1. 引言
慢性阻塞性肺疾病是一种常见的慢性进行性呼吸系统多发疾病，患者在急性加重期容易病情恶化，出现呼吸衰竭、心功能不全等危及生命的并发症 [1] 。临床通常需气管插管或气管切开行机械通气治疗，既增加病人痛苦，又产生多种并发症，且患者易出现呼吸肌疲劳产生呼吸机依赖，临床20%~30%机械通气患者存在撤机困难或撤机延迟现象 [2] [3] 。2015年1月我科成功救治一例老年女性慢阻肺急性发作并Ⅱ型呼衰性行机械通气患者。现将护理体会报告如下。
2. 病例介绍
患者，女性，70岁，因咳嗽咳痰30余年，气促2年加重4天伴发热，在当地医院医治无好转并加重后转入我院。入院初步诊断为AECOPD，Ⅱ型呼衰，社区获得性肺炎，支气管扩张，在抢救区气管插管行机械通气后收入急诊重症监护病房。入院查体温：38.2℃，脉搏：89次/分，R呼吸机维持，血压：104/92 mmHg (多巴胺维持)，患者意识清楚，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及大量湿罗音和哮鸣音，双下肢浮肿。实验室检查：血常规：WBC 6.77 109/L，N 89.6%，HBG 130 g/L，PLT 191 109/L。肝功能总蛋白58.9 g/L，白蛋白27.0 g/L；肾功能可；肺炎军团菌抗体阳性；结核杆菌抗体(PPD-IGM)阳性(弱)；D2聚体定量3.16 ug/ml；乳酸：26.8 mmmol/L；血气分析PaCO2 62.8 mmol/L，PaO2 68.6 mmol/L。X片检查显示双肺野内多发斑片及网状密度增高影。支纤镜检查：各支气管可见大量淡绿色浓稠痰，痰培养捡出铜绿假单胞菌。
入院第7天，患者肺部CT显示：双肺支气管扩张，双肺气肿，纵膈淋巴结肿大，动脉硬化，诊断符合COPD并感染，病变较前进展，及时更换抗生素为头孢哌酮 + 利奈唑胺 + 阿米卡星 + 罗红霉素口服，予以丙种球蛋白5天增强营养；并行气管切开手术。第14天，患者体温控制在37℃以下，胸片病变、炎性指标较前有所好转，调整呼吸机参数为8次/分，逐渐延长SPONT模式锻炼患者呼吸功能，每日试脱机(上午和下午各一次)，在雾化、拍背、物理排痰等帮助下，鼓励并帮助患者自主咳嗽咳痰，嘱患者增强营养，充足睡眠，适当床上活动，每日行呼吸功能锻炼，为脱机做准备。第20天，患者成功脱机，予以鼻导管给氧，氧流量为2 L/分，拔除导尿管和胃管，期间间断复查血气分析、炎性指标及胸片，较前明显好转，且肺部听诊较前好转，痰液较前稀薄，痰量无明显增加，患者可自行将痰液咳出，根据痰培养及药敏结果，改抗生素为替加环素(第一次剂量为100 mg，12小时后50 mgQ12h静滴)，并试堵管。堵管后第三天，行气切瘘口缝合术，隔日换药，10天拆线出院，共住院35天。
3. 护理
3.1. 制定个案护理方案
该患者为老年女性，患慢性阻塞性肺疾病多年，在当地医院治疗无好转且病情继续恶化，入我科后即予气管插管，患者对自己的病情充满悲观、绝望，觉得救治没有希望，情绪低落。另外EICU实行封闭式管理，无家属陪伴，患者产生了强烈的孤独感和恐惧心理，并因此而失眠，靠药物协助入睡。为此我们成立了个案护理责任小组，安排经验丰富且与她同乡的护士担任组长，与另外3名护士共同组成责任小组，24负责分管床位，由组长负责制定小组护理计划，并根据病情进展讨论和调整计划方案，4人严格执行同步治疗、护理标准，并随时交流病情信息。
3.2. 开展共情护理
3.2.1. 制定共情护理查房计划
请心理科医生每周参与共情查房1次，评估患者的焦虑、抑郁情绪，了解患者的心理需求，针对患者不良情绪制定共情护理查房计划，查房方式主要为关爱、问候、促进表达，结合其他普通护理查房法。内容包括制造护患沟通话题、调动患者倾诉、解答心理困扰、疾病健康教育等。组长用家乡话组织摄入性交谈，运用共情技巧创造融洽和充满关爱的查房氛围，表现对患者痛苦的充分理解并乐于分担患者痛苦的意愿，建立信任感。每次查房由1名组员给病人分享1个类似的成功病例，增强患者治疗信心。给病人购买小手写板，引导表达自己的想法和意愿以及心理困扰。
3.2.2. 创造家庭式治疗环境
了解患者家庭文化，了解患者的生活习惯及喜好，在床头柜上摆放患者孙子和最喜欢的宠物狗照片，最熟悉的生活用品，常用日历和时钟，消除患者陌生感，让患者有时间意识和昼夜之分，维持正常生物钟，感觉自己生病后仍保持正常的生活节奏。安抚患者，经常用家乡语言与患者沟通，告知患者疾病发展与治疗方案，减轻患者顾虑，对患者的每个小进步均给予积极的鼓励和表扬，增强战胜疾病的信心。
3.3. 提高患者社会支持水平
了解患者家庭结构及经济状况，告知家属个案护理方案，让家属与护士一起制定护理计划并配合共情心理护理。每日下午让家属陪伴患者15分钟，安排患者最喜欢的家人轮流探视，通过鼓励、安慰和关怀帮助患者消除不良情绪并积极配合治疗，用亲情唤起患者对生活的勇气。了解到患者夫妇情深意笃，在非探视时间，我们建议患者先生每周写信一封给病人，在信中回忆夫妻年轻时的美好，告知孙子和宠物的生活情况，在信中鼓励患者加油努力、尽早脱机。交由护士读给病人听，让病人时刻感受温暖和保持病人积极的情绪，从而达到最佳水平的心理支持，提高机体免疫功能和抗病能力，促进疾病康复 [4] 。
3.4. 呼吸机护理管理
3.4.1. 上机前护理
告知患者上呼吸机的目的，给患者讲解呼吸机的结构和功能，使用呼吸机治疗的相关知识，向患者说明脱机的重要性和必要性，增加患者的视觉信息传递。讲述之前通过呼吸机治疗成功的典型病人案例，让患者从心理上认同接受呼吸机；跟家属也同样讲解上呼吸机的目的和意义，让家属同时做好病人的思想工作，消除患者顾虑。
3.4.2. 呼吸机护理
采用呼吸机集束化护理，预防呼吸机相关性肺炎；协助患者翻身变换体位，稳定期鼓励患者自主改变体位；抬高床头30~45度，配合呼吸锻炼，训练患者端坐体位，改善膈肌功能，预防呼吸机依赖 [5] 。每日用沐舒坦加糜蛋白酶加入100 ml生理盐水中以2 ml每小时持续泵入，湿化气道；每天机械排痰2次，每次15分钟，刺激或鼓励患者咳漱，预防痰痂、痰栓形成，减少反复吸痰，减少气道损伤，防止导管堵管。每日更换气管插管固定器，保持口腔清洁。气切后加强气切处护理，每日两次换药，保持气管切开处干燥，清洁。
3.4.3. 撤机时护理
撤机前主动与患者沟通，给予情感支持，向患者说明撤机目的，使患者产生撤机的愿望，提高患者对撤机的认知和依从性；合理选择撤机时间，待病情好转具备脱机指征后，选择上午查房后患者处置基本完成，医护人员充足时段为最理想，呼叫家属至床旁，与其谈心，分散注意力，经验丰富、技术熟练的个案护理小组组长和管床医生陪伴，增加患者安全感。撤机后保留气管导管24 h，以防撤机失败。同时加强气道管理，保持一定的氧气吸入，患者感胸闷时适当调大氧流量至5 L/min；加强心理支持，做好心理疏导，可播放轻音乐，使患者放松紧张情绪。脱机24 h后，若生命体征平稳、情绪稳定、血气分析结果正常可拔管。拔管后考虑患者仍存在喉头水肿、咳痰能力弱，遵医嘱予博利康尼2.5 mg + 布地奈德混悬液2 mg + 溴环己胺醇15 mg雾化吸入，每次吸15 min，24 h后每6 h雾化吸入1次；鼓励患者咳嗽、咳痰；雾化后用鼻导管吸氧3 L/min，观察患者的生命体征及咳痰能力，拔管后2 h进行血气分析，以后每天监测血气分析1次；继续加强患者的心理护理。本病例经雾化吸入，第2天喉头水肿明显减轻，咳痰能力增强。
3.5. 综合基础护理
3.5.1. 营养支持
COPD患者普遍存在营养不良，尤其机械通气患者营养不足时，易导致呼吸肌力和功能下降，呼吸作功能力减退可增加患者对呼吸机的依赖性 [6] 。我们每天2次评估患者的营养状况，计算患者每天的基础消耗，针对性的进行营养补给，患者不能进食，予以插胃管，建立胃肠营养，每日予以能全素4次，静脉辅以10%脂肪乳250 ml，氨基酸250 ml，白蛋白等以维持患者每天的能量消耗，定时查电解质，及时纠正患者水电解质紊乱情况。通过全面的营养支持，满足了患者对能量和蛋白质的需求，从而限制了进行性呼吸肌消耗，减轻呼吸负荷，恢复呼吸机功能，为及早脱机创造有利条利。
3.5.2. 基础护理
观察生命体征、意识、血氧饱和度、呼吸机参数，每小时记录一次，观察并记录24小时出入水量，高热时予以冰敷，并每小时测体温一次，正确收集痰标本，血液标本进行培养和检查。患者为老年患者，双下肢水肿，无生活自理能力，压疮评分10分，为高危压疮患者，我们每日为患者更换床单，保持床单位清洁，每2小时予以翻身一次，骨突处用赛肤润涂抹，骶尾部用高分子泡沫辅料覆盖，至患者出院，无压疮的发生。保持口腔和外阴清洁，每日用生理盐水刷牙2次，用新洁尔灭清洁外阴2次，及时更换尿袋和导尿管，防止尿路感染。患者年老体弱，加之排便习惯改变，不习惯床上排便，护士耐心解释，同时指导病人采取通便的措施，必要时给予了开塞露，保持大便通畅。床上功能锻炼，患者长期卧床，为了防止患者肌肉萎缩，肢体功能退化，每日予以15分钟肢体功能锻炼2次，鼓励患者床上活动四肢。
4. 小结
慢性阻塞性肺疾病在急性加重期病情易恶化，行机械通气治疗患者常发生呼吸机依赖。护理人员在使用呼吸机开始时，就应考虑呼吸机相关性感染的可能、呼吸机依赖的可能等问题，因此早期综合治疗及心理干预极其重要。应根据病人情况制订个案护理计划，开展共情心理护理干预、创造家庭式治疗环境、提高患者社会支持水平和治疗依从性，做好呼吸机护理管理及综合基础护理，充分发挥医护人员及家属的力量，选择最佳的撤机时机，对患者的营养、疾病等进行综合管理，有效地预防呼吸机依赖 [7] ，提高患者生存质量。
*通讯作者。