1. 引言
血管通路是血液透析患者的生命线。据USRDS [1] 报告，血管通路失败是终末期肾病患者住院的主要原因，也是一些透析中心患者住院时间长的主要原因。对于自身血管条件不好的患者，或者多次内瘘失败的患者，深静脉的长期留置导管是其维持血液透析的最后选择。长期留置导管可以导致出血、感染、透析通路堵塞[2] ，加重了患者身心痛苦，严重的可以导致患者退出透析甚至死亡。通过早期及时的治疗可以让很多并发症得到缓解，如感染和栓塞。为了保持透析患者透析通路的完好，减少其血管通路失败率及提高其生活质量，护理是相当重要的一环。笔者选择我院血液透析中心2010年1月~2013年12月期间留置颈内静脉长期导管维持性血液透析的41例患者进行临床护理观察，总结了对长期导管的护理经验和体会。资料如下：
2. 临床资料
2.1. 一般资料
2010年1月~2013年12月留置双腔导管维持性血液透析患者41例，男29例，女12例；年龄27岁~74岁；留置导管时间3~60个月，每周行血液透析2次或3次；原发基础病：慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病7例，高血压肾病5例，狼疮性肾炎1例；这些患者均因自身血管条件不好不能进行内瘘手术，或者多次内瘘失败后改行长期深静脉留置导管；均经右侧颈内静脉置管。
2.2. 置管方法
采用美国Quinton公司生产的MAHURKAR MAxID 14.5Fr × 19 cm双腔带卡夫导管。所有患者均在局麻下进行颈内静脉穿刺置管，应用seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置管法，皮下隧道长约15 cm，cuff距隧道口2~3 cm，有利于防止细菌的感染。导管出口处用纳米敷贴密封，导管腔内用肝素盐水封管。
2.3. 结果
41例患者中有1例出现全身感染，经抗感染治疗，以及用庆大霉素封管后好转。1例导管出口处皮肤感染，用药后控制；7例引流不畅，6例经调整导管以及尿激酶封管溶栓后血流恢复正常，1例拔管。保证了满意的透析效果。到2014年5月31日止，除4例死亡外，其余仍持续使用，37例患者留置时间3个月~60个月。
3. 长期中心静脉留置导管的规范化操作和常规护理体会
3.1. 导管使用
小心拆除患者导管纱布，戴无菌手套，铺治疗巾，给患者透析前对导管接头进行仔细消毒，卸下肝素帽，用注射器回抽动静脉端导管内封管肝素或者尿激酶各2 mL左右，推注在纱布上检查是否有凝血块。注入首剂肝素量，接透析管进行常规透析。治疗操作时动作要轻柔，避免导管扭曲或用力牵拉，严格执行无菌操作，戴口罩及清洁手套，导管的管腔和顶端不应持续暴露于空气中，每次血液透析前后用碘伏消毒导管出口及管腔口。
3.2. 肝素封管
透析后向导管的动静脉腔内分别注入生理盐水10~20 mL，再封注肝素盐水(100 mg肝素 + 2 mL生理盐水)，用肝素帽封闭，再用无菌干纱布保护导管并妥善固定。
3.3. 透析管路的宣教及自我护理
透析使用过程中医护人员需注意透析通路使用情况，告知患者透析通路具体的使用方法以及维护方法。防治并发症的发生，如出血、感染、堵塞。KDOQI [3] 建议每次血液透析都应注意导管出口有无感染的迹象，每次透析都应对导管进行换药。进行血管通路换药和操作可能会增加患者感染的机会，没有经过训练的人员给导管换药和接通透析会增加导管感染的几率。工作人员应佩戴口罩帽子，戴无菌手套，进行无菌操作。需注意透析患者的卫生情况，对患者进行有关预防透析通路感染的知识教育，改正他们的不良卫生习惯，防治透析通路的感染。对于家庭透析的患者，需对患者及家属进行严格培训，透析环境需干净卫生并有场地消毒的条件。
3.4. 留置导管的常见并发症的护理
3.4.1. 感染
中心静脉留置导管相关的感染非常普遍，并导致了患者死亡率增加，在美国每年发生80,000例中心静脉置管相关感染[3] 。同样，感染也是血液透析患者最主要和最常见的并发症之一[4] ，导管相关感染是导致导管移除最主要的因素[5] 。导管感染可分为出口部位感染、隧道感染和导管相关菌血症，并且其发生率与护理密切相关。据报道，血液透析患者大约50%~60%鼻腔携带金黄色葡萄球菌[6] 。因此，透析前必须严密观察皮肤置管处有无感染的迹象，在置管及使用导管过程中工作人员要严格执行无菌操作，佩戴医用口罩帽子，用无菌敷料紧密包扎并妥善固定，避免导管移动刺激创口而引起局部感染，从而致全身血液感染。现在有报道，用药物封闭导管的技术能减少25%导管感染[7] 。本组有1例出现导管相关的全身感染，给予患者全身抗炎治疗，同时给予其庆大霉素封管，动静脉端管口每边用庆大霉素5万单位 + 生理盐水2 mL推注，并予肝素帽封闭管口，用无菌纱布包裹，妥善固定，5天后患者感染得到控制。1例出口部位感染，予患者每天换药，外涂莫匹罗星软膏，1周后好转。
3.4.2. 引流不畅
长期导管留置时间长、患者高凝状态、肝素用量不足或导管扭曲等原因易引起导管内血栓形成。如有血栓形成可采用尿激酶溶栓法，即用10万单位的尿激酶 + 生理盐水5~10 mL注入管腔，再用10 mL注射器从被阻塞的导管回抽，利用负压作用使尿激酶停留在管腔内约15~20 min，反复3~4次后一般达到溶栓作用。本组有2例患者经过此法后达到溶栓作用，1例未能溶栓成功。对于早期引流不畅患者，我们使用尿激酶封管，予患者导管动静脉端各用尿激酶2万单位 + 生理盐水2 mL封管，并予肝素帽封闭管口，用无菌纱布包裹，妥善固定。本组其余4例早期引流不畅患者经及时尿激酶封管治疗后均再通。有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物，如双嘧达莫或小剂量阿司匹林，以防止导管内血栓形成。
4. 小结
做好导管相关感染及血管内血栓形成的防护，积极预防导管相关并发症的发生，使长期留置导管最有效的使用是专科医护人员非常重要的职责。优化的透析环境，健全的制度，严格的操作流程，规范的接管操作，封管液的选择和正确使用，患者及家属的健康宣教，减少了长期留置导管的血透患者的导管并发症的发生。通过长期的观察与总结，本组41例患者大多有效的使用颈内静脉长期留置导管进行血液透析治疗，极大提高了患者的生存率与生活质量。