69例GBM患者。纳入标准：(1) 病理诊断为原发性GBM；(2) 年龄 ≥ 18岁；(3) 未合并其他恶性肿瘤且无颅脑手术史；(4) 辅助治疗在术后6周内开始；(5) 生存资料完整。本研究为回顾性研究，经青岛大学附属医院伦理审查委员会批准。

IDH突变状态分组

依据WHO 2021 CNS肿瘤分类标准，IDH突变型患者按新分类应归为“星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级”，其生物学行为和预后与IDH野生型GBM存在显著差异。因此，本研究主要分析对象为IDH野生型GBM患者，IDH突变型患者作为对照亚组进行描述性分析。

2.2. 治疗方案

69例患者均接受最大程度手术切除，且术后病理证实为胶质母细胞瘤。所有患者均在手术后6周内接受放疗联合TMZ同步化疗；计划靶区(PTV)为原瘤床外扩1~2 cm，应用调强放疗技术，6Mv X线，DT 60 Gy/30f，TMZ 75 mg/m²，qd × 42天，随后每4周开始TMZ 150~200 mg/m²，5/28 d的辅助化疗。在肿瘤进展后，根据患者状态、疾病情况等选择继续口服TMZ或接受再次手术或包括贝伐珠单抗在内的其他方案化疗中的一种或几种。

2.3. 观察指标

1) 无进展生存时间(progression free survival, PFS)以判定临床进展时为止或在无进展的情况下，以末次随访时间为止。如影像学表现可疑进展，继续给予TMZ化疗，如后期明确为真性进展，逆推至可疑时间为复发时间。总生存时间(overall survival, OS)，指已经死亡患者生存期；存活者，以末次随访时间为止。2) 药物不良反应按WHO化疗不良事件评价标准(CACTE 5.0)。

2.4. 统计学分析

数据分析及作图使用SPSS 26.0软件进行。计数资料用例数(n)加百分比(%)表示。组间分类资料比较采用卡方检验。临床、影像资料及分子标志物与预后的关系采用Kaplan-Meier方法比较。单因素分析采用Log-rank检验，单因素分析结果P ≤ 0.1的因素纳入多因素分析，采用Cox比例风险模型进行比较。P < 0.05被认为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 临床特征

根据纳入标准，本研究共纳入69例患者，其中IDH突变型10例，IDH野生型59例。主要分析基于IDH野生型患者。患者发病年龄为26~77岁，中位年龄57岁，平均年龄56.7岁。所有患者均接受了放疗联合替莫唑胺同步化疗，后续替莫唑胺辅助化疗，其中长周期治疗组患者33例(47.8%)，标准治疗组患者36例(52.2%)。所有患者的中位随访时间为24.6个月，至本研究截止日期(2023年12月31日)，共有死亡患者40例，存活患者29例。患者的中位OS为19.5个月，最长50.0个月；中位PFS为16.5个月，最长40.1个月。

IDH突变状态与临床病理特征

在69例患者中，IDH野生型51例(73.9%)，IDH突变型10例(14.5%)，IDH状态未知8例(11.6%)。IDH突变型患者中位年龄较低(年龄 ≥ 55岁占比30.0% vs 68.6%，P = 0.021)，其他临床病理特征与IDH野生型患者无显著差异。

3.2. 生存分析

将69例患者分为长周期治疗组和标准周期治疗组，两组PFS比较长周期治疗组和标准周期治疗组PFS分别为23.9 (16.6~31.2)个月和10.3 (7.2~13.4)个月，差异有统计学意义(P < 0.001)。两组OS比较长周期治疗组和标准周期治疗组OS分别为37.6 (16.4~58.8)个月和17.8 (13.1~22.5)个月，差异有统计学意义(P < 0.001) (见图1)。

Figure 1. Survival analysis of patients between the two groups

图1. 两组患者的生存分析

3.3. 单因素分析

单因素Kaplan-Meier分析结果显示病灶部位(P = 0.031)、MGMT启动子甲基化情况(P = 0.021)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与患者PFS有关；MGMT启动子甲基化情况(P = 0.021)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与影响患者的PFS。对GBM患者进行OS的单因素Kaplan-Meier分析，结果显示MGMT启动子甲基化情况(P = 0.021)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)影响患者的OS。此外，在总体69例患者中，IDH突变与PFS相关(P = 0.036)，但与OS无显著相关(P = 0.106)。当仅分析IDH野生型患者(n = 51)时，病灶部位(P = 0.028)、MGMT启动子甲基化(P = 0.018)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与PFS相关；MGMT启动子甲基化(P = 0.024)、TMZ化疗周期数(P = 0.001)与OS相关(见表1)。

Table 1. Univariate analysis of survival for 69 GBM patients

表1. 69例GBM患者的预后单因素分析

Variables	n	Univariate analysis of PFS		Univariate analysis of OS
		mPFS (m, 95%CI)	P	mOS (m, 95%CI)	P
Age (years)
<55	27	16.8 (13.9~19.7)	0.936	21.2 (14.0~28.4)	0.783
≥55	42	16.5 (14.1~18.8)		25.9 (14.9~36.9)
Sex
Male	40	15.6 (11.6~19.6)	0.333	20.5 (11.5~29.5)	0.934
Female	29	18.7 (16.6~20.8)		23.4 (20.3~26.5)
Size of tumor (cm)
<6	44	16.5 (13.4~19.7)	0.634	23.8 (18.5~29.1)	0.824
≥6	25	16.8 (14.9~18.7)		20.5 (17.6~23.4)
Pre surgery KPS
<80	14	15.8 (13.9~17.7)	0.599	21.7 (17.1~26.3)	0.383
≥80	55	18.7 (16.3~21.1)		23.4 (17.7~29.1)
Brain lobes involved
Single lobe	51	18.7 (16.5~20.9)	0.031	23.6 (18.6~28.6)	0.14
Multiple lobes	18	10.9 (8.2~13.0)		19.1 (12.5~25.7)
MGMT promoter
Unmethylated	31	12.5 (6.7~18.3)	0.021	19.2 (16.2~22.2)	0.032
Methylated	38	18.7 (16.4~21.0)		26.7 (13.1~40.3)
IDH
Wild-Type	51	15.8 (14.0~17.6)	0.036	21.2 (16.8~25.6)	0.106
Mutation	10	—		—
TMZ therapeutic cycles
6	36	10.3 (7.2~13.4)	0.001	17.8 (13.1~22.5)	0.001
>6	33	23.9 (16.6~31.2)		37.6 (16.4~58.8)
TERT promoter
Wild type	19	23.5 (12.4~34.6)	0.169	38.6 (15.3~61.9)	0.196
Mutated	32	15.7 (13.5~17.9)		21.7 (15.8~27.6)
1p19q deletion
Without deletion	49	16.5 (14.9~18.1)	0.259	21.2 (16.5~25.9)	0.661
Co-deleted	8	—		23.8 (9.5~38.1)

^*注：本研究部分患者确诊时间为2021年前，根据WHO 2021 CNS分类标准，IDH突变型胶质母细胞瘤现被重新分类为“星形细胞瘤，IDH突变型，WHO 4级”。

3.4. 多因素分析

将单因素分析中数据完整、P ≤ 0.1纳入多因素回归分析。结果显示MGMT启动子甲基化情况、TMZ化疗周期数为PFS、OS的独立影响因素(见图2)。

Figure 2. Multivariate analysis between the two groups

图2. 两组患者的多因素分析

3.5. 治疗相关不良反应

在本研究中，最常见的治疗相关不良反应为胃肠道反应和骨髓抑制，其中胃肠道反应以食欲减退、恶心为常见，其他不良反应尚包括神经和精神症状如头痛、失眠等，两治疗组 ≥ 2˚不良反应无统计学差异。未见有因治疗不耐受而终止治疗或死亡的患者(见表2)。

Table 2. Treatment-related adverse reactions between the two groups

表2. 两组患者的治疗相关不良反应比较

治疗相关不良反应	标准周期治疗组 (n = 33)	长周期治疗组 (n = 39)	χ^2	P值
≥2˚胃肠道反应	22 (66.7%)	17 (43.6%)	0.653	0.422
≥2˚血小板减少	5 (15.2%)	8 (20.5%)	1.216	0.278
≥2˚中性粒细胞减少	8 (24.2%)	7 (17.9%)	0.011	0.921
≥2˚贫血	3 (9.1%)	5 (12.8%)	0.782	0.382

4. 讨论

根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类，属于WHO 4级的GBM恶性程度最高，预后最差[6]，占所有原发性脑肿瘤和其他中枢神经系统的14.2%，占原发性脑肿瘤的50.1%，5年生存率为6.9% [7]。目前GBM的标准治疗方案是Stupp方案，其中TMZ是一种甲基化药物，通过诱导DNA烷基化损伤从而发挥抗肿瘤的作用；该药物透过血脑屏障效果较好，所以对GBM治疗起到很好的作用。目前标准TMZ辅助化、疗为6周期，然而对于辅助TMZ化疗的最佳周期数，以及更长周期的替莫唑胺是否有生存获益，一直存在争议。Balana等发现长周期TMZ没有带来生存获益[8]；但是，有一些研究表明，在6周期化疗结束后继续周期应用TMZ可改善患者的预后[3]-[5]，这与本研究的结果一致。也为GBM长周期TMZ治疗增加依据。TMZ在治疗GBM方面的毒副作用已被证实[9]，TMZ是一款高效低毒化疗药物，一般患者都可耐受其不良反应。同样我们的研究中，在使用TMZ治疗期间患者耐受情况可，常见不良反应为胃肠道反应和血液学毒性，未出现与治疗相关死亡。而且，额外的辅助化疗并未增加不良反应，III级及以上不良反应常发生在TMZ治疗的前6个周期内[10] [11]，且未见有长周期TMZ辅助治疗5级不良反应相关报道。对于>6周期的TMZ辅助化疗患者可耐受，说明规范进行长周期TMZ化疗是安全可行的[12] [13]，这也和我们的研究结果一致，无论是长周期TMZ还是标准周期TMZ化疗，患者均有良好的耐受性；另外，从本中心经验来看，在胃肠道不良反应方面，接受长周期TMZ辅助治疗的患者较接受标准周期治疗的患者的恶心、呕吐的程度更轻。

本研究进一步分析了影响GBM患者PFS及OS的一些因素。在我们的研究中，所有患者的中位无进展生存期为16.5个月，中位总生存期为19.5个月，长于其他研究统计的中位PFS和中位OS时间。这与长周期TMZ的应用有关，而且患者的依从性高，但也不除外单中心的偏倚。2016年WHO CNS第4版修订版认为GBM诊断必须结合分子特征和病理学形态，将GBM分为IDH野生型和IDH突变型[14]。其中，IDH野生型GBM多为原发性，病史更短预后更差；而IDH突变型GBM常伴有低级别星形细胞瘤病史，一般预后较好[15]。基于IDH突变型GBM与IDH野生型GBM具有不同的驱动基因、分子特征以及临床预后，2021年WHO CNS第5版对GBM又重新进行分类，将IDH突变型GBM部分从中去除[6]。本研究结果显示，IDH突变型患者中位年龄更低(P = 0.021)，PFS显著优于IDH野生型患者(P = 0.036)，与文献报道一致。因此，在评估长周期TMZ化疗的疗效时，必须将IDH突变型患者单独分析，避免混杂偏倚。此外，MGMT甲基化状态也已被证明与治疗效果及预后密切相关[16]，MGMT是一种DNA修复酶，可逆转DNA的损伤，当体内MGMT启动子甲基化时，DNA修复能力下降，从而提升TMZ的杀伤效果[17] [18]，因此，MGMT甲基化患者预后更好，这也和我们的研究结果一致。此外，TERT启动子突变在GBM的增殖与进展中起着至关重要的作用，也是判断GBM患者预后的重要生物标志物[19]，TERT启动子突变患者往往预后更差，但遗憾的是我们的研究在单因素分析中并未做出统计学差异，可能是由于所纳入并进行完整检测的分子标志物数量有限，因而结果受到了一定程度的偏差。

本研究存在以下局限性：(1) 本研究数据为回顾性单一中心的数据，其结论需要通过大规模样本和多中心研究进行进一步验证。(2) PFS的判断主要基于随访确认，个别可能存在偏差。(3) 分子标志物未能全面标准化检测，因此其结论还需依靠更大样本量来加以确认。我们的研究结果显示，胶质母细胞瘤患者，特别是MGMT启动子甲基化的患者，在完成术后同步放化疗及6个周期TMZ化疗后，若患者自身对辅助治疗耐受，推荐周期性、连续地口服TMZ。在将来的临床实践中，我们不仅关注GBM治疗模式，也应重视不同基因表型对GBM治疗及生存的影响。这对积极开展及选择更个体化和精确的治疗决策、提高患者生存率具有重要价值。

综上所述，对于IDH野生型胶质母细胞瘤患者，同步放化疗后辅助长周期替莫唑胺化疗可显著延长无进展生存期和总生存期，且安全性良好。MGMT启动子甲基化状态是预测长周期化疗获益的重要分子标志物。IDH突变型患者预后显著优于IDH野生型，应按WHO 2021新分类标准进行独立管理。

声 明

本研究经青岛大学附属医院伦理委员会审查并批准(伦理审批号：QYFYWZLL 30684)。由于本研究为回顾性研究，仅使用匿名化数据进行分析，伦理委员会批准豁免患者知情同意。

NOTES

^*通讯作者。