英夫利西单抗治疗克罗恩病的不良反应及护理进展

Adverse Reactions and Nursing Progress of Infliximab in the Treatment of Crohn’s Disease

摘要: 目的：探讨英夫利西单抗治疗克罗恩病的不良反应及护理进展。方法：以克罗恩病、英夫利西单抗、不良反应及护理为关键词，检索国内外各大数据库近几年报道关于英夫利西单抗治疗克罗恩病出现不良反应及相关护理的文献，并做总结分析。结果：临床使用英夫利西单抗治疗克罗恩病时较常引起不良反应，但一般症状较轻微，通过良好的护理干预往往能缓解。结论：高效的护理不仅能及时发现不良反应并有效避免严重后果，也能促进患者对医嘱的依从性而达到更佳的治疗效果。

Abstract: Objective: To explore the adverse reactions and nursing progress of infliximab in the treatment of Crohn’s disease. Methods: Literatures on adverse reactions and related nursing of infliximab in Crohn’s disease were retrieved and analyzed, taking Crohn's disease, infliximab, adverse reactions and nursing as the key words. Result: Infliximab often causes adverse reactions in the treatment of Crohn’s disease, but the general symptoms are mild, which can be alleviated by good nursing in-tervention. Conclusion: Efficient nursing can not only detect adverse reactions in time and avoid serious consequences effectively, but also promote patients’ compliance with doctor's advice and achieve better therapeutic effect.

1. 概述

克罗恩病(Crohn’s disease, CD)是一种慢性复发性炎症性肠病，可累及胃肠道从口腔到肛门的所有区域。CD患者通常伴有持续性腹泻、腹痛和体重减轻，对患者教育、工作、社会和家庭生活都有着显著的影响 [1] 。目前包括生物制品在内的抗炎治疗已成为CD的标准治疗。英夫利西单抗(Infliximab, IFX)是FDA在1998年批准的第一种用于CD的生物制剂，是一种靶向肿瘤坏死因子(TNF-α)的嵌合单克隆抗体，后者为负责肠黏膜炎症的促炎性细胞因子 [2] 。研究表明，IFX能诱导和维持CD缓解，对肠道CD和肛周瘘管都有明显的治疗作用 [3] 。抗炎治疗由于具有良好的反应和结局，其使用越来越普遍，但考虑到有报道其不良反应，包括从轻微反应到严重危及生命的并发症，其安全性仍是当前讨论的主题。同时，高质量的多学科治疗对克罗恩病患者尤为重要，其中高效的护理是关键因素之一，可以减轻复发，预防长期并发症，提高生活质量。故本文就克罗恩病的不良反应和护理作一综述。

2. 不良反应发生情况

2.1. 急性输液反应

急性输液反应是在输注IFX或输液后1~2小时发生的不良反应，包括荨麻疹、皮疹瘙痒、发热、寒战、恶心、呼吸困难、头疼等，是注射IFX最常见的不良反应 [4] [5] 。输液反应最常见于首次输注，一般情况下，输液反应是轻微和易于管理的，大多数输液反应都能通过输液速度减慢或暂时停止输液缓解。对于更严重的症状，如低血压、呼吸困难或胸痛，表明I型超敏反应的可能性，应该停止输液并频繁监测生命体征，考虑给予抗组胺药和对乙酰氨基酚。而在严重情况下，可以施用肾上腺素、皮质类固醇或雾化β肾上腺素受体激动剂。如果病人在最初停止输液后恢复正常，除了最严重的输液反应以外都可以先前输液速率的一半重新开始输液 [6] 。

2.2. 延迟反应

不良反应也可能发生在输液后24小时以上。这些延迟反应通常发生在输液后3至12天，以肌肉疼痛、关节痛、发热、皮疹、瘙痒、面部、手或唇水肿、吞咽困难、荨麻疹、喉咙痛和头痛等症状为特征 [5] 。对IFX有延迟反应的患者，使用皮质类固醇和相应的免疫抑制治疗作为预用药方案，可安全有效地再次输注IFX。然而，对严重迟发反应的患者由于体内已经存在高滴度的抗IFX抗体，进行后续IFX治疗是不恰当的，不仅会限制IFX的有效性，还使患者增加再次发生延迟或急性输液反应的风险 [7] 。

2.3. 感染性并发症

由于IFX拮抗TNF-α的作用机制，输注IFX可能还会发生因免疫抑制引起的感染 [5] 。在一项临床对照研究中，35%使用IFX治疗的患者发生了需要治疗的感染，而安慰剂治疗的对照组仅报告了26% [8] 。已报道的感染性并发症包括上呼吸道感染、泌尿道感染、妇科感染、肺炎、蜂窝织炎、急性憩室炎、乳腺炎、带状疱疹、结膜炎、流感和结核病等 [9] [10] 。尽管有大量的证据，但迄今为止还没有随机对照研究明确地显示IFX治疗的患者感染率显著增加。

2.4. 心血管系统反应

心力衰竭患者TNF-α水平升高。然而，一项关于依那西普(TNF-α拮抗剂)治疗心力衰竭的的大规模随机对照研究发现其并不能改善心力衰竭或降低死亡率。而使用IFX治疗后，发现几例新发心力衰竭或现有心力衰竭加重 [11] 。有学者在分析500例使用IFX治疗的CD患者时发现一个病人心力衰竭恶化，有可能归因于IFX。在对中重度心力衰竭(纽约心脏协会(NYHA) III级或Ⅳ级)患者中评价IFX治疗效果的随机临床研究中，与安慰剂组相比，5 mg/kg、10 mg/kg IFX治疗组呼吸困难、低血压、心绞痛和头晕的发生率显著增加(P < 0.05) [12] 。以上数据表明，在使用IFX临床治疗CD时，应慎用于有充血性心力衰竭者，特别是对NYHA Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭患者应考虑替代疗法。

2.5. 神经系统反应

已证实使用IFX治疗类风湿关节炎患者能加重多发性硬化。此外，回顾性研究美国FDA不良事件报告数据库，发现17例患者在依那西普或IFX治疗后出现感觉异常、癫痫发作和视神经炎 [13] 。因此，患者在使用IFX治疗时应监测神经系统症状，同时，IFX应谨慎用于既往或最近确诊的中枢神经系统脱髓鞘患者或癫痫患者。

2.6. 其他反应

由于IFX具有免疫抑制作用，因此理论上输注IFX可能引起患者的肝功能受损。有报道称分析119例IFX不良反应的文献中发现1%的患者发现肝功能异常，主要表现为转氨酶升高，在保肝治疗或停用IFX后逐渐恢复正常。此外，有假说认为TNF-α在癌症发病中发挥免疫监视的作用，而在一些临床试验中发现接受IFX治疗的患者恶性肿瘤的发病率增高 [14] 。但目前为止，尚没有严格的随机对照研究结果表明使用IFX治疗的患者恶性肿瘤发病率增加。

3. 护理对策

3.1. 用药前宣教

使用IFX治疗的CD患者在用药前必须由专科护理人员进行详细的健康教育管理，告知患者药物的使用注意事项、可能出现的不良反应，并在严密监测下进行IFX输注。应告知患者在输液过程中可能会出现荨麻疹、皮疹瘙痒、发热、寒战、恶心、呼吸困难、头疼等反应，一旦出现上述症状，应立即呼叫主管护士。药物输注完毕后两周内可能出现延迟反应，若出现肌肉疼痛、关节痛、发热、皮疹、瘙痒、面部、手或唇水肿、吞咽困难、荨麻疹、喉咙痛和头痛等症状应前往门诊随访。由于患者用药后感染风险增高，应注意保暖，适度锻炼、合理饮食、保证充足睡眠以增强体质，避免与上呼吸道感染病人接触，避免处于空气污浊的场所，必要时佩戴口罩，避免食用不卫生的食物，同时，帮助患者掌握感染征象，如发热、咳嗽咳痰、头痛等。告知患者连续用药对CD疾病控制的作用和重要性，告知下一次输注IFX的时间。

3.2. 心理护理

IFX一般用于中、重度CD患者，由于CD病程迁延、症状反复发作，严重影响患者的教育、工作等日常生活，患者往往存在焦虑、抑郁等不良情绪，既不利于患者对医嘱的依从性，也不利于患者的病情恢复。因此，护理人员的心理疏导对患者有着重要的意义。护士对患者的用药前宣教应非常有耐心，并且能用通俗易懂的语言向患者讲解，以增强患者对医务人员的信任，对治疗方案的理解和对医嘱的依从性。在输注IFX过程中，护士要主动观察并询问患者有无异常，以及时发现并与患者进行充分的沟通。此外，应与患者家属进行良好的沟通，使患者家属能够充分了解和理解CD患者的躯体和心理障碍，因此提高患者的社会支持，鼓励其积极与疾病作抗争，良好的心境十分有利于患者的恢复。

3.3. 症状护理

CD发作期以腹痛症状为主,应严密监测患者的腹痛症状，包括腹痛的程度、部位、性质、发作的规律、加重缓解因素、与体位的关系等，采取积极的心理暗示、语言安慰等措施缓解患者的疼痛，若不能缓解，则立即报告主管医生。尤其要关注患者疼痛症状和腹部体征的变化，如腹痛突然加剧、腹胀、腹肌紧张、腹部压痛等情况，提示可能出现肠穿孔或肠梗阻，需要引起重视，应立即报告主管医生，并做好抢救准备。此外，CD患者腹泻的症状非常多见，护士需要观察并记录患者大便的性状、颜色、量及次数，且取样本送检。还需要注意阴部护理和卫生，嘱患者勤换内衣裤，温水坐浴促进肛周血液循环，以减缓疼痛促进症状缓解。

3.4. 用药护理

IFX冻干粉需在2℃~8℃低温避光储存，现配现用，配好的溶液在3小时内使用，以减少药液被污染的风险。IFX (商品名：类克)的规格为100 mg/支，按照5 mg/kg的剂量使用。用法为：每支药先溶于10 ml灭菌注射用水中，再冲到90 ml生理盐水中，配置溶液应使用21号或更小针头的注射器，一次使用的剂量分两袋输注，第一袋输1支，第二袋输注剩余的剂量；输注时从10 ml/h的速度开始输注，每隔15 min将滴速分别调整为20 ml/h、40 ml/h、80 ml/h、150 ml/h，150 ml/h维持30 min后调整为250 ml/h维持，每支输注时间须大于1h。用药过程中密切关注患者血压情况及注射IFX穿刺部位及全身局部反应，主动询问患者有无疼痛、红肿、瘙痒、发热、荨麻疹、胸闷、呼吸困难等症状，如出现相应症状，则详细询问患者及观察，及时向主管医生汇报，并做好护理记录 [15] [16] [17] 。

3.5. 营养护理

营养障碍是CD患者最常见的临床表现之一，通过营养支持纠正营养障碍能改善患者免疫功能，促进胃肠道创面恢复，利于患者耐受药物或手术。营养支持包括肠内营养和肠外营养，病情较轻的患者只需食用富有营养且易消化的食物即可，重病人还可通过口服或管饲向患者输注营养液，肠内营养不良反应少，创伤小，经济，患者依从性好，还能诱导和维持疾病缓解，适用于大多数的CD患者，对CD患者具有十分重要的意义。此外，应避免实用生冷、油炸、咖啡等，注意食品卫生，避免引发肠炎。

3.6. 出院指导

嘱患者出院后保证充足的睡眠，适度锻炼，合理饮食以提高体质，并注意环境卫生和食品卫生，避免引发感染性疾病。此外，嘱患者及家属要关注患者身体的异常状况，若出现上述不良反应应及时到门诊就诊。并再次强调下次输注IFX的时间，保证合理的用药。

4. 小结

IFX是临床治疗CD的一个重要进展，但同时也常引起不良反应。虽然IFX的不良反应很常见，但是大多数不良反应都很轻微，并且易于管理，因此大多数患者能够继续使用IFX治疗。对于少数的严重不良反应，目前仍需继续研究其机制机理，以进一步提高IFX的安全性。护理人员在临床工作中需要掌握与IFX治疗相关的各种急性和长期不良事件，这不仅能及时施加干预措施避免不良护理事件，还有助于IFX的用药安全，提高治疗的依从性和患者的舒适度。