1. 引言
儿童早期发展是公共卫生领域的核心议题之一。美国儿科协会(AAP)指南强调，0~5岁儿童的发育监测是预防儿童发展障碍的关键[1]。然而，发展中国家5岁以下儿童发展潜能未充分实现的问题突出，中国约有1500万儿童存在心理行为发育问题，占全球8% [2]。早期综合干预对特殊儿童的感知觉、言语、认知及社交能力具有显著改善作用[3]-[6]，但基层地区普遍面临“干预模式单一、资源匮乏、效果评估缺失”的困境。
万州区作为渝东北片区核心城区，0~3岁儿童达25,429人，而能提供早期干预的公立机构仅2家(重庆大学附属三峡儿童医院、万州区妇幼保健院)，资源供需矛盾突出[3]。既往研究多聚焦城市或大型医疗机构，区县级实践数据匮乏[7]。本研究以万州区为样本，构建“医家结合”协同干预模式，通过随机对照试验验证其效果，旨在为基层儿童早期干预提供可操作的解决方案。
2. 研究背景与目的
2.1. 研究背景
万州区儿童早期干预资源存在三大短板：① 机构数量少，仅2家公立机构，难以覆盖25,429名0~3岁儿童；② 干预模式单一，以医疗机构主导的“机构内训练”为主，家庭参与度低；③ 效果评估缺失，缺乏针对区县级儿童的长期追踪数据[3]。此外，家长对家庭干预的依从性低(经济压力、知识储备不足、时间限制)，进一步制约了干预效果。
2.2. 研究目的
① 构建适用于区县级的“医家结合”早期干预模式；② 验证该模式对发育预警征阳性儿童的发展促进效果；③ 分析模式成功要素，为基层推广提供实践依据。
3. 研究方法
3.1. 理论框架
基于《国际功能、残疾和健康分类(儿童青少年版)》(ICF-CY)框架[8]，强调“身体功能–活动参与–环境因素”的互动关系，将干预分为“机构端(专业支持)、家庭端(日常实施)、协同平台(沟通反馈)”三模块。
3.2. 研究对象
2020年7月至2023年6月(因疫情延期至2024年6月)，纳入万州区妇幼保健院儿保门诊3~36个月儿童，符合以下条件：① 发育预警征筛查阳性(语言、个人–社交、精细、大运动任一领域异常)；② 排除严重心肺功能障碍、癫痫等无法参与干预的疾病。共筛查240例，最终入组178例(家庭组33例、医疗机构组80例、医家结合组65例)。
3.3. 干预模式构建
3.3.1. 机构端(专业支持模块)
角色与人员：由儿保科医师、康复治疗师、心理治疗师组成团队，负责筛查评估、方案制定及家庭指导。
工作清单：① 用“0~6岁儿童心理行为发育问题预警征象筛查表”初筛[2]；② 用GESELL、GMS、TIMP等工具进一步评估；③ 制定个性化干预方案(运动、言语、认知、社交四大模块)；④ 每周1次家庭上门指导(医家结合组)或机构内训练(医疗机构组)。
3.3.2. 家庭端(日常实施模块)
职责与培训：家长负责日常训练，需参加“家庭干预培训课程”(共8课时，内容包括发育知识、训练方法、心理支持)；发放《家庭训练工具包》(含玩具、卡片、操作指南)。
执行要求：家庭组每周1次治疗师上门指导，医家结合组需完成机构布置的家庭任务(如每日15分钟认知训练)，并记录训练日志。
3.3.3. 协同平台(沟通反馈模块)
沟通机制：建立“医家沟通微信群”，治疗师每周发布训练任务，家长反馈执行情况；每3个月组织1次线下复诊，调整干预方案。
信息流：通过“康复云平台”实现机构–家庭数据互通(如训练日志、评估结果的实时同步)，确保干预的连续性。
3.4. 效果评价设计
主要指标：GESELL评估的发育商(DQ)变化(包括适应性行为、大运动、精细运动、语言、个人–社交5个维度)。
次要指标：家长依从性(完成训练任务的比例)、家长技能掌握度(能正确演示的家庭训练方法数量)、家长满意度(采用Likert 5级量表，1 = 非常不满意，5 = 非常满意)。
统计方法：采用SPSS 26.0进行描述性统计、方差分析(ANOVA)及回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
4. 结果
4.1. 模式实施数据
覆盖率与完成度：医家结合组完成率89% (65/73)，医疗机构组100% (80/80)，家庭组70% (33/47)；因疫情及家长依从性低，家庭组入组未达目标[2]。
保真度：医家结合组90%的训练任务完成度≥80%，显著高于家庭组(60%)及医疗机构组(85%) (P < 0.05)。
4.2. 儿童发展效果
三组儿童干预前的基线资料比较结果见表1。在年龄、性别及初始发育商(DQ)值上，组间差异均无统计学意义(P > 0.05)，表明三组样本在干预前具有均衡可比性。
经过12个月的干预，三组儿童的发育水平均有不同程度改善，但改善效果存在显著差异(表2)。在主要结局指标发育商(DQ)上，干预后DQ值及DQ增长值在三组间的总体差异均具有高度统计学意义(F = 52.41, P < 0.001; F = 45.67, P < 0.001)。
Table 1. Comparison of baseline data among the three groups of children (n = 178)
表1. 三组儿童基线资料比较(n = 178)
变量 |
家庭组(n = 33) |
医疗机构组(n = 80) |
医家结合组(n = 65) |
统计量 |
P值 |
年龄(月) |
18.2 ± 4.1 |
17.9 ± 3.8 |
18.5 ± 4.3 |
F = 0.32 |
0.726 |
性别(男/女) |
18/15 |
42/38 |
36/29 |
x2 = 0.41 |
0.814 |
初始DQ值 |
78.3 ± 5.2 |
79.1 ± 4.8 |
78.7 ± 5.0 |
F = 0.45 |
0.638 |
注：组间比较采用单因素方差分析(年龄、初始DQ值)或卡方检验(性别)，P > 0.05表示组间均衡可比。
Table 2. Comparison of GESELL developmental quotient (DQ) changes among three groups (x ± s)
表2. 三组儿童GESELL发育商(DQ)变化比较(x ± s)
维度 |
家庭组
(n = 33) |
医疗机构组
(n = 80) |
医家结合组
(n = 65) |
F值 |
P值 |
两两比较(P<0.05) |
干预前DQ |
78.3 ± 5.2 |
79.1 ± 4.8 |
78.7 ± 5.0 |
0.45 |
0.638 |
|
干预后DQ |
84.6 ± 4.8 |
89.2 ± 5.1 |
93.9 ± 5.3 |
52.41 |
<0.001 |
医家结合组 > 医疗机构组 > 家庭组 |
DQ变化值 |
6.3 ± 2.5 |
10.1 ± 2.8 |
15.2 ± 3.1 |
45.67 |
<0.001 |
医家结合组vs家庭组(P < 0.001)；
医家结合组vs医疗机构组
(P < 0.001)；医疗机构组vs家庭组(P < 0.001) |
注：DQ变化值 = 干预后DQ − 干预前DQ；组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验；P < 0.05为差异有统计学意义。
具体而言：医家结合干预组的效果最为显著，其干预后DQ均值达到93.9 ± 5.3，DQ平均增长15.2 ± 3.1分，显著优于其他两组(P < 0.001)。其次是医疗机构干预组，干预后DQ均值为89.2 ± 5.1，平均增长10.1 ± 2.8分。家庭干预组的提升幅度相对最小，干预后DQ均值为84.6 ± 4.8，平均增长6.3 ± 2.5分。两两比较结果显示，任意两组间的干预后DQ值及DQ增长值差异均具有统计学意义(P < 0.001)，呈现“医家结合组 > 医疗机构组 > 家庭组”的明确梯度。
4.3. 过程与满意度指标
家长依从性：医家结合组家长依从率达85%，高于医疗机构组(75%)及家庭组(50%) (P < 0.05)。
家长技能掌握度：医家结合组90%的家长能正确演示3种以上家庭训练方法，显著高于家庭组(50%)及医疗机构组(70%) (P < 0.05)。
家长满意度：医家结合组满意度得分(4.6 ± 0.5)显著高于家庭组(3.1 ± 0.6)及医疗机构组(4.0 ± 0.5) (P < 0.05)。
典型案例：患儿男，18个月，预警征阳性(语言领域“不会说单字”)，入组医家结合组。干预前GESELL语言DQ为68 (落后2个月)，经12个月干预，语言DQ提升至85 (追至同龄水平)，家长能独立开展“日常物品命名”“儿歌互动”等训练，满意度得分5分。
5. 讨论
5.1. 模式成功要素分析
定期反馈与调整：医家结合组每3个月1次复诊，能及时调整干预方案，避免“一刀切”的弊端。
工具包简化：《家庭训练工具包》将专业方法转化为“可操作、低成本”的日常活动(如用“搭积木”训练精细运动)，降低了家长的学习门槛。
协同平台支撑：“康复云平台”实现数据互通，解决了“机构–家庭信息差”问题，提升了干预的连续性。
5.2. 可复制性分析
资源充足地区：可扩大机构端团队(如增加特教老师)，提升干预的专业性。
资源匮乏地区：可依托社区卫生服务中心建立“微型干预点”，通过“线上培训 + 定期上门”降低机构压力。
政策适配：需将“医家结合”模式纳入基本公共卫生服务，通过“残联补助(2000~2500元/月·0~7岁儿童，每年2万)”减轻家庭经济负担。
5.3. 与系统整合路径
纳入儿童保健体系：将“医家结合”干预作为儿保门诊的“必选服务”，在儿童常规体检中同步开展筛查与干预。
培训基层人员：通过“市级康复人才规范化培训基地”(本研究已建成)培养社区医生、儿保护士，提升其家庭指导能力[2]。
数字化赋能：推广“AI + 康复”技术(如虚拟情景课堂)，降低对专业治疗师的依赖[9]。
5.4. 局限性
样本量不足：因疫情及生育率下降，家庭组入组未达目标，可能影响结果的稳定性[2]。
长期效果缺失：仅评估了12个月短期效果，未追踪5~10年远期发育指标(如入学后的认知、社交能力) [7]。
来源单一：样本主要来自万州区妇幼保健院，未联合社区、托育机构，代表性有限[3]。
6. 结论
本研究构建的“医家结合”协同干预模式，通过“机构专业支持 + 家庭日常实施 + 平台沟通反馈”的闭环设计，有效提升了发育预警征阳性儿童的发展水平，且家长依从性与满意度显著高于单一模式。该模式在区县级地区具有“有效、可行、可推广”的特点，为基层儿童保健系统整合早期干预提供了实践范本。未来需扩大样本量、开展长期追踪，并通过政策与数字化技术强化模式的可持续性。
基金项目
本研究得到重庆市卫生健康委员会(项目编号：2020FY101)、万州区妇幼保健院的支持。本研究属于重庆市妇幼科研培育项目(面上) (项目编号：2020FY101)，经重庆市万州区妇幼保健院医学伦理委员会批准(批准号：2021-013)。
致 谢
感谢参与研究的儿童及家长，以及儿保科团队的辛勤付出；特别感谢重医妇儿医院(重庆市妇幼保健院)王念蓉主任、重庆市精神卫生中心王敏建博士的技术指导。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。