脑小血管病与轻型卒中后认知障碍的关系

The Relationship between Cerebral Small Vessel Disease and Cognitive Impairment after Minor Stroke

摘要: 目的：探究脑小血管病(Cerebral Small Vessel Disease, CSVD)对轻型卒中后认知障碍的影响。方法：收集2017年10月到2019年9月期间在青岛大学附属医院神经内科就诊的轻型卒中患者，进行CSVD评分及认知障碍评分，将发病3个月的患者分为认知障碍组和非认知障碍组，采用logistic回归分析筛选发病3个月时认知功能障碍的独立危险因素。结果：多因素logistic回归分析显示，教育年限、PVS数量、脑白质高信号Fazekas评分、CSVD总体负担是轻型卒中后3个月认知障碍的独立危险因素。结论：综上所述，教育年限、PVS数量、WMH Fazekas评分、CSVD总体负担是轻型卒中后3个月认知障碍的独立危险因素。

Abstract: Objective: To investigate the effects of cerebral small vessel disease (CSVD) on cognitive impairment after minor stroke. Methods: The patients with minor stroke were collected from October 2017 to September 2019 in the Department of Neurology, affiliated Hospital of Qingdao University, and the CSVD score and cognitive impairment score were carried out. The patients were divided into cognitive impairment group and non-cognitive impairment group. Logistic regression analysis was used to screen the independent risk factors of cognitive impairment in 3 months after onset. Results: Multivariate logistic regression analysis showed that years of education, number of PVS, WMH Fazekas scores, and the total burden of CSVD were independent risk factors for cognitive impairment in 3 months after minor stroke. Conclusions: Years of education, number of PVS, WMH Fazekas scores and the total burden of CSVD are independent risk factors for cognitive impairment after minor stroke.

1. 引言

脑小血管病(Cerebral Small Vessel Disease, CSVD)是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、神经影像、病理综合征 [1]。脑小血管病的磁共振影像学表现有新发小的皮质下梗死(Recent Small Subcortical Infarct, RSSI)、可能为血管起源的脑白质高信号(White Matter Hyperintensity of Presumed Vascular Origin, WMH)、脑微出血(Cerebral microbleeds, CMBs)、血管周围间隙(Perivascular Space, PVS)、可能为血管起源性腔隙(Lacune of Presumed Vascular Origin, Lacune) [2]。CSVD是老年人中最常见的脑血管疾病，也是一种全身性、全脑性的慢性重大疾病，为老龄化社会带来沉重的疾病负担。CSVD不仅可以引起急性症状，如腔隙性脑梗死、脑出血等，占症状性卒中的20%，同时也可隐匿起病，如痴呆、步态障碍、尿潴留及情绪障碍等 [3]。20%~40%的老年性痴呆与CSVD相关 [4]。轻型卒中患者常合并不同程度的CSVD，CSVD会影响卒中后认知障碍的形成及预后 [5] [6]。

2. 对象和研究方法

2.1. 研究对象

前瞻性收集2017年10月到2019年9月期间在青岛大学附属医院神经内科就诊的轻型卒中患者221例患者作为研究对象。本研究入选患者资料获得受试者的知情同意，并在我院伦理委员会备案。

纳入标准：1) 轻型卒中定义为美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)评分≤3分的急性缺血性脑卒中 [7]，并经颅脑CT或颅脑磁共振证实；2) 年龄 ≥ 18岁，临床资料完整，发病至就诊时间≤7天；3) 意识清楚，无精神疾病史，无药物依赖史；4) 患者与家属充分知情，同意签署确认书。排除标准：1) 接收溶栓或血管内治疗的患者；2) 有神经系统其他疾病(如颅内感染、帕金森病、癫痫、脑肿瘤、脱髓鞘病、遗传变性病等)的患者；3) 合并其他影响认知功能的疾病(如阿尔兹海默病、癫痫等)和服用药物或酗酒影响认知功能者；4) 功能性精神异常，包括焦虑、抑郁状态的患者；5) 有其他严重的心、肝、肾及血液系统等内科疾病的患者；6) 因各种原因(语言障碍、听力障碍、视力障碍、运动障碍等)不能完成神经心理学检测的患者；7) 因心脏起搏器、支架置入、右臂恐惧症等不能行头部磁共振检查者；8) 合并心肺、肝肾功能障碍者；9) 随访缺失；

2.2. 基线资料收集

所有患者在收入院后由两名经验丰富的神经内科医师明确轻型卒中诊断。详细记录患者基线资料：① 患者的一般情况：姓名、性别、年龄、BMI、受教育年限；② 脑血管病危险因素：高血压、收缩压、舒张压、糖尿病、血脂水平、缺血性心脏病、同型半胱氨酸水平、吸烟、饮酒)；③ 常规实验室检查：甘油三酯、血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol, LDL)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol, HDL)、同型半胱氨酸及空腹血糖。④ 影像学资料记录：入院7天完善颅脑磁共振检查，记录小血管病分布情况；⑤ 入院完善蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)进行认知功能评估。

2.3. CSVD总体负担评分

根据Staals等 [8] 提出的CSVD总体负担评分法包括：早期融合的深部WMH (Fazekas score 2/3) [9] 或不规则的已延伸到深部白质的脑室旁WMH (Fazekas score 3)评为1分；≥1个腔隙(<15 mm)评为1分；≥1个CMBs (<5 mm)评为1分；中–重度基底节区PVS (半定量量表2~4分级) [10] 评为1分。CSVD总评分为0~4分，评分越高，表示CSVD病情程度越重。

2.4. 影像学检查方法

全部入组患者均完善颅脑MRI，MRA检查及头颈部CTA检查。

2.5. 神经心理学评估

所有研究对象入组时应用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)进行认知功能评估，总分共30分，≥26分为认知正常，<26分为存在认知损害，若受教育年限 ≤ 12年者，则加1分，总分越高，说明认知功能越好 [11]。

2.6. 统计学分析

所得数据应用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布的用均数 ± 标准差( $\bar{x}$ ± s)表示，不符合正态分布的用中位数及四分位数间距表示，组间比较，用独立样本t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料以频数或百分率表示，组间比较采用卡方检验；应用单因素logistic回归分析筛选轻型卒中后认知障碍的危险因素，应用多因素logistic回归分析确定轻型卒中后认知障碍的独立危险因素，P < 0.05有临床意义。

3. 结果

3.1. 研究对象基线资料

根据纳入排除标准共入组轻型卒中患者221例，根据纳入排除标准共入组轻型卒中患者221例，随访3个月后，3例失去联系，4例未完成相关量表检查，3例出现焦虑抑郁症状，2例死亡，最终209例顺利完成随访。患者的年龄为41~79岁，平均年龄61.65 ± 9.75岁，其中男性患者130例(62.20%)，女性患者79例(37.80%)，随访3个月后，共有127名患者出现认知障碍，将轻型卒中后发病3个月的患者分为认知障碍组与非认知障碍组，进行组间临床资料的比较，两组间在年龄、受教育年限、CMB数量、Lacune数量、PVS数量及WMH Fazekas评分方面差异有统计学意义(P < 0.05) (见表1)。

Table 1. Comparison of basic data of patients between cognitive impairment and non-cognitive impairment

表1. 认知障碍及非认知障碍组基线资料比较

注：BMI体重指数；HDL高密度脂蛋白；LDL低密度脂蛋白；CMB：脑微出血；PVS血管周围间隙；Lacune腔隙；WMH：可能为血管起源的脑白质高信号；CSVD脑小血管病。

3.2. 轻型卒中后认知障碍的危险因素筛查

将表1中的变量纳入单变量logistic回归分析，结果显示，轻型卒中发病后3个月认知障碍与年龄、教育年限、皮质梗死灶、WMH Fazekas评分、PVS数量、Lacune数量、CMBs数量以及CSVD总体负担均存在显著相关性(P < 0.05)；进一步的多变量logistic回归分析显示，教育年限、PVS数量、WMHFazekas评分、CSVD总体负担是轻型卒中后3个月认知障碍的独立危险因素(见表2)。

Table 2. Risk factors analysis of cognitive impairment after minor stroke

表2. 轻型卒中后认知障碍危险因素分析

注：CMB脑微出血；PVS血管周围间隙；Lacune腔隙；WMH可能为血管起源的脑白质高信号；CSVD脑小血管病。

4. 讨论

4.1. 轻型卒中后认知障碍的危险因素

轻型卒中后认知障碍的发生是一个隐匿且漫长的过程，在疾病进展的中后期进行干预治疗，特别是发生痴呆后再开始治疗，虽可能延缓认知功能减退进程，但已有的损害大多是不可逆的，因此预防应为最重要的手段。目前已知的PSCI的危险因素有1) 人口学因素：PSCI与教育、年龄密切相关：年龄 > 65岁，PSCI发病率升高，教育水平与认知下降呈负相关 [12] [13]；2) 既往史及个人史：无症状性脑小血管病 [14]、高血压、糖尿病、心血管疾病、卒中病史、肥胖、代谢综合征、吸烟、饮酒及饮食结构等 [15] [16]；3) 卒中位置、复发性：研究表明，基底节 [17]、内囊、丘脑、胼胝体 [18]、角回 [19] 处梗死灶更容易出现卒中后认知障碍；复发性脑卒中患者较首发性脑卒中患者，认知障碍的发生率更高 [12] [20]。本研究结果表明，在对轻型卒中患者进行的长期3个月的随访研究结果表明，受教育年限、PVS数量、WMH Fazekas评分、CSVD总体负担均为轻型卒中后3个月认知障碍的独立危险因素。

4.2. CSVD总体负担对轻型卒中后认知障碍影响的相关研究

CSVD多数为隐匿起病、缓慢进展，且临床缺乏特异性表现 [21]。多项研究表明，CSVD是轻型卒中后认知障碍发生及进展的重要预测因素 [22]，既往研究多探究单一CSVD磁共振特征对轻型卒中后认知障碍的影响，本研究表明，CSVD总体负担是轻型卒中后认知障碍的独立危险因素，而其单一CSVD表现，WMH Fazekas评分、PVS数量、CMBs数量也均为轻型卒中后认知障碍的独立危险因素，与其他随访研究结果基本相符。Uiterwijk等 [23] 在纳入130名高血压患者进行5年的长期随访研究，结果表明，CSVD总体负担是高血压患者远期认知障碍的危险因素。Liang等 [24] 对451名首发缺血性卒中进行随访研究发现，CSVD总体负担越高代表全脑慢性损伤程度越重，且其与发病1年后认知水平下降密切相关，主要影响认知域为定向力、计算力以及语言复述能力。Staals等 [25] 的一项大型研究表明，CSVD总体负担与健康老年人群的认知下降显著相关，即使排除WMH影响后，这种显著相关性仍存在。Del [26] 等在一项纳入331名60岁老年人研究中表明，CSVD总体负担与卒中后认知障碍具有显著相关性。研究表明，各种CSVD存在相似的发病机制，颅内CSVD表现往往不是单一存在 [27] [28]，而本研究表明，WMHFazekas评分、CMBs、PVS等均与轻型卒中后认知下降具有显著的相关性，因此多种神经影像学特征合并存在的脑小血管病可能提示更广泛的脑微结构损伤，而CSVD总体负担可以结合多种CSVD影像学表现，代表了大脑的整体损害程度，对预测轻型卒中后认知障碍有更重要的意义。

综上所述，CSVD总体负担与轻型卒中后认知障碍密切相关，可作为轻型卒中后认知障碍的独立预测因素。

5. 文章的局限性

本研究患者在随访过程中，未能复查颅脑磁共振，不能完全排除CSVD进展对认知造成的影响；另外，影响认知的海马体积、皮质萎缩程度、淀粉样变均未排除影响，仍需大量临床试验进一步探究。

NOTES

^*通讯作者。