1. 引言
晚期胃癌病人治疗较为棘手[1] ，单一化疗、姑息性手术还是新辅助化疗后再进行手术临床上无明确定论[2] 。理论上而言，胃癌的新辅助化疗结合根治性手术要优于姑息性手术及术后化疗。理论依据为：新辅助化疗可降低肿瘤的分期，从而提高手术完全切除率[3] [4] ，同时新辅助化疗是最早阻止肿瘤细胞扩散方法，同时切除了原发病灶，从而减轻肿瘤负荷和降低肿瘤细胞扩散的可能性[5] [6] 。笔者通过1例晚期胃癌患者的循证治疗，探讨晚期胃癌行新辅助化疗的疗效及价值。
2. 病历资料
患者，78岁，女，因“上腹部疼痛不适两月余”于2012-09-28入院。患者两月余前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，有吞咽哽噎感，无恶心，无呕吐，无畏寒发热，无黄疸。既往无特殊病史。查体：左锁骨上窝可及多枚大小约2.0 × 1.0 cm、境界不清、与皮肤有粘连、无压痛的肿大淋巴结。腹部平坦，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy’s征(一)，未及明显包块，肝脾肋下未及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。胃镜：贲门可见一大小约4 × 3 cm溃疡型肿块，结合病理提示“贲门癌”。腹部增强CT提示：胃小弯近贲门部占位，腹主动脉周围淋巴结肿大。于2012-10-03在局部麻醉下行左颈部淋巴结活检术，手术后病理提示：左颈部淋巴结见腺癌成分，考虑左颈部淋巴结转移，该患者临床分期为晚期胃癌(胃癌IV期)。
3. 治疗方案的选择问题
医生对于该患者的治疗方案存在分歧：1)患者颈部肿大淋巴结证实为转移癌，临床分期为晚期胃癌(胃癌IV期)，吞咽哽噎感明显，为解决可能出现的梗阻症状，可考虑行姑息性手术，减轻机体肿瘤负荷；2)结合患者为高龄，手术风险大，疗效差，姑息性手术治疗无必要，可考虑单一化疗；3)单一化疗可能产生多药耐药性，亦不能切除原发病灶和减轻肿瘤负荷，可考虑先行新辅助化疗，降低肿瘤分期，根据化疗效果决定是否可行手术治疗。为尽快获取高质量的证据指导治疗，按照PICO原则[7] ，将医生的治疗分歧转化为问题：1)晚期胃癌患者姑息性手术还是根据新辅助化疗结果适时手术治疗；2)仅行单一化疗。
4. 检索策略及结果
4.1. 检索资源
检索MEDLINE (1998年1月至2012年10月)，ACP journal club (2012年9月)及CNKI (1998年1月至2012年10月)，并利用搜索引擎——谷歌学术搜索(2012年10月)。首先根据检索词检索高质量的文献，然后由两名副主任医生根据一次检索结果根据是否有助于回答临床问题二次选定相关文献，对于有争议的二次文献证据，则参考临床指南、随机对照试验或其他综述。
4.2. 检索词
所用检索词为检索词英文：neoadjuvant chemotherapy，preoperative chemotherapy，gastric cancer，advanced gastirc cancer，operation，palliative operation，meta-analysis等。中文：新辅助化疗，术前化疗，晚期胃癌，胃肿瘤，手术，姑息性手术，Meta分析等。
4.3. 检索结果
检索MEDLINE (1998年1月至2012年10月)搜索相关文献27篇，ACP journal club (2012年9月) 16篇，CNKI (1998年1月至2012年10月) 29篇，并利用搜索引擎——谷歌学术搜索(2012年10月)互联网搜索并排除交叉文献237篇。通过两个副主任医生二次检索，共得出有关晚期胃癌手术和新辅助化疗时机的系统评价6篇，临床对照研究病例756例。未检索到单一化疗和生存率关系的高质量文献。检索并阅读文献共用时约50 h。
4.4. 证据评价
Meta分析为回顾性研究，研究对象异质性较大。但总体看，该分析纳入了1998至2012年的大量文献，样本量大、分析全面、包括与本例相近的老年患者，因此是该问题目前所能获得的最佳证据。有关晚期胃癌手术和新辅助化疗时机的系统评价6篇，其中4 [8] [9] 篇Meta分析认为新辅助化疗能提高进展期胃癌的根治性手术率及生存率，2篇[10] 认为新辅助化疗和单纯手术对晚期胃癌的根治性手术率及生存率无明显影响。结果见表1。
5. 应用证据
通过将两种治疗方案及其利弊与患者家属充分沟通。患者家属选择新辅助化疗后手术治疗方案，并签署治疗同意书。化疗方案为奥沙利铂+希罗达(Cape + OX)。具体剂量为奥沙利铂130 mg/m2一次/日，第1天；希罗达1250 mg/m2，两次/日，第1~14天，每三周为一疗程。通过一个疗程的化疗后，患者颈部肿大淋巴结消失(CR)，进食梗阻感缓解。后又行一疗程化疗方案。复查腹部增强CT及胃镜，病灶明显缩小(PR) (图1；图2)。于新辅助化疗结束后第7日在全麻下行剖腹探查术。手术中见肝脏、网膜、盆腔未及转移或种植灶；肿瘤位于贲门小弯侧，大小约3 × 2 cm，距贲门口约3 cm，胃周未见明显肿大淋巴结，行根治性全胃切除术 + 食管空肠Roux-en-y吻合术。术后病理提示：1)“全胃”贲门小弯侧溃疡型腺癌，中分化，肿瘤大小3 × 2 × 0.6 cm，癌组织侵犯胃壁深肌层，找及小弯侧淋巴结16枚，未见癌组织转移。上、下切缘，另送“上、下切缘”及大网膜均未见癌组织累犯。2)“第2组淋巴结”未见癌转移0/1(-)。病理分期为T2N0M0。手术后患者恢复良好，无并发症发生，于术后14日出院。
6. 后效评价
晚期胃癌是指术前不可切除及术后复发的胃癌，其中术前不可切除的晚期胃癌占全部胃癌的30% [11] ，
Table 1. The Meta analysis showed that the new adjuvant chemotherapy and palliative operation resection rate and the 5-year survival rate in patients with advanced gastric cancer
表1. Meta分析显示新辅助化疗和姑息手术对晚期胃癌患者手术切除率和5年生存率的比较
Figure 1. endoscopy lesion size of 3 × 4 cm before chemotherapy, 2 × 3 cm after treatment
图1. 化疗前胃镜病灶大小为3 × 4 cm，治疗后为2 × 3 cm
Figure 2. Contrast of abdominal tumor size before and after chemotherapy in the same section of enhanced CT
图2. 化疗前后腹部增强CT相同截面肿瘤大小对比
有文献报道，晚期胃癌如果不化疗的中位生存期只有3~4个月，通过化疗可延长4~7月的生存期[12] 。该病例为晚期胃癌患者，手术前已发生淋巴结转移，通过检索MEDLINE、ACP journal club、CNKI、谷歌学术搜索等收索工具发现，4篇Meta分析认为新辅助化疗能提高进展期胃癌的根治性手术率及生存率，而2篇认为新辅助化疗和单纯手术对晚期胃癌的根治性手术率及生存率无明显影响。该患者通过循证学指导治疗，进行2次新辅助化疗，颈部转移淋巴结消失(CR)，腹部CT及胃镜检查提示肿瘤灶明显变小(PR)，获得了手术时机，手术后病理证实肿瘤侵犯胃壁深肌层，区域淋巴结均无癌转移。手术后未出现吻合口瘘，切口延期愈合等并发症，恢复顺利。晚期胃癌患者多存在梗阻，病灶出血等急需外科处理的情况，如姑息性手术解决此类情况，在手术中往往不能达到根治性手术目的[13] 。该病例通过新辅助化疗降低肿瘤分期，较早阻止肿瘤细胞的扩散，为根治性手术争取了时机。通过该患者治疗，笔者体会如下：在决定有争议治疗方案时，通过全面评价文献证据和患者的病情来制定治疗方案，不仅注意了客观证据，还兼顾了患者的意愿，临床结局满意。
本研究Meta分析在搜集文献时可能存在因发表文献的语言造成偏倚[14] ，本meta分析中检索语言只纳入中、英文，可能存在语言偏倚。同时还存在以下局限性：本研究共纳入6篇文献，其中五篇为欧美国家，一篇为中国，一些文献方法学质量较低，其分析重点是手术切除率和五年生存率的对比研究，但有的文献关于手术方式、化疗方案、病理分型等临床指标未纳入统计指标。以上因素亦可能导致检索偏倚[15] ，如能在检索过程中考虑上述因素，得出的循证学证据将更加有说服力。