1. 引言
随着中国人生活水平和质量的提高，微整形取代过去的整形外科手术，无伤口，操作简单，见效迅速，如同做美容护理一样简单。我国近20年整形美容医学发展迅速，微创的手术方法、填充材料、组织工程方面也获得巨大的成就。然而，随着美容市场加大微美容的炒作和巨大利润的追求，逐渐衍生出了各种微整形工作室。特别是大量缺乏资质的人员和假冒产品混迹其中，不仅形成了市场良莠不齐的现象，而且一些并发症也导致无法挽救的后果。我院在2016年6月连续接收了2例在该类机构进行面部注射美容导致眼部并发症的病例，现将病史以及治疗过程报道如下：
2. 病例1
女性，23岁，在某培训班进行培训，培训班教员在右前额发际前注射“童颜针”，之后立刻出现头部面部疼痛难忍，急诊到我院神经内科住院，行头颅CT检查排除脑梗塞等颅内病变后，神经内科给予对症治疗和疏通血管等治疗后转眼科治疗。双眼视力4.8，矫正为4.9，眼压16 mmHg，右颞部未见明显的皮下淤血等改变，双眼瞳孔直径3 mm，瞳孔直接间接对光反射灵敏，眼底检查视乳头边界清，C/D = 0.3，动脉稍细，黄斑区未见明显出血，可见到鼻侧周边视网膜颜色变淡，呈青灰色。电脑视野检查，右眼可见周边视野缺损，眼底血管造影可见鼻侧视网膜分支动脉阻塞，黄斑水肿，造影后期鼻侧视网膜大量染料渗漏积存，晚期视乳头旁少许荧光素渗漏。光学相干断层扫描提示黄斑区水肿。给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，给予低分子右旋糖苷静脉滴注，每日2次，并给予神经营养药物对症治疗，高压氧每日1次治疗，患者视力无明显下降，自行要求出院到外省治疗。
3. 病例2
女性，23岁，在某“工作室”做玻尿酸注射隆鼻，注射后马上出现患侧视物不清伴上睑针刺样痛，头部麻木，局部感觉减退；鼻部、患侧眼睑部和额部皮肤淤青伴红肿，呈不同程度的“地图样”变化，现场给予透明质酸酶注射，数小时后到我院眼科急诊治疗。专科检查：双眼视力5.0，双眼眼压15 mmHg，左眼上睑下垂，上睑缘遮盖瞳孔1/2，左眼提上睑肌肌力5 mm。鼻翼及左额部、左眼周皮肤皮下出血及淤青，左眼外斜，上转及下转功能尚可。左眼鼻侧球结膜下出血，双眼角膜透明，瞳孔直径3 mm，直接、间接对光反射灵敏。眼底检查未见异常。诊断：左眼动眼神经不全麻痹。给予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，给予低分子右旋糖苷静脉滴注，每日2次，并给予神经营养药物对症治疗，48小时后上睑下垂、眼球运动改善，5天后完全恢复。行电脑视野、光学相干断层扫描、眼底血管造影均未见异常。局部皮肤青淤好转，球结膜下出血未完全吸收。
4. 讨论
面部注射填充材料分为人工合成材料和生物材料两类，人工合成材料主要有硅胶、聚甲基丙烯酸酯(PMMA)、聚丙烯酰胺水凝胶(PAAG)、明胶基质(Gelatin)、聚左旋乳酸(PLLA)、注射用羟基磷灰石钙(CaHA)，生物材料主要为胶原蛋白、透明质酸和自体脂肪。此二例患者均有一个共同点，即并非到正规医疗机构，并非由有资质的医生给予注射，因此无法提供详尽的药物史及机构名称。
病例1的药物为俗称的“童颜针”，其主要成分为聚左旋乳酸，是一种与生物相容接可体内自行分解代谢的物质，属于生物兼容性(可吸收性)的材质，国内对于左旋乳酸的报道主要是运用在组织工程学方面，利用其可以完全降解成乳酸，进入三羧酸循环，最终分解为CO2和H2O的特性，作为各种多孔支架材料，对人体无害，是当前医学上应用最多的合成可降解聚合物之一 [1] 。PLLA可刺激成纤维细胞增殖并产生Ⅰ型胶原蛋白，常见并发症为皮下结节和慢性肉芽肿 [2] 。由于患者是以学员身份参加某培训班，教员注射位置较高，位于发际前部，因此注入药物量不多，这里是颞浅动脉额支的分布范围，颞浅动脉终末支与滑车上动脉吻合，填充材料可以经此路径反流入眼动脉 [3] [4] ，小的颗粒栓子堵塞视网膜动脉分支远端，造成血管组织细胞水肿渗漏。患者的视野的缺损表现和视网膜病变范围一致。
病例2是玻尿酸在鼻部注射，注射部位为眉间、鼻根及鼻背正中，出现并发症后虽然操作者立即注射了透明质酸酶，但是仍然出现动眼神经麻痹。动眼神经起源于中脑的核簇，支配上睑的核群来源于单一的中性结构，支配提上睑肌，当动眼神经滋养血管被阻塞，微血管发生梗死就会发生提上睑肌功能损害。当梗死的是动眼神经的轴心部位，而位于神经周围的瞳孔纤维未阻塞时，则瞳孔不累及 [5] 。因外鼻与上睑存在复杂的血管交通支 [6] - [8] ，而目前常用注射剂颗粒大多较鼻部重要血管内径小 [9] ，注射剂颗粒可以进入血管导致堵塞。
面部注射美容要到有资质的正规机构进行注射，上述两例患者均无法提供注射剂的名字和剂量以及产品包装，甚至于注射的机构都无法说清，所以对于注射剂的具体情况我们也无法追寻。其次是如果出现玻尿酸进入血管，及时的透明质酸酶注射还是有一定疗效。第三，及时送往专科救治，我们的经验是给予甲基强的松龙250 mg或者500 mg冲击3天后减量，全身给予低分子右旋糖酐注射液静滴溶栓，q12h。同时给予疏通血管药物前列地尔和视神经营养药物神经节苷酯静滴，以及及时的高压氧治疗。病例1因为堵塞的是视网膜分支动脉，所以视力还能保留，如果是堵塞的是视网膜中央动脉，那么即使使用了上述抢救的方法，依然视力是无法恢复。
面部美容注射的不良反应多数出现在注射后早期 [10] ，注射前首先要熟悉面部血管尤其是眼部血管的结构和特征，其次就是手法和部位，注意注射的层次，使用钝针头、一次量不宜过大，应少量多次注射；注射力量也不能过大，应尽可能轻柔，并随时保持着高度警惕观察患者的感觉。只要正规操作，微整形的并发症还是可以最大程度的避免。