1. 引言
青光眼是全球第二大致盲眼病，我国是青光眼高发国家，而且青光眼发病的类型以原发性闭角型青光眼为主。小梁切除术是治疗青光眼最传统的最经典的手术。但是传统的小梁切除手术容易出现术后眼压升高、浅前房、低眼压、后期滤过口瘢痕化、滤道阻塞等并发症 [1] 。本研究旨在探讨巩膜瓣不同缝合法联合丝裂霉素C在小梁切除术中应用的临床效果。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选择2015年11月~2016年11月来我院治疗的46例青光眼患者作为本研究的研究对象，这些患者的病情均符合WHO组织规定的青光眼的诊断标准，并被确诊，这些患者对参与本次研究均知情同意，且无手术禁忌证。排除标准：术前存在糖尿病、甲状腺疾病、结缔组织疾病等全身性疾病；术前患有影响眼表的疾病如干眼症、角膜疾病、结膜疾病等；长期配戴角膜接触镜及长期使用滴眼液或眼膏等。所有患者术前眼压、眼部炎症、结膜充血控制良好。最小年龄为26岁，最大年龄为83岁，平均年龄为50.13岁，随机将其分为观察组和对照组，各23例。观察组：23例患者，共23眼，其中男性7例，女性16例，患者术前眼压33~71 mmHg，平均41 mmHg，采取矩形巩膜瓣进行可调节缝合；对照组：23例患者，共23眼，其中男性11例，女性12例，术前眼压31~73 mmHg，平均43 mmHg，采取传统的矩形巩膜瓣两针缝合。两组患者临床资料年龄、性别及术前眼压等数据比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 手术方法
所有病例均由同一熟练的医师在在手术显微镜下施行。对照组：联合丝裂霉素C的小梁切除术。常规消毒、铺巾，开睑器开睑，0.5%奥布卡因行眼部表面麻后，2%利多卡因0.5 ml行上方球结膜下浸润麻醉，沿上方角膜缘剪开球结膜长约10 mm，做以穹窿部为基底结膜瓣，巩膜面烧灼止血，做以角膜缘为基底的4 mm × 4 mm大小1/2厚矩形巩膜瓣，将三片浸湿0.4%丝裂霉素C液的4 mm × 4 mm小棉片，一片平贴放置于巩膜瓣下，两片放置结膜瓣下，放置时间3 min，取出小棉片，0.9%生理盐水60 ml反复冲洗瓣下巩膜面和球结膜囊，在颞侧角膜缘穿刺前房放出少许房水，降低眼压，切除巩膜瓣下1.5 mm × 2.0 mm小梁组织，切除相应部位的周边虹膜(暴露2~3个睫状突)，复位巩膜瓣，巩膜瓣两端顶角选择10—0尼龙线缝合2针，复位结膜瓣，在球结膜切口两端角巩膜处带浅层巩膜缝合2针，术毕应用典必殊眼膏包扎。观察组：在对照组基础上采取矩形巩膜瓣可调节缝合，持针器反向夹针，将10—0尼龙线从距角膜缘8 mm处的穹隆结膜穿入，持针器正向持针，对巩膜瓣进行缝合处理，绕3环活结结扎，剪短线头，防止从结膜伤口露出，将结膜外的移行线头进行结扎处理，防止眼球活动导致线头内缩 [2] [3] 。
2.3. 术后可调节缝线拆除时机
拆线时间应根据患者术后眼压及前房形成情况而定，如前房形成良好，眼压控制在10~15 mmHg之间者，常规术后7 d拆除结膜缝线，14 d拆除巩膜缝线。若滤过泡弥散、前房浅或眼压低于10 mmHg，则延长拆线时间。若术后前房较深眼压大于21 mmHg，滤过泡不显，术后第1 d拆除一根可调缝线，(如拆除一根后按摩无效，立即拆除第二根可调缝线)，按摩后滤过泡形成，眼压下降，再过1~2 d后拆除另一根可调缝线。拆线在门诊或病房均可，先表面麻醉后，在裂隙灯下使用结膜镊轻轻松动缝线即可。
2.4. 术后用药
术后第1天开放点眼，常规给予0.5%盐酸左氧氟沙星滴眼液，4次/d点眼，溴芬酸钠滴眼液，2次/d点眼。如出现前房浅、滤过太强，复方托吡卡胺滴眼液，3次/d点眼，并加压包扎术眼。
2.5. 观察指标
对比手术后两组眼压水平、前房形成以及术后结膜滤过泡形成情况等指标。
2.6. 统计学方法
本次研究应用SPSS 19.0统计学软件，采用c2检验比较手术后观察组和对照组的各项指标，以P < 0.05判定差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 术后前房深度
术后早期对照组发生浅前房共5眼，其中Ⅰ级浅前房3眼，Ⅱ级浅前房1眼，Ⅲ级浅前房1眼，浅前房发生率为21.73%；观察组发生浅前房共2眼，均为Ⅰ级浅前房，浅前房发生率为8.69%，观察组术后浅前房发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
3.2. 术后眼压
术后1周眼压控制情况：对照组眼压控制在15 mmHg以下者20眼，控制率86.95%；观察组眼压控制在15 mmHg以下者21眼，控制率91.30%。术后4周眼压控制情况：对照组眼压控制在15 mmHg以下者20眼，控制率86.95%；观察组眼压控制在15 mmHg以下者20眼，控制率86.95%。术后6个月眼压控制情况：对照组眼压控制在21 mmHg以下者21眼，控制率91.30%；观察组眼压控制在21 mmHg以下者20眼，控制率86.95%。两组眼压控制率差异无统计学意义(P > 0.05)。
3.3. 术后滤过泡观察
滤过泡分为四型：Ⅰ型，微小囊状型；Ⅱ型，弥漫扁平型；Ⅲ型，瘢痕型；Ⅳ型，包囊型。Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡 [4] 。术后1周观察滤过泡形态，对照组功能性滤过泡18眼(78.26%)。观察组功能性滤过泡19眼(82.61%)。术后4周观察滤过泡形态，对照组功能性滤过泡19眼(82.61%)。观察组功能性滤过泡20眼(86.95%)。术后6个月观察滤过泡形态，对照组功能性滤过泡20眼(86.95%)。观察组功能性滤过泡19眼(82.61%)。两组功能性滤过泡所占比例差异无统计学意义(P > 0.05)。
3.4. 并发症
全部患者术后未见任何术中并发症。术后随访1年亦未见与应用丝裂霉素C及巩膜瓣可调缝线有关的角膜损害、结膜瘘等并发症。
4. 讨论
青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病。青光眼所造成的视功能损害是不可逆的，是全球第一位的不可逆的致盲性眼病。小梁切除术是治疗青光眼最经典的传统手术，但是传统的小梁切除手术容易出现术后眼压升高、浅前房、低眼压、后期滤过口瘢痕化、滤道阻塞等并发症。为解决这一问题，在传统小梁切除术中用可调节缝线做较紧密的巩膜瓣缝合，同时联合应用丝裂霉素C，减少术后早期的浅前房和低眼压及其所引起的并发症。丝裂霉素C为一种抗肿瘤药物，对DNA分子双螺旋交联产生作用，破坏DNA结构与功能，抑制蛋白质合成和有丝分裂；具备强大的抑制成纤维细胞作用 [5] ，术中应用丝裂霉素能够减少手术瘢痕形成，减少后期滤过口瘢痕化、滤道阻塞等并发症，提高球结膜下功能滤过泡形成，最终提高手术治疗成功率。
本研究是对传统的小梁切除术联合丝裂霉素C (对照组)与改良的巩膜瓣可调节缝线的小梁切除术联合丝裂霉素C (观察组)治疗青光眼患者的临床疗效进行比较，结果显示，只是术后浅前房的发生率观察组比对照组明显降低；而术后眼压、滤过泡、并发症情况，近期远期观察两组都没有明显差异。本临床研究观察患者例数有限，还需进一步临床观察。
综上所述，可调节缝线小梁切除术联合丝裂霉素C只可以减少术后早期浅前房的发生，传统的小梁切除术只要联合丝裂霉素C也可以取得很好的远期临床疗效，取得很高的远期手术成功率。对于处于偏远的交通不便经济贫困的地区的青光眼患者，住院时间短，随访依从性差，所以在这些基层医院做小梁切除术必须在术中应用丝裂霉素C，而完全没有必要在术中用可调节缝线缝合巩膜瓣。丝裂霉素C，价格便宜，使用方便，值得在青光眼小梁切除术中大力推广应用。