星状神经节阻滞联合艾司氯胺酮对烧伤患者 术后早期情绪状态的疗效评估

Efficacy Evaluation of Stellate Ganglion Block Combined with Esketamine on the Early Postoperative Emotional State of Burn Patients

摘要: 目的：探讨星状神经节阻滞(Stellate Ganglion Block, SGB)联合艾司氯胺酮对烧伤患者术后早期情绪状态的疗效。方法：共纳入医院收治的90例行烧伤削痂植皮术患者。随机分为SGB联合艾司氯胺酮组(L组)、艾司氯胺酮组(A组)和对照组(D组)，每组30例。L组诱导前予0.2%罗哌卡因4 ml行右侧SGB，L组和A组予艾司氯胺酮诱导及维持，D组均予等量盐水替代。比较三组患者不同时间点血流动力学指标、炎症因子水平、应激因子水平、HADS评分、VAS评分及不良反应。结果：组内比较，L组和A组术后24 h、48 h的HADS评分均低于术前(P < 0.05)。组间比较，L组在T1、T2、T3、T5时点的HR，T5的MAP均低于A组及D组(P < 0.05)；L组术后24 h、48 h的HADS评分均低于A组及D组(P < 0.05)；L组拔管后30 min、术后12 h的VAS评分均低于A组及D组(P < 0.05)；L组术后白介素-6 (IL-6)、C反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)均低于A组及D组(P < 0.05)。结论：SGB联合艾司氯胺酮可以改善烧伤患者术后早期抑郁情绪、稳定术中血流动力学、缓解术后短期疼痛、减轻术后炎症及应激反应。

Abstract: Objective: To explore the efficacy of stellate ganglion block (SGB) combined with esketamine on the early postoperative emotional state of burn patients. Methods: A total of 90 burn patients undergoing escharectomy and skin grafting in the hospital were included. They were randomly divided into the SGB combined with esketamine group (Group L), the esketamine group (Group A), and the control group (Group D), with 30 cases in each group. Group L received 4 ml of 0.2% ropivacaine for right-sided SGB before induction. Both Group L and Group A were induced and maintained with esketamine, while Group D was given an equal volume of normal saline instead. The hemodynamic parameters, levels of inflammatory factors, levels of stress factors, Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) scores, Visual Analogue Scale (VAS) scores, and adverse reactions of the three groups of patients at different time points were compared. Results: In the within-group comparison, the HADS scores of Group L and Group A at 24 h and 48 h after surgery were lower than those before surgery (P < 0.05). In the between-group comparison, the heart rate (HR) of Group L at time points T1, T2, T3, and T5, and the mean arterial pressure (MAP) at T5 were lower than those of Group A and Group D (P < 0.05); the HADS scores of Group L at 24 h and 48 h after surgery were lower than those of Group A and Group D (P < 0.05); the VAS scores of Group L at 30 min after extubation and 12 h after surgery were lower than those of Group A and Group D (P < 0.05); the levels of interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), and cortisol (Cor) in Group L after surgery were lower than those in Group A and Group D (P < 0.05). Conclusion: SGB combined with esketamine can improve the early postoperative depressive mood, stabilize intraoperative hemodynamics, relieve short-term postoperative pain, and reduce postoperative inflammation and stress response in burn patients.

1. 引言

相比其他遭受创伤性伤害的患者，烧伤患者更容易出现心理问题[1]，一项多中心随机对照研究表示，在烧伤后幸存患者中，56%存在抑郁症状[2]，其特征是情绪持续低沉，对外部事物和过去喜爱的活动失去兴趣[3]。有研究已证实亚麻醉剂量的艾司氯胺酮具有快速的抗抑郁作用[4]。星状神经节阻滞(SGB)是一种将局部麻醉药注入星状神经节以选择性阻断支配同侧头、颈、胸和上肢区域交感神经的治疗方法[5]，目前常被用于治疗睡眠障碍及创伤后应激障碍(PTSD) [6] [7]。而抑郁的发生同样与应激反应、自主神经功能失调密切相关[8] [9]。烧伤后出现更为显著的炎症反应和高代谢反应[10]，可能进一步加重患者的心理问题。目前有研究表示星状神经节阻滞具有抑制围术期应激反应，调节自主神经系统的作用[11]，因此本研究旨在探讨星状神经节阻滞与艾司氯胺酮的联合应用对烧伤患者术后早期情绪状态的疗效。

2. 资料与方法

2.1. 一般资料

本研究为前瞻性随机对照试验，经暨南大学附属广州红十字会医院伦理委员会审批(伦理批号：穗红医院伦审2025-130-01)，所有患者或家属均签署治疗知情同意书。选择2025年5月13日至10月1日入院的90例行烧伤削痂植皮术患者。通过SPSS27.0软件产生随机数将患者分成3组：L组、A组和D组，每组30例。

纳入标准：(1) 医院焦虑抑郁量表评分抑郁分条目 > 7分；(2) 年龄在18~65岁之间，美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级为II~III级；(3) 中度烧伤(10%~30%深II度烧伤或10%以下III度烧伤)，择期行烧伤取皮植皮术的患者。

排除标准：(1) 合并严重系统性疾病；(2) 严重精神疾病，难以沟通；(3) 入院前1个月内接受过抑郁或失眠相关治疗；(4) 合并呼吸道等特殊部位烧伤；(5) 合并心、肺、肾功能或凝血功能障碍；(6) 下颈部皮肤破损或感染；(7) 对本研究中药物有过敏史。

L组：行SGB并予艾司氯胺酮0.2 mg/kg诱导、0.1 mg/kg/h维持；A组：使用等量生理盐水行SGB，并予艾司氯胺酮0.2 mg/kg诱导、0.1 mg/kg/h维持；D组：使用等量生理盐水行SGB，并在麻醉诱导和维持中使用等量生理盐水替代艾司氯胺酮。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表1。

Table 1. Comparison of general data among three groups of patients, $\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

表1. 三组患者一般资料比较$\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

项目	例数	年龄(岁)	性别(例)		ASA分级(例)		体质指数 (kg/m^2)	烧伤面积(%)
			男	女	II级	III级
L组	30	37.67 ± 9.87	16	14	22	8	23.78 ± 3.96	20.43 ± 4.14
A组	30	42.30 ± 9.17	15	15	19	11	23.79 ± 3.00	22.40 ± 4.89
D组	30	39.63 ± 8.65	17	13	20	10	24.18 ± 3.03	19.87 ± 6.10
F/χ^2值		1.868	0.268		0.712		0.136	2.033
P值		0.161	0.875		0.7		0.873	0.137

2.2. 研究方法

三组患者入室后建立静脉通道，监测基本生命体征，L组麻醉诱导前使患者仰卧位，颈部转向左侧，对颈部和探头进行消毒后，将探头放置在颈部，显示出C6和C7椎体平面的解剖结构，使用彩色多普勒模式，避免误穿椎动脉和颈动脉等血管，扫查至C6椎体水平，视野可见C6椎体特有的驼峰状横突前结节、C6神经根、颈总动脉、颈内静脉和C6椎体前面的颈长肌。SG位于颈长肌表面、椎前筋膜深面。采用平面内引导进针。在超声引导下实时监测穿刺过程，穿刺针依次经过胸锁乳突肌和前斜角肌，然后穿过C6横突前结节进入直至颈长肌前方、椎前筋膜深面，在确认血和脑脊液抽吸阴性后注射0.2%罗哌卡因4 mL。所有患者的操作均由同一名研究者完成。研究者和患者均不清楚分组情况，研究者操作完毕立即离开不进行观察，由另一名观察者记录霍纳综合征的出现情况，观察到患者阻滞侧霍纳综合征(包括瞳孔缩小、上睑下垂、结膜充血、面色潮红、面颈部无汗)为阻滞成功的标准，A组与D组使用等量生理盐水行右侧SGB，三组患者实施麻醉诱导前进行充分预充氧。

2.2.1. 麻醉诱导

L组和A组采用0.2 mg/kg艾司氯氨酮，D组使用等量生理盐水，三组均使用0.2~0.3 mg/kg瑞马唑仑、0.15~0.2 mg/kg顺阿曲库铵、0.1~0.5 ug/kg舒芬太尼。

2.2.2. 麻醉维持

L组和A组泵注0.1 mg/kg/h艾司氯氨酮，D组使用等量生理盐水，三组均泵注0.5 ug/kg/h右美托咪定、0.5 ug/kg/min阿芬太尼、0.6 mg/kg/h瑞马唑仑、0.12 mg/kg/h顺阿曲库铵、术中维持脑电双频指数(BIS)值在40~60范围内，手术结束前停药。

2.3. 研究指标

2.3.1. 血流动力学指标

记录入手术室(T0)、神经阻滞后5 min (T1)、插管时刻(T2)、手术开始(T3)、手术结束(T4)、拔管时刻(T5) 6个时间点的心率(Heart Rate, HR)、平均动脉压(Mean Arterial Pressure, MAP)水平。

2.3.2. 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)

三组分别于术前、术后24 h、术后48 h采用HADS抑郁分条目评估患者的抑郁状态，0~7分无症状，8~10分症状可疑，11~21分肯定存在症状。

2.3.3. 视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS)

三组分别于拔管后30 min、术后12 h、术后24 h采用VAS评分评估患者疼痛程度，<4分为轻度痛(疼痛不影响睡眠)，4~6分为中度痛，≥7分为重度痛(疼痛导致不能入眠或从睡眠中痛醒)。

2.3.4. 应激指标

检测术前24 h与术后24 h皮质醇(Cor)水平。

2.3.5. 炎症指标

检测术前24 h与术后24 h的白细胞介素-6 (IL-6)水平与C反应蛋白(CRP)水平。

2.3.6. 不良反应

统计发生恶心呕吐、心动过速、头晕头痛、寒战、低血压等情况。

2.4. 样本量估算

根据预实验收集的数据，以术后48 h的HADS-D与术前HADS-D之差作为主要指标，得到三组的平均值和标准差，L组为1.0 ± 0.2，A组为0.8 ± 0.16，D组为0.5 ± 0.13，设定α = 0.0167，检验效能1-β = 0.9的条件下，采用PASS 2021进行样本量估算得出n1 = n2 = n3 = 24。考虑10%脱落率，则n1 = n2 = n3 = 27，本研究所需要的样本量至少为81例。

2.5. 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行统计分析。计量资料经正态性检验(Shapiro-Wilk检验)及方差齐性检验后，符合正态分布且方差齐的资料以均数 ± 标准差($\overline{\text{x}}$ ± SD)表示，多组间比较采用方差分析，当整体差异具有统计学意义(P < 0.05)时，采用LSD法进行两两比较及Bonferroni法进行校正。对不符合正态分布或方差不齐的计量资料，以中位数(四分位数) [M (P25, P75)]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验或Friedman检验，当整体差异具有统计学意义(P < 0.05)时，进行两两比较及Bonferroni法进行校正。计数资料以频数和百分比(n, %)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P < 0.05表示差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 不同时间点血流动力学指标变化比较

L组在T1、T2、T3、T5时点的HR及T5时点的MAP均低于A组及D组(P < 0.05)。见表2。

Table 2. Comparison of changes in hemodynamic indicators at different time points among three groups of patients, $\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

表2. 三组患者不同时间点血流动力学指标变化比较$\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

组别	项目	例数	T0	T1	T2	T3
L组	MAP (mmHg)	30	88.93 ± 6.81	89.07 ± 5.98	93.37 ± 6.38^d	90.40 ± 5.93
	HR (次/min)		85.37 ± 5.42	81.27 ± 3.66^ado	88.03 ± 4.59^ad	83.40 ± 4.58^ad
A组	MAP (mmHg)	30	89.83 ± 6.07	91.83 ± 6.24	97.10 ± 6.52^o	92.97 ± 6.02
	HR (次/min)		85.07 ± 4.97	88.10 ± 5.64	94.30 ± 5.10^o	88.37 ± 5.06
D组	MAP (mmHg)	30	91.23 ± 5.99	90.23 ± 6.55	97.53 ± 5.33^o	92.10 ± 7.17
	HR (次/min)		84.90 ± 6.66	88.27 ± 4.68	95.17 ± 4.78^o	89.33 ± 5.01
组别	项目	例数	T4	T5	F值	P值
L组	MAP (mmHg)	30	93.33 ± 7.17	99.90 ± 5.45^ado	12.822	<0.001
	HR (次/min)		84.73 ± 4.86	88.70 ± 4.50^ad	10.962	<0.001
A组	MAP (mmHg)	30	93.77 ± 5.52	106.60 ± 4.68^o	31.424	<0.001
	HR (次/min)		87.10 ± 5.86	92.63 ± 5.70^o	12.578	<0.001
D组	MAP (mmHg)	30	92.07 ± 7.13	104.33 ± 6.24^o	21.225	<0.001
	HR (次/min)		86.73 ± 4.27	94.30 ± 3.83⁰	20.822	<0.001

注：^o与T0相比，P < 0.05，^a与A组同时点比较P < 0.05，^d与D组同时点比较P < 0.05。

3.2. 三组不同时间点HADS评分比较

L组和A组术后24 h、48 h的HADS-D均低于术前，组内比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，组间比较，L组术后24 h、48 h的HADS评分均低于A组及D组(P < 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of HADS-D at different time points among three groups of patients, $\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

表3. 三组患者不同时间HADS-D比较$\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

组别	例数	术前	术后24 h	术后48 h	F值	P值
L组	30	9.97 ± 1.38	7.43 ± 1.68^ad*	7.40 ± 1.45^ad*	28.643	<0.001
A组	30	9.93 ± 1.29	8.40 ± 1.22^d*	8.27 ± 1.14^d*	17.364	<0.001
D组	30	10.00 ± 1.34	9.33 ± 1.63	9.30 ± 1.34	2.443	0.096

注：^*与术前相比，P < 0.05，^a与A组同时点比较P < 0.05，^d与D组同时点比较P < 0.05。

3.3. 三组患者不同时间点VAS评分比较

L组拔管后30 min、术后12 h的VAS评分均低于A组及D组(P < 0.05)。见表4。

3.4. 三组患者炎症指标变化比较

L组术后24 h的IL-6、CRP均低于A组及D组术后24 h的IL-6、CRP (P < 0.05)。见表5。

Table 4. Comparison of VAS scores at different time points among three groups of patients, M (P25, P75)

表4. 三组患者不同时间VAS评分比较M (P25, P75)

组别	例数	拔管后30 min	术后12 h	术后24 h	χ^2值	P值
L组	30	1 (0.75, 2)^ad	3 (2, 3)^ad	2 (1, 3)	46.358	<0.001
A组	30	2 (1, 2)	4 (3, 4)	2 (1.75, 3)	42.183	<0.001
D组	30	2 (2, 3)	4 (3, 4)	2 (2, 3)	45.130	<0.001

注：^a与A组同时点比较P < 0.05，^d与D组同时点比较P < 0.05。

Table 5. Comparison of inflammatory indicators at different time points among three groups of patients, $\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

表5. 三组患者不同时间炎症指标比较$\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

项目	例数	IL-6 (pg/mL)		CRP (mg/L)
		术前24 h	术后24 h	术前24 h	术后24 h
L组	30	46.69 ± 4.70	89.84 ± 10.17^ad	4.69 ± 1.03	12.98 ± 2.24^ad
A组	30	45.10 ± 3.90	97.17 ± 10.38	4.61 ± 1.15	14.74 ± 2.32
D组	30	46.12 ± 4.95	98.46 ± 8.99	4.80 ± 1.10	15.31 ± 2.38
F值		0.946	6.667	0.208	8.226
P值		0.392	0.002	0.813	<0.001

注：^a与A组同时点比较P < 0.05，^d与D组同时点比较P < 0.05。

3.5. 三组患者应激指标变化比较

L组术后24 h的Cor均低于A组及D组术后24 h的Cor (P < 0.05)。见表6。

Table 6. Comparison of stress indicators at different time points among three groups of patients, $\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

表6. 三组患者不同时间应激指标比较$\overline{\text{x}}\pm \text{s}$

项目	例数	术前24 h Cor (ug/dL)	术后24 h Cor (ug/dL)
L组	30	32.69 ± 4.03	36.28 ± 4.47^ad
A组	30	33.13 ± 4.13	39.39 ± 3.16
D组	30	33.41 ± 4.06	40.45 ± 3.59
F值		0.236	9.905
P值		0.79	<0.01

注：^a与A组同时点比较P < 0.05，^d与D组同时点比较P < 0.05。

3.6. 三组并发症发生情况比较

L组并发症的发病率为3.33% (1/30)，A组13.33% (4/30)及D组16.67% (5/30)，三组差异无统计学意义(P > 0.05)。见表7。

Table 7. Comparison of complication occurrences among three groups of patients (case, %)

表7. 三组患者并发症发生情况比较，例(%)

组别	例数	恶心呕吐	心动过速	头晕头痛	寒战	低血压	并发症
L组	30	1 (3.33)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	0 (0.00)	1 (3.33)
A组	30	2 (6.67)	1 (3.33)	1 (3.33)	0 (0.00)	0 (0.00)	4 (13.33)
D组	30	2 (6.67)	0 (0.00)	1 (3.33)	1 (3.33)	1 (3.33)	5 (16.67)

4. 讨论

根据世界卫生组织(WHO)的数据显示，全球每年约有1100万例烧伤事故发生[12]，随着社会经济发展与烧伤预防措施的推广，烧伤发生率、伤情严重程度和死亡率均呈下降趋势[13]。然而在烧伤患者的整体存活率提高的同时，心理健康作为整体康复的重要组成部分，成为影响烧伤患者康复质量的重要维度。

研究表示烧伤后幸存患者中有56%存在抑郁症状[2]，而抑郁症状与应激和炎症之间密切相关。烧伤作为一种强烈的应激源，可过度激活下丘脑–垂体–肾上腺轴(HPA轴)，促使皮质醇(Cor)过度释放，糖皮质激素受体抵抗可导致负反馈调节失衡，进而促使免疫细胞释放促炎细胞因子，加剧炎症反应，最终诱发抑郁[14] [15]。一项针对严重烧伤后的皮质醇应激反应的分析显示，白细胞介素-6 (IL-6)的变化与皮质醇水平显著相关[16]。此外，较高的C反应蛋白(CRP)和IL-6水平被证实与未来抑郁症状的发生有关[17]。另有高质量的研究表明，烧伤与疼痛、抑郁相互关联[2]，这些因素可能在烧伤患者的康复过程产生交互影响。

星状神经节阻滞(SGB)作为一种神经调节方法，通过抑制免疫器官的交感神经支配来调节免疫系统活性。中枢及外周免疫器官均接受丰富交感神经支配，其中去甲肾上腺素作为主要神经递质，其受体信号激活可降低促炎细胞因子(如IL-1β、IL-6、TNF-α)水平，并提高抗炎细胞因子(如IL-10)水平[18]。相关研究显示，SGB组行治疗后在多个时间点的去甲肾上腺素、皮质醇、IL-6和CRP水平均低于未行SGB治疗的对照组[19]。本研究结果亦表明，L组术后IL-6和CRP水平低于A组及D组(P < 0.05)，进一步证实SGB有助于减轻炎症和应激反应。

艾司氯胺酮作为N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受体拮抗药，除用于麻醉诱导及维持、区域阻滞的辅助镇静镇痛外，在亚麻醉剂量下表现出快速抗抑郁效果[4]，其机制可能与脑源性营养因子(brain-derived neurotrophic factor, BDNF)、神经递质和炎性因子的调节等有关[20]-[23]。另有研究指出，艾司氯胺酮可能对术前并存抑郁及围术期抑郁高风险群体具有更好的抗抑郁的效果[24]。

一项关于联合应用亚麻醉剂量氯胺酮与颈交感神经阻滞治疗创伤后应激障碍(PTSD)的研究表示，患者的抑郁评分在干预后降低了93.55% [25]。在本研究中，L组和A组在术后24 h及48 h的HADS-D评分均较术前降低(P < 0.05)，且L组术后24 h、48 h的HADS评分均低于A组及D组(P < 0.05)，提示艾司氯胺酮可改善烧伤患者术后早期情绪状态，而SGB联合艾司氯胺酮的效果优于单独使用艾司氯胺酮。

在术后疼痛管理方面，SGB的镇痛机制可能包括减少脊髓中的P物质以及减少由有害刺激引起的血浆儿茶酚胺的释放[26]，本研究中，L组拔管后30 min及术后12 h的VAS评分均显著低于A组及D组(P < 0.05)，但三组患者在术后24 h的VAS评分对比无显著差异(P > 0.05)，这与既往认为SGB有助于缓解术后早期疼痛的结论相符[27]。

此外，本研究中L组在T1、T2、T3、T5时点的HR及T5时点的MAP均低于A组及D组(P < 0.05)，表明SGB联合艾司氯胺酮对烧伤削痂植皮术患者术中血流动力学影响更小。相关研究亦支持SGB在稳定围术期血流动力学和减少术后不良反应方面的积极作用[28]。

不可忽视的是，SGB效果及并发症发生率受到解剖位置，周围结构组织之间的关系以及药物的浓度剂量种类等多因素影响，研究表明[29] [30]，0.2%~0.5%的罗哌卡因3 ml~7 ml在改善术后恢复质量方面具有较高的安全性和有效性，本研究中使用的4 ml 0.2%罗哌卡因符合推荐的使用剂量与浓度。

在本研究对并发症的统计中，L组观察到了1例恶心呕吐患者，A组为2例，D组为2例，各组之间并发症发生率无统计学差异，这表明本研究中艾司氯胺酮输注剂量的安全性具有保障，一项基于艾司氯胺酮应用于术后抑郁随机对照试验的荟萃分析中得出了围术期艾司氯胺酮的使用并不增加恶心呕吐，噩梦，解离，头晕，和嗜睡的发生。尽管纳入的随机对照实验给药方式和剂量各有不同，但其表明的艾司氯胺酮围术期应用的安全性与有效性仍具有意义[31]。

医院焦虑抑郁量表(HADS)作为一种广泛应用于临床研究的情绪评估工具[32]，在筛查患者焦虑与抑郁状态方面具有良好的信效度。研究表明，将其用于重度抑郁筛查时，若以7分为临界值，其敏感度和特异度分别可达0.82和0.78 [33]；在癌症患者群体中，以>7分作为阈值亦有助于识别焦虑抑郁状态[34]。尽管HADS在评估患者情绪状态方面显示出较好的有效性，但需注意其评估结果具有一定主观性。在本研究中，仅将HADS用于术后24小时和48小时两个早期时间点的情绪评估，虽能反映早期情绪状态，但基于早期时点的评估结果，难以动态评估术后情绪的长期演变。

综上所述，星状神经节阻滞联合艾司氯胺酮用于烧伤削痂植皮术患者，能够更好地稳定血流动力学、改善术后早期情绪状态、缓解术后早期疼痛，并减轻炎症与应激反应。未来需要采用更多的客观指标来比较，进行大样本、多中心的临床随机对照试验进一步探究，对长期抑郁状态的影响亦需要更多的前瞻性研究加以证实。

基金项目

广州市科技计划项目(2025A03J3600)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。