1. 引言
我国已经进入人口老龄化社会，随着急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的发病率逐年上升，老年人AMI发病率也随之增加。关注老老年AMI的临床特点有重要意义，也是重要的公共卫生问题。老老年即大于80岁的AMI患者相对少见，迄今循证医学证据极少入选80岁以上的患者，故缺乏对80岁以上AMI患者的临床研究。本文对80岁以上的AMI患者进行回顾性分析，研究其临床特点、危险因素、冠状动脉病变特点，发生的严重并发症，临床转归及预后，为老老年心梗的防治提供新思路。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
2008年10月至2013年10月，中日友好医院收治1084例明确诊断AMI患者，其中有132例(12.2%) > 80岁，该132例患者中有80例行CAG。入选标准：符合以下任1项即可入选：1) ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation infarction, STEMI)诊断标准：依据2010年我中华心血管病杂志编辑委员会共同制定的标准[1] 。2) 非ST段抬高心肌梗死(None ST segment elevation infarction, NSTEMI)诊断标准：依据2007年我国中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定的标准[2] 。
2.2. 记录患者一般临床资料
1) 症状、入院时血压、心率。2) 危险因素包括高血压、糖尿病(1型或2型)、血脂代谢异常、吸烟、家族史。3) AMI发生24小时内测血脂水平，包括胆固醇(Cholesterol, CHO)，甘油三酯(Triglyceride, TG)，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-Cholesterol, LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-Cholesterol, HDL-C)水平。4) 行18导心电图检查，根据心电图判断梗死部位。5) 1周内使用超声心动图仪行超声心动检查，记录左室射血分数(left ventricule ejection fraction, LVEF)等。LVEF < 40%定义为重度左室收缩功能障碍。
危险因素的界定：1) 高血压病：静息状态下收缩压 ≥ 140 mmHg和(或)舒张压 ≥ 90 mmHg，或血压正常但既往确诊为高血压病降压治疗中[3] 。2) 血脂异常：血清总胆固醇(CHO) > 3.1 mmol/l，低密度脂蛋白胆固醇(LDL) > 1.7 mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇(HDL) < 1.04 mmol/l，或甘油三脂(TG) > 1.7 mmol/l [4] 或目前血脂处在上述范围但既往确诊血脂异常服药治疗中。3) 糖尿病：糖尿病症状+随机血糖 ≥ 11.1 mmol/l，或空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/l，或口服糖耐量试验中2 h血糖 ≥ 11.1 mmol/l，或无糖尿病症状，有2次血糖达到上述标准[5] ，或血糖正常但既往确诊糖尿病降糖治疗中。4) 吸烟：按1984年世界卫生组织的标准，即每日吸烟1支以上，持续1年以上。
2.3. 冠脉造影(Coronary Arteriography, CAG)检查
有80例患者行CAG检查，52例患者于发病12小时内就诊行急诊经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)，28例患者于发病12小时后就诊行择期PCI。52例患者因家属或本人拒绝、严重心衰不能平卧等原因未行CAG。选择性多体位冠状动脉造影，冠状动脉狭窄 ≥ 50%为阳性。记录左主干(Left main, LM)，左前降支(left anterior descending, LAD)，回旋支(Left Circumflex, LCX)及右冠状动脉(right coronary artery, RCA)的病变，根据阳性的冠状动脉血管数分为单支病变、双支病变及三支病变，左主干病变单独计算。满足下列任一条判断为梗死相关动脉：1) 见血栓影；2) 见斑块脱落形成的溃疡影；3) 未见以上情况，100%闭塞为梗死相关动脉(Infarct-Related Artery, IRA)，若再通，狭窄最重血管为IRA。
2.4. 并发症的诊断标准和定义
肾衰竭：住院后血肌酐(Scr) > 176.8 umol/l或既往肾功能不全者Scr升高大于基线值的25%。呼吸衰竭：住院后血气分析氧分压(PO2) < 50 mmHg和(或)二氧化碳分压(PCO2) > 50 mmHg。贫血：血红蛋白(HgB) ≤ 10 g/L。肝损害：血清丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和(或)天冬氨酸氨基转氨酸(AST)水平 > 正常上限 × 2，伴有血清胆红素(TBIL, DBIL)的升高。
2.5. 统计学分析
采用SPSS19.0统计软件，计量资料以均数±标准差(x ± s)表示，计数资料以百分率(%)表示。
3. 结果
3.1. 一般临床资料
132例患者平均年龄83.80 ± 3.57岁，男性86例(65.2%)，女性46例(34.8%)。STEMI 80例(60.6%)，NSTEMI 52例(39.4%)，Killip IV级患者22例(16.7%)，Killip III级患者14例(10.6%)，Killip II级患者32例(24.2%)，Killip I级患者64例(48.5%)。除外22例心源性休克患者，其余110例患者入院时血压130.52 ± 23.84/69.51 ± 12.67 mmHg，心率76.79 ± 17.66次/分。132例患者有64例(48.5%)以胸痛为主要症状，68例(51.5%)无典型胸痛表现，表现为胸闷(34例，25.7%)、腹痛(10例，7.6%)、心前区不适(6例，4.5%)、喘憋(4例，3.0%)、头晕(4例，3.0%)、心前区烧灼感(4例，3.0%)、意识丧失(2例，1.5%)、呕吐(2例，1.5%)、上腹不适(2例，1.5%)。16例(12.1%)病人患陈旧心梗。
3.2. 危险因素
92例(69.7%)患者患AMI前明确诊断高血压，92例(69.7%)患者诊断高胆固醇血症。所有患者CHO 4.25 ± 1.08 mmol/l，LDL 2.67 ± 0.86mmol/l，HDL 1.09 ± 0.29 mmol/l，TG 1.36 ± 0.79 mmol/l。50例(37.9%)患者有吸烟史。48 (36.4%)患者诊断2型糖尿病，0例患者有冠心病家族史。14 (10.6%)患者具有4个危险因素，34例(25.6%)患者具有3个危险因素，44例(33.3%)患者具有2个危险因素，32例(24.2%)患者具有1个危险因素，8例(6.1%)患者不具有危险因素。
3.3. ECG
80例(60.6%)患者为STEMI，详见表1。其中下壁 + 侧壁2例(1.5%)(这2例患者均为急性心梗2次，第一次侧壁，第二次下壁)。52例(39.4%)患者为NSTEMI。
92例(69.7%)存在心律失常，房颤42例(31.8%)，室性早搏20例(15.1%)，完全右束支传导阻滞18例(13.6%)，房性早搏16例(12.1%)，1度房室传导阻滞14例(10.6%)，3度房室传导阻滞12例(9.1%)，房性心动过速10例(7.6%)，室颤4例(3.0%)，2度房室传导阻滞4例(3.0%)，2度窦房阻滞2例(1.5%)，室速2例(1.5%)，窦性心动过缓2例(1.5%)，窦性心动过速2例(1.5%)，房性扑动2例(1.5%)，交接区逸搏2例(1.5%)。
3.4. UCG
16例患者未行超声心动检查，其余116例患者LVEF 52.41 ± 13.81%,其中24例LVEF < 40%。左房扩大58例(43.9%)，左室舒张功能减低48例(36.4%)，左室扩大32例(24.2%)，左室肥厚18例(13.6%)，肺动脉高压16例(12.1%)，二尖瓣中度反流16例(12.1%)，三尖瓣反流中重度12例(9.1%)，右房扩大6例(4.5%)，室壁运动普遍减低4例(3.0%)，室间隔穿孔2例(1.5%)，室壁瘤2例(1.5%)，主动脉关闭不全2例(1.5%)。
3.5. CAG
52例患者未行CAG，12例患者仅行CAG，68例患者行CAG + PCI。50例患者行急诊PCI，18例患者行择期PCI，经桡动脉穿刺行17例，经股动脉穿刺行63例。80例行CAG患者中38例IRA为RCA，32例IRA为LAD，10例IRA为LCX，LM病变18例。20例患者置入主动脉内球囊反搏(IABP)，16例患者行PCI + IABP，4例患者仅置入IABP未行PCI。4例STEMI患者发生血栓自溶，2例患者为PCI相关性心梗，无冠脉痉挛患者。80例患者中，44例患者病变血管有3支，20例患者病变血管2支，16例患者病变血管1支。
3.6. 并发症及死亡
本研究中所有病人住院死亡20例(15.15%)，死亡原因为心源性休克及多器官衰竭，其中16行PCI。并发症由多至少依次为心律失常92 (69.7%)，肾衰竭50例(37.9%)，肺部感染26例(19.7%)，心源性休克(Killip IV级)22例(16.7%)，贫血22例(16.7%)，消化道出血20例(15.1%)，呼吸衰竭16例(12.1%)，肝损害12例(9.1%)，弥散性血管内凝血(DIC)4例(3.0%)。
4. 讨论
目前80岁以上AMI的系列研究较少。本研究对我院近2年确诊AMI的80岁以上患者进行总结和
Table 1. STEMI patients’ AMI area
表1. STEMI患者心梗部位
分析，了解老老年AMI患者的临床特点和CAG特征，对指导诊断和治疗具有重要意义。
本研究中男性患者86例(65.2%)，女性患者46例(34.8%)，Ugalde H等[6] 的研究中80岁以上AMI患者男性占59%，较年轻AMI人群中男性所占比例低，Holay MP等[7] 研究发现小于60岁AMI患者男性占75%，笔者对26例35岁以下AMI患者的研究发现100%为男性。男性和女性存在不同的性染色体遗传方式，从而决定了冠心病临床特征的差异[8] 。随着年龄的增加，女性AMI患病率逐渐增加，与绝经期前有雌激素的保护作用，更年期后雌激素水平下降至缺乏有关。
本研究中有68例(51.5%)患者症状不典型，表现多样，容易误诊，延误就诊时间。Corsini F等[9] 也有相似的研究结果，仅有50%的75岁以上AMI患者表现为胸痛，而对照组(年龄50~75岁)有90%患者表现为典型的胸痛。Holay MP等[7] 研究发现60岁以上AMI组发生不典型胸痛、大汗、呼吸困难、头晕比例较60岁以下AMI组明显升高。本研究中有16例患者曾患陈旧心梗，Ugalde H等[6] 研究中陈旧心梗比例为63%，显著高于本研究。这两个研究结果差异较大，考虑与种族、患者既往是否接受再灌注治疗、是否规律进行冠心病二级预防、是否有支架内血栓形成等因素有关。
本研究中最常见的危险因素是高血压和高脂血症。这与Galon MZ等[10] 的研究结果一致，75岁以上诊断急性冠脉综合征的病人最常见的危险因素也是高血压和高脂血症。而年轻AMI患者最常见的危险因素是高脂血症和吸烟[11] 。
本研究中80例(60.4%)患者为STEMI，下壁受累病人共48例(36.4%)，NSTEMI52例(39.6%)。年轻心梗患者多为STEMI，前壁受累最常见[11] 。笔者对26例35岁以下AMI患者的研究发现100%为STEMI。
本研究中CAG示80岁以上AMI患者冠状动脉多支弥漫病变比例高，冠脉不完全闭塞病变比例高,这与NSTEMI比例高相符合，侧枝循环相对较好，而年轻AMI患者冠脉病变多为单支局限病变，侧枝循环差[11] 。本研究中IRA为RCA最常见，LM受累比例高，无冠脉痉挛患者，IABP使用率高，再血管化比例高，行CAG患者都进行了PCI治疗。不同于年轻AMI患者IRA为LAD常见，LM极少受累，冠脉痉挛血栓自溶发生率高，IABP使用率低，再血管化比例相对不高[11] 。
老年AMI患者的住院病死率随年龄增长而增加，本组资料显示80岁以上患者住院病死率为15.1%，低于相关文献报道的结果，崔华等[12] 报道的结果是22.75%，Ugalde H等[6] 报道的结果是34%。我们分析本研究的住院病死率低的原因主要是：1)实施PCI的病人比例高，积极稳妥的进行了血运重建，即使是老老年患者有条件也应尽早行PCI,可以成功挽救濒死心肌。这与近期的一些报道结果一致，Tomassini F[13] 等发现75岁以上合并心源性休克的AMI病人，如果能实施成功有效的PCI，远期死亡率明显降低。住院期间死亡的预测因子是年龄大于75岁和PCI失败，而PCI失败是远期死亡的唯一预测因子。Kuch B等[14] 发现75~84岁AMI病人再血管化治疗后NYHA心功能分级降低，EQ-5D生活质量评分更高。2)多学科协作，制定个体化的治疗方案，积极防治并发症，及时有效的采取CRRT、无创/有创呼吸机等治疗方式。
80岁以上的AMI患者并发症多且重。本研究中并发症由多至少前3位依次为心律失常92例(69.7%)，肾衰竭50例(37.9%)，肺部感染26例(19.7%)。老老年患者应激状态下各器官功能代偿能力差，易发生功能衰竭，造成恶性循环，如发生心肾综合征，心源性肝损害，肝源性凝血功能异常，应激性溃疡。本研究结果与崔华等[12] 报道的80岁以上AMI患者住院期间并发症前4位依次为心律失常、肺部感染、心功能Killip II-III级、心源性休克略有不同，考虑与本研究中CAG比例高，发生造影剂肾病的几率相对高有关。
本研究仅为单中心回顾性研究，样本量不大，故需进一步扩大样本量，长期随访，期望进行多中心大样本的流行病学调查，以获得我国老老年AMI人群的流行病特征。因老老年AMI患者有独特的临床和冠脉造影特点，临床医生应给予充分重视，结合临床选择合理的治疗策略，对老老年AMI患者的一级和二级预防至关重要。
NOTES
*通讯作者。