1. 引言
银屑病为常见多基因遗传性皮肤疾病，主要分为寻常型银屑病、关节病型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病。目前，其发病原因还未完全阐明，主要认为与遗传、环境、免疫因素有关。治疗方法包含外用糖皮质激素、维A酸制剂、维生素D3衍生物、钙调神经磷酸酶抑制剂，注射免疫抑制剂、生物制剂，口服阿维A等，但都不能完全治愈([1], pp. 574-587)。现代医学针对银屑病治疗仍在不断更新改进中。
“营卫周流”是指营气和卫气按照时间节律在脏腑经络间周流循环的过程。《黄帝内经》最早提出“营卫周流”理论：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数”([2], p. 848)。通过详细论述营卫的起源、运行、交会，揭示营卫二气在体内体外循环的全过程，为中医临床各科提供了理论指导。现梳理内经关于“营卫周流”的认识，并以之解释银屑病发病，指导银屑病诊治。
2. “营卫周流”理论内涵
2.1. 营卫起源
内经云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”([2], p. 612)。营卫起源于中焦脾胃，水谷进入肠胃经过蒸腐、吸收化生营养物质，其中性质剽疾滑利的部分称为卫气，性质重浊黏腻的部分称为营气。营养物质输注到肺脉，通过心脏的作用化赤成为营血，内经称为营气，如内经云：“此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。故独得行于经隧，命曰营气”([2], p. 615)。营养物质通过上焦宣发水谷精气的作用，由“胃上口”经过胸中，从腋下沿手太阴肺经循行，再进入手阳明大肠经，由此正式形成卫气，开始循行于脏腑经络，故内经曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明”([2], p. 614)。食物经过胃腑腐熟后再经小肠泌别清浊，大肠传导的作用而产生津液，津液上输于“肺脉”而成为营气化生的基本物质之一。因此，营卫的产生总与脾胃运化、肠腑传导、肺气布散、心脏赤化相关，涉及腐熟、传导、布散、赤化的过程。
2.2. 营卫运行
2.2.1. 运行路线
营气与卫气相伴而行，但也有各自独特的运行路线。白昼卫气从眼部由五脏出于三阳经脉，出于阳经后其运行有5个路径：其一，通过足太阳膀胱经运行于至足小趾端外侧，再进入足心部位，沿足少阴肾经上行，离开足少阴肾经进入眼部；其二，从目外眦沿手少阳三焦经循行至手小指外侧；其三，从目外眦沿足少阳胆循行至第5趾与第4趾之间，再进入足心部位，沿足少阴肾经上行，离开足少阴肾经进入眼部，同时从目外眦沿手少阳三焦经循行至无名指段外侧；其四，从目外眦到耳前，通过“颔脉”输注到足阳明胃经，沿足阳明胃经循行路线循行至第3趾端内外侧及足大趾端，再进入足心部位，沿足少阴肾经上行，离开足少阴肾经进入眼部；其五，从耳下部位沿手阳明大肠经循行至食指端外侧，再进入手掌中。夜晚时，下达足心的卫气通过足少阴肾经运行至肾脏，开始循行于五脏的路线，沿肾、心、肺、肝、脾，再运行至肾，周而复始。
营气循行内经有两种论述：其一，营气起于手太阴肺经，沿手阳明大肠经、足阳明胃经、足太阴脾经、手少阴心经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阴肾经、手厥阴心包经、手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝、督脉循行路线循行，再通过督脉前络阴器的路线，经过阴毛，从脐部进入腹部，从腹内上行至缺盆，再向下循行至手太阴肺经，周而复始；其二，营气与宗气循行于十二经脉、任脉、督脉、阴跷脉、阳跷脉，共计二十八脉。因此，营卫二气的运行全过程涉及脏腑整体功能情况，反之，若营卫运行不畅可影响到脏腑功能，所以银屑病可以伴有多种共病，如心血管代谢疾病、精神心理疾病、慢性肾脏疾病、慢性阻塞性肺疾病等。
2.2.2. 运行节律
人与天地相参，营气与卫气运行也与自然界日月运行、潮汐涨落一样具有时间节律性。《灵枢》营卫生会篇云：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”([2], p. 612)。卫气一昼夜共循行五十周，对应太阳循行二十八宿，古代计时器漏水百刻。太阳每行至一个星宿，卫气完成相应的循环数，总体算上太阳昼日从房行至毕，行十四个星宿，滴水行五十刻，卫气完成循行三阳经及阴分的循环二十五周，太阳夜间从昴行至心，滴水行五十刻，卫气完成五脏一个循环二十五周。如此循环，流动不息，故《灵枢》痈疽篇曰：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪”([2], p. 848)。当身体处于病理状态，影响卫气运行时，则卫气蓄积从而使人生病，如冬季寒邪侵袭，卫气运行受阻，银屑病皮损常常加重。
行于十二经脉、督脉的营气昼夜只行一周。行于二十八脉的营气昼夜共行五十周，对应人呼吸一万三千五百息，漏水百刻，太阳循行二十八宿。按呼吸计算，人一吸营气行三寸，一呼营气行三寸，二十八脉共长十六丈二尺，所以营气运行一周对应呼吸二百七十息，漏水二刻。诚如《灵枢》五十营篇所云：“人经脉上下左右前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿，漏水下百刻，以分昼夜”([2], p. 605)。
3. “营卫周流”与皮外科疾病关系
《灵枢》痈疽篇云：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热”([2], p. 853)。《灵枢》痈疽篇之前的诸篇已详细讨论营气、卫气的生成、运行、交会，提出营卫二气周流不息的生理特性，故痈疽篇以营卫周流理论为指导，指出人体体表产生痈疽等外科疾病，其关键过程在于营卫壅塞，核心因素在于热邪。对此，痈疽篇举伤于寒邪的例子来证明：人体营卫二气本沿着各自道路周流不息，当感受寒邪，邪气侵及经脉时，则导致营血凝滞，卫气因营血凝滞不通而蓄积，因卫气为剽疾滑利之气，当卫气凝滞蓄积后极易郁而化热，因而产生热邪，若不及时治疗，热邪久郁不解，则导致血肉腐败，酿成痈疽外证。诚如《灵枢》痈疽篇所云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”([2], p. 848)。由此推广经义，凡一切导致营卫运行受阻的因素都可酿成皮外科疾病，其核心病机不外营卫壅滞，郁热蒸腐。
4. “营卫周流”与银屑病发病
银屑病归属于传统中医“蛇虱”、“白疕”范畴，作为病名首见于《证治准绳》。该书载：“遍身起如风疹疥丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕，名曰蛇虱”([3], p. 359)。对于银屑病发病，古人认为是血燥不能润养肌肤，肌肤感受风邪所致。现代研究认为，银屑病皮损的炎症反应产生与白介素-23、白介素-17、辅助T细胞17参与的免疫相关[4]，也与肥大细胞整合心理应激、HPA轴与神经肽之间关系，释放促炎介质参与银屑病炎症反应，脑–皮轴功能紊乱有关[5]。
营卫周流不息，如河水流运、云气布散，不容片刻留滞。故导致营卫运行不畅的因素都可引起银屑病的产生，诚如内经云：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”([2], p. 13)。“阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽”([2], p. 754)。根据内经营卫理论，马晓宇等认为营卫失和是银屑病发病的核心原因[6]。营卫的运行与内外邪气、五脏盛衰密切相关，受邪气阻塞，道路不通，或本身不足，运行无力，都可使其运行停滞而发病，因此银屑病的病机可分为“外邪侵袭、营卫壅滞”，“脏腑衰弱、营卫乏源”，“脏腑邪实、营卫受遏”三种不同情况。
5. 外邪侵袭、营卫壅滞
外邪侵袭主要包括风、寒、湿、燥、火，从营卫理论角度解释银屑病产生机制，五种邪气都可侵犯肌表，导致营卫壅遏，发为银屑病。人生于天地之间，受四季不同气候影响，发病也与天地间邪气息息相关，这与现代医学所认识的银屑病病因涉及外界环境的观点不谋而合([1], p. 574)。诚如《素问》至真要大论云：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”([2], p. 461)。
5.1. 风邪壅滞营卫
《诸病源候论》云：“若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁，为干癣也”([7], p. 664)。强调风邪可导致银屑病产生。因风为百病之长，极易夹杂他邪侵犯肌肤及经络，搏结营卫，导致营卫二气运行受阻，郁而化热，热邪入里郁结血分，出现红斑表现。营卫不能濡养肌肤，则皮损部位出现白色鳞屑、瘙痒等症状。李东海等[8]认为银屑病发病与风邪内传脏腑经络气血相关，风邪稽留日久，与经络、筋骨、血分搏结，郁而化热，再复感外风而发病。
5.2. 寒邪壅滞营卫
《灵枢》痈疽篇云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”([2], p. 848)。寒邪具有凝滞特性，如冬季河水，遇寒风凛冽就凝结为冰，从而使河流运行受阻。寒邪犯及营卫二气也同此理，若寒邪伤及肌肤经络，运行于其中的营气、卫气因感受寒邪而凝滞，卫气属阳，郁而化热，内伤营血，导致热与营血搏结，局部皮肤失养，发为银屑病。寒邪壅滞营卫正可以解释银屑病冬季皮损加重的现象，诚如《诸病源候论》云：“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑……皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”([7], pp. 663-664)。
5.3. 湿邪壅滞营卫
湿邪黏腻，易阻滞气机，犯及人体，在经脉肌肤层面可影响营卫运行，脏腑层面可影响上焦肺气宣发、心阳舒展，中焦脾胃气机斡旋，下焦肠腑之传运、肾阳之蓄藏。心、肺、脾胃、肠腑、肝肾受影响，可影响营卫生化，从而抑制营卫运行。故湿邪可以从脏腑、经络、肌肤全方位侵犯人体，导致营卫壅滞，郁而化热，内滞营血，耗伤阴液，发为银屑病的红斑、鳞屑、瘙痒。若人体素体虚弱，正气不足，外感湿邪不易祛除，内伏藏于脏腑，伤及阳气，壅滞脾气，影响其运化，则易导致银屑病缠绵难愈。刘朝霞等[9]通过小鼠实验证实，运用健脾利湿治疗脾虚湿盛型银屑病，健脾解毒汤通过对脾虚湿盛型寻常型银屑病小鼠白细胞介素-17及其相关炎症因子的调节达到治疗银屑病的目的。
5.4. 燥邪壅滞营卫
燥邪虽不能直接阻滞营卫运行，但燥邪可伤及阴血，间接导致营卫二气运行的涩滞。诚如《外科证治全书》论及白疕时所云：“因岁金太过，至秋深燥金用事，易得此证，多患于血虚体瘦之人”[10]。营血充足，则气血滑利，流行顺畅，若燥邪犯及肌表，稽留日久，伤及营血，则导致局部营卫运行涩滞，同时营卫二气郁而化热，更伤营血。营血受伤后，局部肌肤失养，表现为皮损处瘙痒、起白屑，营血郁滞，则出现斑片状皮损。
5.5. 火邪壅滞营卫
素问云：“少阴司天，热淫所胜，怫热至，火行其政……甚则疮疡胕肿……”([2], p. 439)。火为热邪，是引发银屑病最直接的邪气。直接感受火邪，火邪蕴结于肌肤，则阻滞营卫运行。火邪内与营血搏结，形成瘀热，导致皮肤红斑。火邪燔灼津液，燥邪内生，故起鳞屑。除此之外，感受风、寒、湿、燥邪气，都可通过阻滞营卫运行，影响营卫周流于全身，导致其壅滞而酿生火热，引起皮肤银屑病产生。
6. 脏腑衰弱、营卫乏源
营卫的产生有赖于脾、胃、肺、大肠、心、小肠、肝、肾的协同作用。食物进入胃中，先通过胃阳腐熟作用化为食糜，再传输至脾脏运化吸收，吸收的精微物质进入肺脉，通过心脏的化赤作用化生营血，精微物质中剽疾滑利的部分，通过肺布散作用成为卫气。糟粕进入大肠、小肠，通过吸收其中津液，上输于肺脉，作为营血的补充，故《灵枢》营卫生会篇称肠腑可：“渗而俱下，济泌别汁”([2], p. 616)。肝肾属于下焦，肝主藏血，肾主藏精，精血相互化生，并有蓄藏人体营血的作用，肾中阳气蒸腾水液上输于肺，布散于脏腑经络，又可作为卫气补充。因此，脾、胃、肺、大肠、心、小肠、肝、肾其中任何一个脏腑或几个脏腑功能衰退都可以影响营卫二气的生成。营卫二气不足，经络、经隧、肌肤失养而滞涩，故营卫运行其中，极易郁结化热，搏结营血，出现银屑病的红斑表现。郁热腐败血肉，可出现脓疱、糜烂、渗液等症状。诚如《灵枢》营卫生会篇云：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常……”([2], p. 612)。
7. 脏腑邪实、营卫受遏
外邪日久不解而内入脏腑，或内生瘀血、痰浊、燥屎等蓄积不去，都可以阻塞营卫运行道路，影响营卫正常运行，如《灵枢》邪客篇云：“厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴”([2], p. 797)。五脏有经络、经遂相互连通，六腑有经络联系，营卫通过经络、经隧灌溉五脏六腑，沟通体内与体外，其运行以流通为贵。当肠腑有燥屎壅塞，经络、经隧有痰浊、瘀血壅滞，则营卫运行受阻，在皮肤可发为银屑病的皮损。吴淞教授治疗斑块型银屑病，抓住痰、湿、瘀互结的主要病机，在温阳开通玄府基础上，佐以健脾除湿、活血化瘀等治法，取得显著疗效[11]。
8. 基于“营卫周流”治疗银屑病
8.1. 祛除外邪，流通营卫
基于风、寒、湿、燥、火壅遏营卫的病机，临床可用疏风、散寒、祛湿、润燥、清火等方法，根据邪气的不同或兼夹选用或联合不同驱邪方法。风胜则痒，风邪侵袭肌表，则银屑病兼见皮肤瘙痒、脱屑、脉浮，治疗以疏风散邪为法，用药如荆芥、防风、蝉蜕等药。寒邪凝滞营卫，表现为兼见怕冷、舌淡、脉紧，治疗以散寒通滞为法，用药如麻黄、桂枝、附子、细辛等药。湿邪壅遏气机流行，可表现为银屑病兼见身体困重、舌淡苔白腻或水滑，脉濡，治疗可分为燥湿、散湿、渗湿三法。燥湿可根据病性及素体寒热选用辛燥或苦寒药物，辨证属寒或素体虚寒，则用辛燥药物，如花椒、白附子、草果等药物；辨证属热或患者阳热过盛，则用黄柏、黄连、苦参等苦寒燥湿药物。湿邪在表则常须用散湿之法，选用祛风散湿药物，如徐长卿、秦艽、羌活、独活等药物。湿邪在内郁遏三焦气机，影响营卫气血运行于脏腑经络，则须用渗湿方法，用淡渗药物，如滑石、茯苓、淡竹叶等。感受火邪可兼见发热、口干、舌红苔黄腻，脉滑数，火邪可分气分与血分而选用气分或血分药，如火邪初感，邪在气分，则常用石膏、黄芩、知母等药物为主，若火邪入里，与血分搏结，则常用生地黄、牡丹皮、赤芍等血分药物为主。四川文氏皮科流派治疗银屑病血分实热证，常配伍“生地黄–牡丹皮–赤芍”这组角药[12]。
8.2. 调补脏腑，助运营卫
调补脏腑可根据实际情况施以调理脾胃、宣补肺气、疏通肠腑、温振心阳、填补肝肾，以助营卫二气充盈，使其流通顺畅。调理脾胃可分为通补胃腑、健运脾气，通补胃腑以流通胃阳和补益胃阴为主，胃阳不足，浊阴内生，阻塞胃气运行，则可见食欲不振，呕吐痰涎，则当以法半夏、荜茇、草果等温通胃阳，胃阴不足，则善饥不食，舌红苔少，脉细数，用麦冬、石斛、南沙参、玉竹等滋养胃阴。脾气不能健运，则食欲不振，大便稀溏，舌淡，脉细弱，则用健脾益气药，如人参、白术、炙甘草、黄芪等药物。肺气虚弱，不能宣发卫气，出现怕风、气短症状，则用宣补肺气药，如黄芪、炙甘草、人参等。肠腑功能衰退，阳气不通，则当温通肠腑阳气，如半硫丸之类。心阳不振，则当温振心阳，如桂枝、炙甘草、附子等。肝肾不足，则当填补肝肾，如熟地黄、黄精、牛膝等。以上诸法针对实际情况运用，最终目的是使脾胃健运、肺气布散、肠腑通畅、心阳充盛、肝肾充盈，脏腑功能协调作用，营卫生化有源而不断充盈，运行滑利，肌肤无营卫郁滞，则银屑病得到控制。龚丽萍[13]论治银屑病退行期重视健运脾胃，扶助正气，以使营卫充盛，内伏血分的热毒随营卫运行透达于外。现代研究表明，肠道中产生的糖脂和脂多糖两种毒性代谢产物可通过受损的肠道屏障进入血液中，通过被免疫细胞识别、激活C型凝集素的作用，使肌肤产生炎症反应[14] [15]，这与中医营卫化生与运行过程不谋而合。血液相当于中医的营气，营养物质及水分通过肠道屏障吸收进入血液相当于肠道“济泌别汁”吸收津液，血液循环则相当于营气的周流，在此过程中肠道产生的毒素也随之进入血液，随血液进入皮肤，引发皮肤炎症反应，诱发或加重银屑病。
8.3. 疏涤内邪，调和营卫
痰浊、瘀血、糟粕阻滞于脏腑、经络而发为银屑病，可以通过化痰、祛瘀、通腑等方法，疏通营卫运行道路，促进营卫运行。痰浊为阴邪，易阻滞气机运行，其蓄积于脏腑或肌肤经络，可以阻碍营卫运行，所以治疗痰浊阻滞引起的银屑病，总体原则是化痰去浊，如用法半夏、陈皮、茯苓等药。《血证论》云：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消……”([16], pp. 107-108)。瘀血与痰浊两者相互促成，痰浊常兼有瘀血，瘀血偏盛，常兼见舌色紫暗、有瘀斑、脉涩，治疗则以桃仁、红花、当归等药。《灵枢》本脏篇云：“肺应皮。皮厚者，大肠厚；皮薄者，大肠薄……皮肉不相离者，大肠结”([2], p. 716)。肠腑与皮肤密切相关，现代据此提出“肠–皮”轴的概念。糟粕阻滞于肠腑，影响肠腑气机运行，则导致营卫运行受阻，阻滞于皮肤，发为银屑病，治疗当以疏通肠腑为主。若有燥屎内结，如患者素体阳热偏胜，则当攻下热结，如用大黄、芒硝、枳实等药，若患者素体虚寒，则用黄龙汤等药，如此糟粕一去，肠腑气机流动，营卫运行流畅，银屑病自然得到控制。隋克毅等[17]将斑块型银屑病(血热证)患者分为60例治疗组、60例对照组，治疗组予以通腑泄热的加味调胃承气汤内服联合苦参汤药浴，对照组内服凉血解毒汤，结果显示治疗组疗效优于对照组(P < 0.05)。
9. 讨论与展望
“营卫周流”理论的意义不仅在于说明营卫生成、运行及其失常致病，更在于其强调营卫运行具有昼夜分布、循时而行的节律特点。《灵枢》所载“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜”，提示营卫运行并非静止不变，而是具有明确的时间规律。此与现代时间生物学关于机体生理活动、免疫功能及内分泌变化受昼夜节律调控的认识具有一定契合之处。
现代研究表明，皮肤屏障功能、角质形成细胞增殖分化、炎症因子释放及免疫细胞活化均存在节律性变化。银屑病作为慢性复发性免疫炎症性皮肤病，其皮损变化、瘙痒轻重及冬重夏轻等临床特点，除与遗传、环境、免疫异常相关外，亦可能与机体节律失衡有关。据此可认为，银屑病之营卫失和不仅表现为营卫壅滞、运行不畅，还可能包含营卫运行节律失常这一层面。若营卫失于昼夜出入之常，则肌肤失于温养，邪气易于稽留，郁而化热，进而加重皮损反复。
未来可从以下方面进一步展开研究：一是观察银屑病皮损、瘙痒、睡眠及复发时间的昼夜与季节变化，探讨其与营卫运行节律的关系；二是结合炎症因子、激素水平及节律相关指标，分析不同证型银屑病患者的动态变化特点；三是探索“因时制宜”在银屑病治疗中的应用价值，如不同给药时间、外治时机及作息调护对疗效和复发的影响。如此有望从时间节律角度深化“营卫周流”理论对银屑病的解释，并为其中医辨治提供新的研究思路。
10. 结语
《黄帝内经》作为我国传统医学早期典籍之一，首次对营卫起源、运行进行了详细描述，并揭示营卫二气运行具有节律性、周期性的特点，在此基础上产生“营卫周流”的概念。银屑病作为免疫系统疾病，具有缠绵难愈的特点，西药治疗具有停药后易反复的不足。笔者以“营卫周流”理论为依据，认为银屑病总病机属营卫壅塞，核心因素为热邪，病机为外邪侵袭、营卫壅滞，五脏衰弱、营卫乏源，脏腑邪实、营卫受遏。治疗当以流通营卫为原则，以祛除外邪、流通营卫，调补脏腑、助运营卫，疏涤内邪、调和营卫为法，达到控制或治愈银屑病的目的。
NOTES
*通讯作者。