1. 引言
近年来，我国下肢深静脉血栓形成(LDVT)的发病率和确诊率呈逐年递增的趋势[1] 。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，从而引起相应临床症状的一类疾病，如未得到及时、适当的治疗易发展为血栓形成后综合征，甚至发生肺栓塞而导致死亡[3] 。文献报道，恶性肿瘤患者合并下肢深静脉血栓形成(LDVT)的发生率为1%~11% [2] 。恶性肿瘤患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的危险性明显高于非肿瘤患者[4] 。与一般人群相比，活动性恶性肿瘤患者发生静脉血栓的危险将提高4~6倍[5] ，而住院及正在接受活性药物及抗血管再生药物的恶性肿瘤患者发生深静脉血栓的风险更大[6] 。因此，做好恶性肿瘤病人LDVT的早期筛查有助于早期发现LDVT并尽早采取积极有效的应对措施。
2. 研究对象与方法
2.1. 研究对象
采用整群抽样法选择2011年6月至9月在我院肿瘤科住院的434例恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：①年龄 ≥ 18；②经病理学检查确诊为恶性肿瘤；③住院时间 < 24小时；④意识清楚，能够理解和回答问题；⑤自愿接受调查者。排除标准：①存在精神障碍；②因身体状况不能配合研究。本研究共纳入恶性肿瘤住院患者434例，其中男214例，女220例；年龄(61.04 ± 12.24)岁，文化程度：小学及以下165例(38.02%)，中学239例(55.07%)，大专及以上30例(6.91%)。平均住院9.74天；肿瘤类型：肺癌148例(34.10%)，直结肠癌50例(11.52%)，乳腺癌49例(11.29%)，淋巴瘤35例(8.06%)，卵巢癌33例(7.60%)，肝癌27例(6.22%)，食道及胃癌25例(5.76%)，子宫内膜癌9例(2.07%)，鼻咽癌6例(1.38%)，白血病6例(1.38%)，胆囊癌5例(1.15%)，多发骨髓瘤5例(1.15%)，输尿管癌5例(1.15%)，膀胱癌5例(1.15%)，甲状腺癌4例(0.92%)，脑胶质瘤4例(0.92%)，宫颈癌3例(0.69%)，其它15例(3.49%)。
2.2. 研究方法
本研究采用问卷调查法及临床检查法进行资料收集。
2.2.1. 研究工具
1) 一般资料
由研究者根据国内外文献[7] [8] 自行设计癌症患者基本资料调查表，包括年龄、性别、文化程度、住院日数、肿瘤类型、中心静脉置管、吸烟史、并存疾病等。
2) 美国医师学会Wells深静脉血栓临床评分表[9]
Wells深静脉血栓临床评分表
注：临床风险分级：低度风险 ≤ 0；中度风险1~2分；高度风险 ≥ 3分。
3) 血浆D-dimer检查结果
血浆D-dimer是交联纤维蛋白降解的特异度分子标志物，是反映体内凝血、纤溶系统功能的理想指标，检测D-dimer血浆水平的变化，对判定血栓形成有重要意义[10] 。D-dimer的阳性结果定义为：>0.5 mg/L。
4) 彩色多普勒超声
彩色多普勒被认为是诊断LDVT的“金标准”，其血流显像使下肢深静脉血栓形成的诊断符合率达到95%以上，并已成为非创伤性检查下肢深静脉血栓的首选方法[11] 。
5) LDVT筛查方法：根据文献[9] [10] [12] 中推荐的方法联合应用Wells评分和D-dimer检查对住院恶性肿瘤患者进行下肢深静脉血栓筛查，对于Wells评分 ≥ 2分或D-dimer阳性的患者行彩色多普勒超声进行LDVT确诊。
2.2.2. 资料收集方法
资料收集人员为肿瘤科责任护士，经统一培训后，对入院恶性肿瘤患者进行Wells评分并记录D-dimer的检查结果，并将需要进行彩色多普勒的病人告知主管医生，由主管医生负责安排病人接受彩色多普勒超声检查以排除LDVT。
2.2.3. 统计学方法
数据采用Excel表进行录入，之后导入SPSS软件进行数据分析，采用的统计学方法包括一般描述性统计等。
3. 结果
434例住院恶性肿瘤患者中Wells评分 ≤ 1且血浆D-dimer检查为阴性的患者共234例，直接排除LDVT风险，未行彩色多普勒超声检查。其余200例患者性彩色多普勒超声检查，共确诊LDVT 22例，其中双下肢LDVT 4例，单侧下肢DVT 18例。
1) Wells评分1分，D-dimer阳性的住院恶性肿瘤患者131例，彩色多普勒确诊LDVT 14例，占10.69%。
2) Wells评分 ≥ 2分，D-dimer阴性和阳性的69例患者中，彩色多普勒确诊LDVT 8例，占11.59%。
4. 讨论
1) 据Baldwin等[13] 统计，发展中国家每年有静脉血栓栓塞性疾病患者3000~6000万例，其中大多数为下肢静脉血栓(limb deep vein thrombosis, LDVT)。近年来，我国LDVT的发病率呈逐年递增的趋势，LDVT患者有着很高的致命性肺栓塞及血栓形成后综合征的发生率[1] 。目前，国际上没有统一的深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)风险评估与筛选量表。国外有研究者采用专门的筛选工具和量表作为深静脉血栓形成的辅助筛选，其评估结果较为准确。如：肯尼迪医疗中心(JFK Medical Center)的DVT危险因素评估和筛选工具[14] ；Autar设计的DVT风险评估量表[15] ，均可准确评估患者发生DVT的危险程度。Tamariz [16] 等通过系统分析，认为Wells评分法在诊断DVT时，有明确的临床实用价值。
2) 美国内科医师学院和美国家庭医师学会将Wells评分法作为静脉血栓栓塞症(Venous Thrombus Embolism, VTE)诊断指南中预测VTE可能性的评估方法[17] 。该量表经欧洲多中心医疗部门论证可靠[18] ，推测LDVT可能性分为高、中、低三级。对近端和远端深静脉血栓灵敏度分别为83.90%，66.70%，阴性预测值分别为94.90%，96.50%。疑似患LDVT的患者应用这种方法进行评估，可以指导下一步的诊疗方案。Wells临床评估量表以其简单易行，也不需要任何静脉系统检查和培训，值得在基层医院推广[10] 。
3) D -二聚体是交联纤维蛋白降解的特异度分子标志物，是反映体内凝血、纤溶系统功能的理想指标，通过检测血浆D-二聚体水平的变化，对判定血栓形成及溶栓治疗均有重要意义。对于诊断LDVT，血浆D-二聚体试验是理想的方法，且阴性预测值分别为96.30%和97.90%，但是对下肢近端深静脉血栓和下肢远端深静脉血栓的灵敏度分别为88.70%和80.90%，诊断的准确有些不足[10] 。
4) Wells临床评估量表与D-dimer检查数值结合，对近端和远端深静脉血栓灵敏度为98.40%，90.50%；阴性预测值为99.30%，98.60%，将D-dimer与Wells临床评估量表作为LDVT筛检指标，各自诊断LDVT的灵敏度偏低，漏诊率相对比较高，两种方法结合可以降低漏诊率，增加准确度，D-dimer与Wells临床评估量表在超声检查前可初步确定LDVT [10] 。本研究采用两者结合的方法进行早期筛查，彩色多普勒排查，确诊LDVT 22例，为实施护理干预提供可靠依据。