1. 引言
麻醉科住院医师规范化培训的质量关系到患者的围术期安全。麻醉医师不仅要具备扎实的理论基础，更需要出色的临床应变能力和团队协作精神[1]-[4]。当前麻醉科住培的教学方法存在分歧，有必要通过系统研究进行探索。传统的以授课为主的教学方法已难以满足现代麻醉医师的培养需求，特别是在处理复杂病例和紧急情况时，住培医师往往表现出临床决策能力不足、理论与实践脱节等问题[5]-[7]。因此，如何对麻醉科住培医师进行高质量的教学培训，成为各级教学医院亟待解决的问题。
近年来多项研究表明，情景模拟训练能显著提高住院医师的临床决策速度和操作准确度，特别是在麻醉科这类高风险科室中，情景模拟已被证实能显著降低技术失误率，同时综合案例教学(CCT)通过复杂病例的系统分析，被证明可有效提升医师的临床思维能力[8]-[12]。
本研究采用创新性的混合教学方法设计，系统性地将CCT与情景模拟教学相结合。通过严格的单盲(评价者盲)随机对照试验，将40名麻醉科住培医师分为两组：对照组接受传统标准化教学，实验组则采用CCT联合情景模拟教学模式。这种方法设计确保既能发挥CCT在培养系统思维方面的优势，又能利用情景模拟提供即时实践机会，形成PDCA学习闭环[13] [14]。
本研究的核心目的在于通过客观评估体系，验证CCT联合情景模拟教学对麻醉科住培医师岗位胜任力的提升效果。采用Mini-CEX和DOPS等多维度评估工具，重点考察该方法在理论知识掌握、操作技能、临床决策、人文关怀等九个核心胜任力维度的培养效果[15]-[18]。引入“教学满意度”作为次要终点，从住培医师角度评估教学方法的可接受性和实施效果。通过这种全面评估，旨在为麻醉科住培提供一种全新的教学方案，促进培训的质量快速提升。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象与分组
选取2024年9月⁓2025年3月轮转麻醉科的2022级住培医师40名，采用随机数字表法分为对照组和实验组，每组20人。纳入标准：(1) 完成麻醉科6个月系统规范化培训；(2) 学历背景一致(临床医学本科)。排除标准：(1) 故意不参与教学内容者；(2) 培训期间因特殊原因退出者。研究通过医院伦理委员会审批(批号：2024-LY055-01-K01)，住培医师签署知情同意书。
2.2. 研究方法
两组教学任务由同一麻醉科教学团队承担，包含5名副高级职称以上医师，均持有省级住院医师规范化培训师资证书，教学年限8⁓15年。教学团队通过集体备课统一教学目标，参照国家《住院医师规范化培训内容与标准》制定培训方案。
对照组采取传统教学方法，包括理论授课、临床观摩及操作示范。教学内容涵盖麻醉学基础、围术期管理、急救技能等。实验组采取CCT联合情景模拟教学方法，由教学团队从近3年临床数据库中筛选典型病例，确定6例教学案例，涵盖困难气道处理、围术期循环衰竭、过敏反应等核心能力培养要点，案例需包含完整诊疗过程及并发症处理记录；每例案例编写配套教案，包括病例分析、麻醉方案设计、应急处理流程，并制作标准化PPT及操作视频；住培医师分为4组(每组5人)，通过微信群发放案例资料，要求小组讨论后提交预习报告(含诊断依据、麻醉风险评估、操作步骤)；每组选派代表汇报预习成果(15分钟/组)，其他组补充讨论，教师整合知识点并解析关键步骤；在模拟手术室(配备SimMan 3G模拟人、麻醉机、监护仪等)中还原病例场景。住培医师轮流扮演主麻医师、助手、护士等角色，处理术中突发危机(如模拟人生命体征参数异常)。教师通过调整模拟人参数动态干预，观察住培医师操作规范性及应急决策能力，结束后进行即时反馈。两组的理论和技能学习内容相同，学时相同。对教学前和每次教学后的理论、技能进行考核与评估，成绩汇总后进行对比分析。
2.3. 评价指标与工具
(1) 理论考核：闭卷考试(100分)，涵盖麻醉学基础、围术期管理、并发症处理等，题型包括单选题、病例分析题。
(2) 操作考核：采用DOPS量表评估气管插管、椎管内麻醉等操作，总分100分，包括操作前准备、无菌原则、流程规范性、并发症处理等。
(3) 临床能力评估：采用Mini-CEX量表，由同一名高年资教师评分，涵盖病史采集、临床思维、沟通能力、团队协作，总分9分。
(4) 教学满意度：匿名问卷调查，包括显著提高了学习兴趣、增加围术期管理的整体认识、理论知识掌握熟练、临床思维能力得到提高、技能操作水平得到提高、拓宽知识面增强横向联系、能独立解决问题、增强文献检索能力、提高团队合作精神、对教学方法较为满意等10个方面进行调查，评价结果分为“是”和“否”两类。
2.4. 数据收集与分析
数据收集时间点为首次教学前、每次教学后及全部课程结束后。采用SPSS 26.0进行统计分析：计量资料(年龄、考核成绩)以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料(性别、满意度比例)以频数(百分比)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验；显著性水平设为α = 0.05。
3. 结果
3.1. 教学开始时一般情况比较
两组住培医师学历均为本科，性别比例和年龄基线资料比较差异无统计学意义(均P > 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of general information between two groups of resident standardization training physicians
表1. 两组住培医师一般资料对比
组别及样本量 |
年龄 |
性别(男/女) |
对照组(n = 20) |
25.20 ± 1.67 |
10 (50.0%)/10 (50.0%) |
实验组(n = 20) |
26.05 ± 2.80 |
9 (45.0%)/11 (55.0%) |
均值差(95% CI) |
0.85 (2.33, 0.63) |
|
统计值 |
t = 1.165 |
χ2 = 0.100 |
P值 |
0.251 |
0.752 |
注：数据格式：连续变量(年龄)以“均值 ± 标准差”表示，分类变量(性别)以频数(百分比)表示。均值差及置信区间仅适用于连续变量，保留两位小数。方差齐性：所有连续变量均满足方差齐性(莱文检验P ≥ 0.05)，未标记符号。均值差(95% CI)：对照组减去实验组。
3.2. 教学前后理论与技能成绩的组间比较
教学前情况比较：对照组(75.85 ± 2.91)与实验组(74.20 ± 2.51)差异无统计学意义(t = 1.923，P = 0.062)，提示两组在理论基础水平相近。在首次技能考核方面，两组成绩分别为对照组63.75 ± 2.00和实验组64.05 ± 1.57，差异无统计学意义(t = −0.528，P = 0.601)，表明两组在技能基础水平方面也无明显差别，满足研究设计对基线水平的要求。
教学后情况比较：教学后的六次理论总成绩中，对照组(497.80 ± 11.28)显著低于实验组(530.70 ± 11.19)，两组间存在统计学显著差异(t = −9.263, P < 0.001)，表明实验组教学后的理论水平显著优于对照组。教学后的六次技能总成绩，对照组(509.75 ± 6.39)显著低于实验组(541.40 ± 5.88)，组间差异具有显著统计学意义(t = −16.301, P < 0.001)，表明实验组在技能训练效果上明显优于对照组。见表2。
3.3. 教学后DOPS评价的组间比较
对两组住培医师每次教学后的DOPS评价表进行汇总分析显示：操作适应证、相关解剖和操作技术的理解(t = −13.120, P < 0.001)、操作前准备(t = −15.740, P < 0.001)、止痛镇静(t = −16.628, P < 0.001)、技术能力(t = −16.128, P < 0.001)、无菌技术(t = −15.304, P < 0.001)、根据需要寻求帮助(t = −14.036, P < 0.001)、操作后处理(t = −15.549, P < 0.001)、沟通技能(t = −12.955, P < 0.001)、人文关怀职业素养(t = −19.168, P < 0.001)和整体表现(t = −19.676, P < 0.001)等10个项目，实验组的得分显著高于对照组，差异具有统计学意义。
知情同意这一项目，实验组(38.80 ± 2.35)与对照组(37.75 ± 2.38)之间的得分差异无统计学意义(t = −1.403, P = 0.169)，提示该项目两组培训后的得分水平相当，未因教学方式而出现显著差异，见表3。
Table 2. Inter-group comparison of theoretical and practical skills scores of two groups of resident standardization training physicians before and after teaching (x ± s, n = 20)
表2. 两组住培医师教学前后理论和技能成绩的组间比较(x ± s, n = 20)
组别(n) |
教学前理论 |
教学前技能 |
教学后理论总成绩 |
教学后技能总成绩 |
对照组(20) |
75.85 ± 2.91 |
63.75 ± 2.00 |
497.80 ± 11.28 |
509.75 ± 6.39 |
实验组(20) |
74.20 ± 2.51 |
64.05 ± 1.57 |
530.70 ± 11.19 |
541.40 ± 5.88 |
均值差(95% CI) |
1.65 (−0.09~3.39) |
−0.30 (−1.45~0.85) |
−32.90 (−40.09~−25.71) |
−31.65 (−35.58~−27.72) |
t值 |
1.923 |
−0.528 |
−9.263 |
−16.301 |
P值 |
0.062 |
0.601 |
< 0.001 |
< 0.001 |
注：均值差(95% CI)为对照组减去实验组；所有变量方差齐性假定均满足，无需特殊标记。
Table 3. Inter-group comparison of various variables in DOPS evaluation after teaching for two groups of resident standardization training physicians (x ± s, n = 20)
表3. 两组住培医师教学后DOPS评价各项变量的组间比较(x ± s, n = 20)
组别(n) |
操作适应证相关解剖和操作技术的理解 |
知情同意 |
操作前准备 |
止痛镇静 |
技术能力 |
无菌技术 |
根据需要寻求帮助 |
操作后处理 |
沟通技能 |
人文关怀职业素养 |
整体表现 |
对照组(20) |
28.20 ± 1.96 |
37.75 ± 2.38 |
27.90 ± 1.94 |
27.80 ± 1.96 |
28.70 ± 1.90 |
28.15 ± 2.03 |
28.60 ± 2.01 |
28.20 ± 1.94 |
29.05 ± 2.56 |
28.35 ± 1.73 |
30.40 ± 1.27 |
实验组(20) |
38.50 ± 2.91 |
38.80 ± 2.35 |
38.90 ± 2.45 |
37.60 ± 1.76 |
38.90 ± 2.10 |
38.75 ± 2.34 |
38.35 ± 2.37 |
38.60 ± 2.28 |
38.15 ± 1.81 |
39.20 ± 1.85 |
38.95 ± 1.47 |
均值差(95% CI) |
−10.30 (−11.89~
−8.71) |
−1.05 (−2.57~
0.47) |
−11.00 (−12.42~−9.59) |
−9.80 (−10.99~−8.61) |
−10.20 (−11.48~−8.92) |
−10.60 (−12.00~−9.20) |
−9.75 (−11.16~−8.34) |
−10.40 (−11.75~−9.05) |
−9.10 (−10.53~−7.68) |
−10.85 (−12.00~−9.70) |
−8.55 (−9.43~−7.67) |
t值 |
−13.12 |
−1.403 |
−15.74 |
−16.628 |
−16.128 |
−15.304 |
−14.036 |
−15.549 |
−12.955 |
−19.168 |
−19.676 |
P值 |
<0.001 |
0.169 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
注：所有变量均满足方差齐性假设。
3.4. 教学后Mini-CEX评价的组间比较
对两组住培医师每次教学后的Mini-CEX的评分进行了统计比较，病史采集、麻醉宣教、方案制定、麻醉操作、术中管理、人文关怀、沟通技能、组织效能及整体表现等9个项目中，实验组的得分明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P < 0.001)，说明实验组在临床技能、知识应用、综合素质和整体表现方面均显著优于对照组。
体格检查项目虽然也显示实验组(44.75 ± 3.26)明显高于对照组(40.05 ± 1.93)，差异具有显著统计学意义(t = −5.548, P < 0.001)，但此项目未满足方差齐性假设，分析时使用校正后的自由度，提示组内变异程度不同。见表4。
Table 4. Comparison of total scores of various variables in Mini-CEX evaluation between two groups of resident standardization training physicians after teaching (x ± s, n = 20)
表4. 两组住培医师教学后Mini-CEX评价各项变量总成绩的组间比较(x ± s, n = 20)
组别(n) |
病史采集 |
体格检查 |
麻醉宣教 |
方案制定 |
麻醉操作 |
术中管理 |
人文关怀 |
沟通技能 |
组织效能 |
整体表现 |
对照组(20) |
33.05 ± 2.86 |
40.05 ± 1.93 |
40.55 ± 1.57 |
29.75 ± 3.13 |
30.65 ± 2.62 |
32.20 ± 2.93 |
39.05 ± 3.00 |
39.45 ± 3.27 |
38.55 ± 2.28 |
36.25 ± 1.80 |
实验组(20) |
38.55 ± 3.03 |
44.75 ± 3.26 |
45.10 ± 2.73 |
42.25 ± 3.39 |
41.00 ± 2.47 |
41.35 ± 2.98 |
45.10 ± 2.49 |
45.30 ± 2.62 |
45.50 ± 2.40 |
42.25 ± 2.07 |
均值差(95% CI) |
−5.50 (−7.39~
−3.61) |
−4.70
(−6.43~
−2.99) |
−4.55
(−5.98~
−3.12) |
−12.50
(−14.59~
−10.41) |
−10.35
(−11.98~
−8.72) |
−9.15
(−11.04~
−7.26) |
−6.05
(−7.82~
−4.29) |
−5.85
(−7.75~
−3.95) |
−6.95
(−8.45~
−5.45) |
−6.00
(−7.24~
−4.76) |
t值 |
−5.903 |
−5.548 |
−6.456 |
−12.131 |
−12.849 |
−9.793 |
−6.94 |
−6.248 |
−9.395 |
−9.764 |
P值 |
<0.001 |
<0.001# |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
<0.001 |
注：#表示未满足方差齐性假设，采用校正后的自由度。
3.5. 教学后满意度比较
在本次实验所有教学结束后，收集两组住培医师对教学满意度的评价，实验组在显著提高学习兴趣、增加围术期管理整体认识、理论知识掌握熟练、临床思维能力提高、技能操作水平提高、拓宽知识面增强横向联系、能独立解决问题、增强文献检索能力、提高团队合作精神以及对教学方法满意度等方面的积极评价比例均显著高于对照组(所有P < 0.01)，差异具有高度统计学意义。
各变量的效应量(Phi系数或Cramer’s V)范围在0.42~0.63之间，提示各项指标组间差异不仅在统计学上显著，也具有中等至较强的实际效应意义，其中学习兴趣、临床思维能力、技能操作水平、拓宽知识面、增强文献检索能力、提高团队合作精神的效应量达到0.6及以上，属于较强的关联强度。
其中“体格检查”等变量的卡方检验未满足期望频数假定，进行了Fisher精确检验校正，以确保结论稳健，见表5。
Table 5. Comparison of satisfaction after teaching between two groups of resident standardization training physicians [n (%)]
表5. 两组住培医师教学后满意度比较[n (%)]
评价项目 |
对照组(n = 20) |
实验组(n = 20) |
χ2值 |
P值 |
效应量 |
显著提高了学习兴趣 |
|
|
15.82 |
<0.001 |
0.63 |
是 |
7 (35.0%) |
19 (95.0%) |
|
|
|
否 |
13 (65.0%) |
1 (5.0%) |
|
|
|
增加围术期管理的整体认识 |
|
|
8.64 |
0.008* |
0.47 |
是 |
8 (40.0%) |
17 (85.0%) |
|
|
|
否 |
12 (60.0%) |
3 (15.0%) |
|
|
|
理论知识掌握熟练 |
|
|
7.03 |
0.019* |
0.42 |
是 |
9 (45.0%) |
17 (85.0%) |
|
|
|
否 |
11 (55.0%) |
3 (15.0%) |
|
|
|
临床思维能力得到提高 |
|
|
15 |
< 0.001 |
0.61 |
是 |
6 (30.0%) |
18 (90.0%) |
|
|
|
否 |
14 (70.0%) |
2 (10.0%) |
|
|
|
技能操作水平得到提高 |
|
|
13.79 |
<0.001 |
0.59 |
是 |
8 (40.0%) |
19 (95.0%) |
|
|
|
否 |
12 (60.0%) |
1 (5.0%) |
|
|
|
拓宽知识面增强横向联系 |
|
|
14.4 |
<0.001 |
0.6 |
是 |
4 (20.0%) |
16 (80.0%) |
|
|
|
否 |
16 (80.0%) |
4 (20.0%) |
|
|
|
能独立解决问题 |
|
|
12.38 |
0.001* |
0.56 |
是 |
6 (30.0%) |
17 (85.0%) |
|
|
|
否 |
14 (70.0%) |
3 (15.0%) |
|
|
|
增强文献检索能力 |
|
|
15 |
<0.001 |
0.61 |
是 |
2 (10.0%) |
14 (70.0%) |
|
|
|
否 |
18 (90.0%) |
6 (30.0%) |
|
|
|
提高团队合作精神 |
|
|
14.55 |
<0.001 |
0.6 |
是 |
5 (25.0%) |
17 (85.0%) |
|
|
|
否 |
15 (75.0%) |
3 (15.0%) |
|
|
|
对教学方法较为满意 |
|
|
9.23 |
0.006* |
0.48 |
是 |
9 (45.0%) |
18 (90.0%) |
|
|
|
否 |
11 (55.0%) |
2 (10.0%) |
|
|
|
注：*表示采用了Fisher精确检验。
4. 讨论
麻醉学是临床医学的重要分支，涵盖了广泛的知识和技能操作，具有高度复杂性，需要整合多学科的理论知识。这就要求麻醉科住院医师必须具备扎实的病理生理学基础及麻醉药理学理论、熟练的临床操作技能、多学科交叉的知识框架。在住院医师规范化培训体系中，教学模式的革新始终是国内外学者关注的重要课题。传统以板书或多媒体演示为主的教学方式存在显著局限：单向灌输式教学不仅使得教学过程枯燥，也难以有效培养学员的临床思维能力和实践技能水平。为此，近年来学界正着力构建包含情景模拟训练、案例导向教学以及混合式学习等多元化的新型教学体系[19]-[21]。
1968年由Barrow提出情景模拟教学的模式，已在多个领域广泛应用[22]。该模式通过高仿真临床场景模拟与角色扮演，使学员在接近真实的情境中按临床流程操作，从而系统性提升临床思维与技能水平[23]-[25]。
本研究创新性地采用了CCT与情景模拟教学相结合的模式，通过随机对照试验设计，系统评估了该联合教学模式对麻醉科住培医师培训效果。结果显示，实验组在理论成绩、操作技能以及临床胜任力等关键指标上均显著优于传统教学组。特别是在人文关怀和整体表现等软技能方面，实验组展现出了突出的优势，这为麻醉医师核心胜任力的培养提供了新的思路。
CCT通过复杂病例的系统分析预习和小组讨论，深化了学员的理论基础；而情景模拟则通过高仿真环境下的即时反馈，强化了学员的操作技能。二者协同作用，产生了显著的培训效果。在DOPS评估中，实验组在人文关怀和团队协作等非技术能力上的表现尤为突出，这进一步验证了该联合教学模式的有效性[26]。
另外，在Mini-CEX评估中，实验组在方案制定和术中管理等关键临床能力上均实现了显著改善。同时，满意度调查显示，90%的实验组学员认为该方法显著提升了团队合作能力，充分满足了围术期医疗团队协作的需求[18]。
值得注意的是，本研究在DOPS评估的“知情同意”和Mini-CEX评估的“体格检查”两项指标上，未观察到实验组与对照组之间存在统计学显著差异。“知情同意”是医疗实践中基础而核心的人文沟通与法律伦理环节，其规范化执行更依赖于反复、标准化的沟通流程训练、伦理意识灌输以及法律知识强化，而本研究所采用的CCT联合情景模拟模式，其重点在于复杂临床情境下的综合决策与操作应对，可能在此类基础性、标准化沟通能力的针对性训练上强度不足。同样，“体格检查”作为一项基础临床技能，其规范化操作需要大量重复性、分解步骤的标准化训练。本教学模式强调综合案例分析与危机处理，可能在体格检查单项技能的深度、规范性上存在局限。这两项指标的“阴性”结果提示，在应用CCT联合情景模拟这类综合教学模式时，仍需重视并融入针对基础人文沟通能力、标准化查体技能等基本功的专项训练，以形成更为完整、均衡的胜任力培养体系。
本研究也存在一定的局限性。样本量较小且为单中心设计，可能限制结果的统计效力与外部效度；缺乏长期随访数据，难以评估教学效果的持续性；评估指标主要依赖主观量表，需结合客观临床结局进一步验证。未来研究可通过多中心协作、扩大样本量及引入长期追踪设计优化证据质量。
尽管如此，本研究仍为麻醉教学模式的创新提供了循证依据。后续可以探索该模式与虚拟现实等新兴技术的交叉应用，建立标准化案例库以适应不同培训阶段需求，从而更系统地优化麻醉科住培医师的培养体系。
综上所述，通过持续优化教学方法与评估体系，特别是采用CCT与情景模拟相结合的创新模式，将显著提升麻醉科住院医师培训的系统性和实效性，为培养高素质麻醉人才提供可靠路径。
基金项目
河南省医学教育研究项目(WJLX2024136)。