1. 引言
女性膀胱颈梗阻，亦称女性“前列腺”病或膀胱颈挛缩，是老年女性多发病，年龄越大发病率越高。在女性排尿异常疾病中约占2.7%~8.0%[1] ，也有统计称占女性排尿异常的0.5%~4.6%[2] ，给老年女性带来极大痛苦，为临床亟待解决的问题。现代医学对女性膀胱颈梗阻治疗面临着药物不能根治、手术创伤较大且患者难以接受的现状[3] [4] 。传统医学在对该病的治疗方面积累了一定经验，但仍以经验性治疗为主，并多以汤剂口服为主[5] ，治疗手段单一，用药标准难以统一、操作不方便，临床上难以推广。
本课题组在前期对门诊老年女性膀胱颈梗阻患者的临床工作中发现，该类患者多以肾虚血瘀证为主，经验方(附蝥通癃油膏)贴敷指定穴位对该类患者的排尿不适症状及治疗满意度有很好的改善作用。因此，本研究采用附蝥通癃油膏穴位贴敷对老年女性膀胱颈梗阻进行干预，并采用综合评价指标从排尿不适、生活质量及辅助检查的角度进行临床观察，现报告如下。
2. 临床资料
2.1. 诊断标准
西医诊断标准：女性膀胱颈梗阻(BOO)诊断按那彦群主编《实用泌尿外科学》2011年第1版[4] 、中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)相关要求：①40岁以上的女性出现尿频、尿急，尤其出现进行性排尿困难症状，除外神经性膀胱功能障碍后应首先考虑本病；②膀胱颈部触诊：常可经阴道触及膀胱颈部不同程度增厚；③可用B超或导尿法测定残余尿量；导尿法测定残余尿量>10 ml或经腹超声测定残余尿量>50 ml有临床意义；④膀胱镜检查常有典型表现(膀胱的增生肥厚性病变如小梁、憩室等；膀胱颈部粘膜僵硬水肿，可见滤泡样增生；颈口后唇突起，形成堤坝样改变，有时可见膀胱颈呈环形狭窄，膀胱内口呈领圈样突起；膀胱镜检查时嘱患者做排尿动作，膀胱颈后唇收缩运动减弱或消失)；⑤尿动力学检查：排尿期压力–流率测定是最准确的诊断方法排尿时，如平均最大逼尿肌压高而最大尿流率低即提示存在膀胱颈梗阻。
中医辨证标准：按李曰庆主编《中医外科学》2007年第2版[6] ，参考“前列腺增生症(传统医学认为女性膀胱颈梗阻属‘癃闭’范畴)”：湿热下注证：①小便频数黄赤，尿道灼热或涩痛等下焦湿热表现②小腹胀满或胀痛等膀胱湿热表现③舌红，苔黄腻④脉滑数或弦数；脾肾气虚证：①尿频，滴沥不畅，尿线细甚或夜间遗尿或尿闭不通②神疲乏力或纳谷不香或面色无华或便溏脱肛等脾气虚弱表现③舌淡，苔白④脉细无力；气滞血瘀证：①小便不畅，尿线变细或点滴而下，或尿道涩痛，闭塞不通等气滞表现②小腹胀满隐痛，偶有血尿等血瘀表现③舌质黯或有瘀点瘀斑，苔白或薄黄④脉弦或涩；肾阴亏虚证：①小便频数不爽，尿少热赤，或闭塞不通②头晕耳鸣或腰膝痠软或五心烦热或大便秘结等肾阴亏虚表现③舌红少津，苔少或黄④脉细数；肾阳不足证：①小便频数，夜间尤甚，尿线变细，余沥不尽，尿程缩短，或点滴不爽，甚则尿闭不通②精神萎靡或面色无华或畏寒肢冷等阳虚表现③舌质淡润，苔薄白④脉沉细。其中肾虚血瘀证：具备脾肾气虚证、肾阴亏虚证、肾阳不足证任意一证型的①②项的虚证表现兼气滞血瘀证①②项的瘀实证表现，舌、脉分别占五证中任意一种表现或者既有肾精不固表现又有气滞血瘀表现的虚实夹杂者。
2.2. 纳入和排除标准
纳入病例标准：①年龄在40~70岁之间的患者；②符合女性膀胱颈梗阻的西医诊断标准的患者；③符合中医辨证标准的肾虚血瘀证的患者；④自愿参加本试验的患者。以上四个条件缺一不可。
排除标准：①对本药过敏或不能耐受者；②合并有心血管、脑血管、肝肾和造血系统等器官系统严重疾病或精神性疾病患者；③有泌尿生殖系肿瘤、急/慢性感染、结石、神经源性膀胱、逼尿肌收缩无力、尿道狭窄、尿道外括约肌痉挛、逼尿肌–括约肌协同失调等；邻近器官组织疾病的患者。以上三点具备一点即需排除。
2.3. 一般资料
收集从2013年9月至2014年5月于北京中医药大学第三附属医院泌尿外科就诊的老年女性膀胱颈梗阻患者44例，按就诊顺序单双日随机法将患者分为治疗组23例与对照组21例。治疗组年龄58~69岁，平均66.42 ± 2.80岁，体重平均55.7 ± 16.46 Kg，就诊时病情诊断中度者5例，重度者18例；对照组年龄59~69岁，平均65.90 ± 2.37岁，体重平均53.12 ± 9.51 Kg，就诊时病情诊断中度者6例，重度者15例。两组年龄、体重及就诊时病情程度等比较差异无统计学意义(P < 0.05)，具有可比性。
3. 方法
3.1. 治疗方法
治疗组予中药穴位贴敷，自拟中药免煎颗粒(中药免煎颗粒由康仁堂统一配制：制附子15 g、白芥子15 g、女贞子15、益母草子30 g、王不留行子15 g、牛膝15 g、威灵仙20 g、墨旱莲20 g、细辛9 g、延胡索15 g、肉桂30 g、斑蝥3 g)一付，凡士林调制成油膏，涂于空白药贴上，贴在指定穴位上12小时后
揭掉，再过36小时后更换新药贴，如此反复。穴位选取：神阙、三阴交、膀胱俞、中极、三焦俞，其中双侧穴：三阴交、膀胱俞、三焦俞交替选择。前三次由医护人员配制油膏及穴位贴敷，以后由病人及其家属自行按统一标准配制及贴敷。八次为一疗程，共六个疗程，两疗程间休息两天。治疗组与对照组均予上述等疗程盐酸坦洛新胶囊(0.2 mg × 10粒，浙江海力生制药)每晚睡前口服0.2 mg。治疗期间停用其他任何与膀胱颈梗阻有关的治疗及可能对试验结果产生影响的药物。
3.2. 观察指标和方法
治疗前后分别对两组患者进行排尿指数评分(IPSS)及泌尿症状困扰积分，并检查膀胱残余尿量及尿流率(最大)。
3.3. 疗效评定标准
参考中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)制定，临床痊愈：IPSS评分减少≥90%；显效：IPSS评分减少60%~89%；有效：IPSS评分减少30%~59%；无效：IPSS评分减少<30%或较治疗前增加。总有效率 = 临床痊愈率 + 显效率 + 有效率。
3.4. 统计学方法
采用SPSS 20.0软件包，计数资料以均数±标准差(
)表示，采用t检验，分类资料采用X2检验，组间比较采用独立样本非参数检验。
4. 结果
4.1. 两组患者临床疗效比较
治疗组23例中，临床痊愈6例占26.09%，显效11例占47.83%，有效5例占21.74%，无效1例占4.34%，总有效率95.66%；对照组21例中，临床痊愈5例占23.81%，显效9例占42.86%，有效4例占19.05%，无效3例占14.29%，总有效率85.71％。两组患者疗效比较差异有统计学意义(P < 0.05)。
4.2. 两组患者治疗前后IPSS评分比较
表1与表2示治疗组和对照组均能明显缓解符合西医老年女性膀胱颈梗阻的诊断标准患者的大部分主要症状，如尿不尽感、排尿间隔<2 h、憋尿困难、尿线变细、排尿费力及夜尿次数；结合表3示治疗组在改善患者尿不尽感、排尿间隔<2 h、憋尿困难及夜尿次数方面较对照组有明显优势。
4.3. 两组患者治疗前后泌尿症状困扰积分比较
表4及表5示治疗组和对照组均能明显改善患者的生活质量满意度，均能减小患者的泌尿症状困扰积分；结合表6示治疗组在改善患者生活质量满意度方面治疗组优于对照组。
4.4. 两组患者治疗前后辅助检查结果比较
表7~10示治疗组及对照组治疗前后的最大尿流率均有改善，治疗组治疗前后的膀胱残余尿量有改善，而对照组治疗前后的膀胱残余尿量的差异无统计学意义。结合表11示两组患者疗后膀胱残余尿量的差异无统计学意义，两种治疗方案在缓解患者膀胱残余尿量方面作用相当；两组患者疗后最大尿流率的差异有统计学意义，治疗组在缓解最大尿流率方面优于对照组。
5. 讨论
老年女性膀胱颈梗阻病因、发病机制较复杂，目前尚无明确定论，多认为或因体内激素水平失调导
Table 1. The comparison of IPSS scores in treatment group (n = 23) before and after treatment (
)
表1. 治疗组(n = 23)治疗前后IPSS评分比较(
)
经非参数检验，**P < 0.01，治疗组治疗前后的尿不尽感、排尿间隔 < 2 h、间断性排尿、憋尿困难、尿线变细、排尿费力及夜尿次数均存在显著性差异。
Table 2. The comparison of IPSS scores in control group (n = 21) before and after treatment (
)
表2. 对照组(n = 21)治疗前后IPSS评分比较(
)
经非参数检验，**P < 0.01，对照组治疗前后的尿不尽感、排尿间隔 < 2 h、间断性排尿、尿线变细、排尿费力及夜尿次数均存在显著性差异；P > 0.05，憋尿困难在治疗前后的差异无统计学意义。
Table 3. The comparison of IPSS scores between treatment group (n = 23) and control group (n = 21) (
)
表3. 治疗组(n = 23)及对照组(n = 21)疗后IPSS评分比较(
)
经非参数检验，*P < 0.05，治疗组和对照组治疗后的尿不尽感、排尿间隔 < 2 h、憋尿困难及夜尿次数均存在显著性差异；P > 0.05，间断性排尿、尿线变细及排尿费力的差异无统计学意义。
致尿道周围腺体的增生；或因长期的后尿道慢性炎症使膀胱颈部黏膜及黏膜下层水肿，肌层的纤维组织增生、挛缩导致；或因交感神经的功能失调所致[2] 。现代医学对女性膀胱颈梗阻保守治疗主要有：选择
Table 4. The comparison of urinary symptom distress points in treatment group (n = 23) before and after treatment (
)
表4. 治疗组(n = 23)治疗前后泌尿症状困扰积分比较(
)
经非参数检验，**P < 0.01，治疗组治疗前后的生活质量满意度评分存在显著性差异，*P < 0.05，差异具有统计学意义。
Table 5. The comparison of urinary symptom distress points in control group (n = 21) before and after treatment (
)
表5. 对照组(n = 21)治疗前后泌尿症状困扰积分比较(
)
经非参数检验，**P < 0.01，对照组治疗前后的生活质量满意度评分存在显著性差异，*P < 0.05，差异具有统计学意义。
Table 6. The comparison of urinary symptom distress points between treatment group (n = 23) and control group (n = 21) (
)
表6. 治疗组(n = 23)及对照组(n = 21)疗后泌尿症状困扰积分比较(
)
经非参数检验，P < 0.05，治疗组和对照组治疗后泌尿症状困扰积分的差异具有统计学意义。
Table 7. The comparison of residual urine volume in treatment group (n = 23) before and after treatment (
)
表7. 治疗组(n = 23)治疗前后膀胱残余尿量比较(
)
Table 8. The comparison of maximum flow rate in treatment group (n = 23) before and after treatment (
)
表8. 治疗组(n = 23)治疗前后最大尿流率比较(
)
经非参数检验，*P < 0.01，治疗组治疗前后的膀胱残余尿量存在差异；经非参数检验，**P < 0.01，最大尿流率在治疗前后的差异有统计学意义。
Table 9. The comparison of residual urine volume in control group (n = 21) before and after treatment (
)
表9. 对照组(n = 21)治疗前后膀胱残余尿量比较(
)
性α-受体阻滞药，如多沙唑嗪、坦索罗辛等；经尿道膀胱颈扩张术；伴雌激素水平低下者，辅以雌激素补充疗法等。手术治疗主要采用经尿道膀胱颈电切术，但面临着药物不能根治、手术创伤较大且患者难以接受的现状[3] [4] 。传统医学认为：该病病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、浊瘀内停、体虚久病等，基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位在膀胱、尿道，与三焦、肝、脾、肾相关[5] [7] 。中
Table 10. The comparison of Maximum flow rate in control group (n = 21) before and after treatment (
)
表10. 对照组(n = 21)治疗前后最大尿流率比较(
)
经非参数检验，**P < 0.01，对照组治疗前后的最大尿流率存在差异；经非参数检验，P > 0.05，对照组治疗前后的膀胱残余尿量变化的差异无统计学意义。
Table 11. The comparison of Auxiliary examination results between treatment group (n = 23) and control group (n = 21) (
)
表11. 治疗组(n = 23)和对照组(n = 21)疗后辅助检查结果比较(
)
经非参数检验，*P < 0.05，治疗组和对照组疗后最大尿流率的差异具有统计学意义，P > 0.05，膀胱残余尿量的差异无统计学意义。
医在治疗该病时积累了一定经验，治疗手段多样，有一定的普遍趋势。
文献资料显示，临床中老年女性膀胱颈梗阻疾病以肾虚血瘀证为主，属于一种老年性疾病[8] 。依据中医外科疾病治法中的“消、补”两则，运用中医外科疾病辨病、辨阴阳、辨部位和局部辩证，结合中医整体观念与辨证论治，将补益肾精、活血化瘀中药颗粒制成传统油膏剂型，通过经络辨证，以穴位贴敷外治法治疗肾虚血瘀证女性膀胱颈梗阻[9] [10] 。现代医学研究发现，经络系统是低电阻的运行通路，经穴位对药物具有外敏感性和放大效应，药物贴敷于经穴，能迅速在相应组织器官产生较强的药理效应，起单相或双相调节作用，以使药物理化作用较长时间地停留在经穴或释放到相应靶点而产生调节作用[11] 。可见该治疗方案以病机为要，为运用中医整体观念、经络学说、标本兼治理论结合辨证论治的中医外治疗法，且运用了穴位贴敷的传统外治手段，能从多角度、多环节对本病治疗发挥作用。
本试验结果表明，对于中医辨证属肾虚血瘀证的老年女性膀胱颈梗阻患者，运用补肾化瘀法创立的中药穴位贴敷疗法联合口服盐酸坦洛新胶囊在症状改善(如尿不尽感、夜尿次数、憋尿困难等)方面较单纯运用盐酸坦洛新胶囊有明显的优势，且该方案有效、安全，无明显不良反应。由于本试验纳入病例样本偏小且IPSS评分本身具有一定主观性，尚需大样本研究进一步验证。