1. 引言
慢性胆囊炎是由急性或亚急性胆囊炎反复发作，或长期存在的胆囊结石所致胆囊功能异常所致。其发病基础是胆囊管或胆总管梗阻。临床常表现为上腹不适或钝痛，常于进食油腻食物后加剧，也可伴有恶心、腹胀及嗳气等。B超检查显示胆囊缩小，壁增厚，欠光滑(甚至毛糙)，或见强回声团及声影表现。西医常采用手术治疗或行消炎利胆及制酸等非手术治疗，疗效往往不佳，且易复发。而针刺治疗本病疗效确切 [1] 。本文通过检索和分析近20年来的相关临床文献，以求探析针刺治疗慢性胆囊炎的腧穴运用规律，以期更好得指导临床工作。
2. 资料与方法
2.1. 检索策略
文献全部数据来源于中国知网全文数据库(CNKI)，采用计算机检索的方法。检索在1998年1月1日-2017年12月31日国内针刺治疗慢性胆囊炎临床研究的全部文献。主题词为“慢性胆囊炎”并且“针刺”或“针灸”或“体针”或“电针”或“灸法”或“针药”。
2.2. 纳入标准
1) 以针刺或针灸为主要方法治疗慢性胆囊炎的中文文献，类型包括临床试验、临床疗效观察和学术论文。2) 文献发表的时间范围是1998年1月1日至2017年12月31日。3) 研究内容以十四经穴为主要腧穴，以针刺或针灸疗法作为主要治疗方法，可单独或结合其他疗法，如针药结合、耳体针结合等。4) 文献中明确给予1组以上的主穴处方。5) 文献研究对象，必须有明确的纳入标准，且诊断、疗效评价标准均采用国内或国际通用标准。
2.3. 排除标准
1) 动物实验、文献综述或会议论文、个案报道或者名老中医经验文献。2) 不以针灸或针刺为主要治疗方法。3) 无具体针刺取穴的研究报道。4) 慢性胆囊炎合并其他疾病的文献报道。5) 内容相近、重复的文献报道。
2.4. 文献筛选
1) 根据主题词检索中国知网，初检文献n = 344篇。2) 严格按照纳入及排除标准，对初检文献的题目及摘要进行阅读，初步排除不符合要求的文献，去重n = 241篇，得到n = 103篇。3) 对初筛的全部文献进行全文阅读，最终纳入n = 88篇。
2.5. 统计学方法
运用Microsoft Excel软件建立数据库，对所有纳入腧穴进行频次分析，并按照其所在经脉分布、所属部位及所属特性等需要加以分类、归纳整理，进行相关数据处理。
3. 统计结果
3.1. 腧穴使用频次统计
经统计，在纳入的88篇文献中，涉及的腧穴共43个，包括十四经穴41个，经外奇穴2个，总频次为285次。其中，使用总频次最多的腧穴是阳陵泉(42)，其次分别为胆囊穴(24)、胆俞(24)、日月(20)、太冲(20)。作为主穴频次最多的也是阳陵泉(37次)，其次分别为胆囊穴(23)、胆俞(21)、日月(20)、太冲(15)。另外，在配穴方面，使用次数最多的前两个腧穴分别是内关(7)和足三里(6) (见表1)。
Table 1. Frequency of acupoints in the treatment of chronic cholecystitis by acupuncture*
表1. 针刺治疗慢性胆囊炎的腧穴使用频次及使用频率*
*注：总频次5次以下的腧穴已省略。
3.2. 腧穴归经情况统计
在腧穴归经情况中，除了手少阴心经、手太阳小肠经，其余经脉均有所涉及。其中，足少阳胆经(77)、足厥阴肝经(47)、足阳明胃经(30)、任脉(30)的腧穴最多。主、配穴总频次最高的分别是足少阳胆经和足厥阴肝经。总频次也是足少阳胆经均首位。另外，经外奇穴虽然只有胆囊穴、华佗夹脊穴，总频次就达26次(见表2)。
Table 2. Statistics of acupoints returning to meridian of chronic cholecystitis treated by acupuncture
表2. 针刺治疗慢性胆囊炎的腧穴归经情况统计
3.3. 腧穴分布情况统计结果
经统计，针刺治疗慢性胆囊炎的腧穴多集中于下肢部，总体使用频率也居于最高，约近半数(48.77%)，包括阳陵泉、胆囊穴、足三里等。而在其余部位频次最高腧穴的分别为日月、胆俞、内关(见表3)。
Table 3. Statistics on the distribution of acupoints in the treatment of chronic cholecystitis by acupuncture
表3. 针刺治疗慢性胆囊炎的腧穴分布情况统计
3.4. 特定穴使用情况统计结果
针刺治疗慢性胆囊炎的43个腧穴中，有28个属于特定穴，占65.11%。五输穴共计11个，总频次有94次。其中3个合穴的使用频次约占60%，单阳陵泉一穴的使用频次就达42次，居于首位。其次是募穴(53)、下合穴(20) (见表4)。
Table 4. Statistics on the use of specific points in the treatment of chronic cholecystitis by acupuncture
表4. 针刺治疗慢性胆囊炎的特定穴使用情况统计
4. 讨论
4.1. 高频腧穴及归经探讨
根据对近20年针刺治疗慢性胆囊炎相关文献的筛选、统计，可以发现临床运用频率明显较高，且作为主穴为主的前5位腧穴分别是：阳陵泉、胆囊穴、胆俞、日月、太冲。使用频次较高的腧穴集中于足少阳胆经和足厥阴肝经，且大多位于下肢部。在特定穴的运用上，使用最多的是五输穴及募穴。
1) 阳陵泉：属足少阳胆经的合穴、下合穴，亦是八脉交会穴之“筋会”。该穴皮肤由腓肠外侧皮神经分布 [2] 。古往今来，阳陵泉多被广泛用于治疗下肢疾病(如痹证、痿证、下肢急性扭伤等)、胆系疾病(胁痛、黄疸、胆囊炎、胆结石等)。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，隘中阶阶数唾，……取阳陵泉”。《针灸甲乙经》中亦记载：“胁下稽满，呕吐逆，阳陵泉主之”，又“胆胀者，胁下痛胀，口苦好太息，阳陵泉主之”。据报道 [3] [4] [5] ，电针阳陵泉具有使慢性胆囊炎患者胆囊收缩的针刺效应，可促进胆囊收缩素分泌，胆囊动脉血流速度减慢，阻力指数增加。曹子洋 [6] 进行针刺阳陵泉的时效规律研究，认为每天针刺2次为宜，且均在饭前针刺为佳，且最佳留针时间为30分钟。
2) 胆囊：属近些年发现的新穴，首载于1959年第8号《中华外科杂志》。该穴皮肤亦由腓肠外侧皮神经分布 [2] ，现普遍将其归为奇穴范畴。也有医家认为 [7] ，胆囊位于胆经的循行路线上，在阳陵泉与阳交之间,从位置关系上当属胆经。《素问·缪刺论》有云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”，《素问·奇病论》曰：“口苦者病名为何……病名曰胆瘅。”虽然古代医家及文献对胆囊穴的记载及研究甚少，但其实早在80年代，针刺胆囊穴治疗肝胆系疾患已被广泛应用于临床，疗效肯定 [8] ，是治疗胆疾患的经验要穴。因此从胆囊的善治病症上来看，与胆经病候具备一定的一致性 [7] 。现代研究也表明，对急性胆囊炎病人 [9] ，针刺胆囊穴，多数即刻感觉上腹部放松、右上腹疼痛减轻。徐海云 [10] 在胆囊穴埋线治疗慢性胆囊炎，经临床观察，配合低脂饮食，多能逆转胆囊壁增厚、胆囊增大等变化，达到治疗胆囊炎的目的，疗效较佳。
3) 胆俞：《针灸甲乙经》云：“胆俞，在第十椎下，两旁各一寸五分”，为胆之背俞穴，属足太阳膀胱经。该穴皮肤由第九、十、十一胸神经后支外侧支分布 [2] 。背俞穴是脏腑经气输注于背腰部的腧穴，所以当胆囊发生病变时，胆俞穴多有明显压痛。因此按压、针刺胆俞，具有舒理肝胆气机，以达到“通”则不痛的效果 [11] 。
4) 日月：《针灸甲乙经》云：“日月足太阴少阳之会，胆之募”，该穴皮肤由第六、七、八肋间神经的前皮支重叠分布 [2] 。日月穴是胆经气机聚集之处，也是离胆腑最近的地方，又为足太阴、少阳之会，故针之可调理肝胆之经气，疏肝利胆。《素问·奇病论》载：“口苦者……此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦。治之以胆募、俞。”临床上常将日月配以胆俞穴，取俞募配穴之意。现代研究表明，针刺“日月”穴可使胆囊炎患者胆囊运动功能增强，利于胆汁排泄、炎症恢复 [12] 。
5) 太冲：《灵枢·九针十二原》：“阴中之少阴肝也，其原出于太冲”。该穴皮肤由桡神经的指背神经与正中神经的指掌侧固有神经双重支配 [2] 。原穴是脏腑原气经过和留止于四肢部的腧穴，如《灵枢·九针十二原》所载：“五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”。太冲作为肝经原穴，具有清肝火、止胁痛的作用，常与阳陵泉、期门、足三里、胆囊穴等相配，疗效确切 [13] [14] [15] ，也有报道，针刺太冲缓解胆道口(奥狄氏)括约肌痉挛的作用大于阳陵泉、足三里 [16] 。
不难看出，在本文所纳入文献的腧穴归经方面，排名前两位是足少阳胆经和足厥阴肝经。“胆者，中精之腑，主藏精汁。”足少阳经属胆络肝，胆腑的生理功能与胆经密切相关。胆汁的疏泄，全赖经脉之气的正常发挥。少阳经气正常，则胆汁疏泄有序反之，经气失和，则会导致胆汁的贮藏、排泄障碍。《灵枢·本脏》云：“肝合胆”。肝经络脉蠡沟合于胆经，胆经络脉光明合于肝经。胆位于肝内，胆汁乃肝经之余气而成。两者一脏一腑表里相属，皆行于胁肋，生理关系密切，病理上亦相互影响，治疗上往往是肝胆同治。《素问·刺热》篇云：“肝热病者……胁满痛……刺足厥阴、少阳。” [17]
祖国医学多将慢性胆囊炎归于中医“胁痛”、“胆胀”范畴。其中，“胁痛”最早见于《内经》。《灵枢·五邪》云：“邪在肝则两胁中痛”。《景岳全书·胁痛篇》云：“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。肝居胁下，胆附于肝，其经脉布于两胁，胆有病，往往反映到胁肋部位而发生胁痛。研究认为，本病多因情志不遂，肝气郁滞或饮食失调，脾失健运，湿浊不化，土奎木郁，导致肝胆失疏，气机不畅，胆腑不通，故见胁肋疼痛。若气滞日久，瘀血内阻，或湿郁化热，湿热阻滞肝胆，可使胁痛加重 [18] 。现代医学对于慢性胆囊炎的中医分型，主要有以下几种 [19] ：①肝气郁结型；②肝胃不和型；③肝胆瘀滞型；④气滞血瘀型；⑤肝胆湿热型；⑥肝阴不足型。随着现代生活节奏的加快，工作、生活压力的加剧，情志问题日益突出，分型中又以肝气郁结型、肝胆湿热型 [20] [21] [22] 最为突出，治疗当以清热化湿，疏肝利胆为根本。
4.2. 不足与展望
在文献搜索、筛选过程中，笔者发现针刺治疗慢性胆囊炎的研究大多集中在70~90年代，而近10年的文献相对较少，临床报道形式单一。在80年代曾有大量文献研究表明单独运用耳针或耳体针结合治疗慢性胆囊炎的疗效确切 [23] [24] [25] [26] ，近年也是显有发表。而对于机理研究，多以阳陵泉、期门、肝胆经为主，其中重复、相似的报道亦不少 [3] [5] [6] [20] [27] [28] [29] 。有学者 [30] 曾搜索近60年的临床文献(1950~2011年)，对穴位组方做了统计，认为针刺在治疗胆囊炎的取穴方面纷繁复杂，组方混乱，尚停留在经验层面。陈少宗 [31] 则认为，针刺治疗慢性胆囊炎，取穴缺乏规范，所涉及的穴位及经脉过多：临床医生是否出现频次最多的治疗效果最好？如何斟酌取穴、如何获得最佳配伍？不仅仅是慢性胆囊炎，这也是针灸治疗学中存在的普遍问题。
笔者认为，临床上针刺综合治疗慢性胆囊炎，相比较西医的手术治疗及保守治疗，其可实施性、有效性确佳，能够明显改善病情，值得在临床作为中医特色疗法的一种适宜技术来推广，为广大患者某福利。而对于如何进行针刺选穴、明确组方规律及进一步的机制探讨问题，尚需临床大样本系统研究来佐证，以阐明针刺技术在临床疗效方面的科学、稳定、可靠性。
基金项目
上海市卫生和计划生育委员会针灸特色诊疗项目建设(ZJ2016021)。
参考文献
NOTES
*通讯作者。