1. 引言
膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis, KOA)亦称膝关节退行性关节炎或膝关节增生性关节炎 [1]。它是一个与年龄有关的公众健康问题，患者常常膝关节疼痛、功能受限，甚至残疾，导致中老年人生活质量下降，给社会带来沉重负担。膝关节骨关节炎在中老年人群中多发，且发病率有年轻化趋势，已被世界卫生组织列为增长最快的主要健康状况和第二大致残原因 [2]。国内外研究均表明提高KOA患者的自我管理有助于减少疼痛和就诊率、预防膝关节功能障碍以及改善生活质量 [3] [4]，汪凤兰等 [5] 对老年膝骨关节炎患者自我管理的社区干预模式及效果分析发现，经过干预后患者WOMAC评分下降，AIMS2-SF评分提高，均优于对照组。八段锦是我国传统的养生保健运动，其特有的动作形式可以充分活动膝关节，提高关节周围的肌肉力量，改善关节周围环境 [6]，是非常适合膝骨关节炎患者进行的传统保健功法。王翠敏等 [7] 观察八段锦干预老年KOA的临床研究发现，随着时间推移，八段锦能显著降低VAS、WOMAC评分，临床有效率高于对照组。本项目通过构建八段锦联合自我管理的社区干预模式，以探究其在KOA临床治疗中的有效性，现报告如下。
2. 临床资料
2.1. 一般资料
选取上海市浦东新区塘桥社区KOA患者135例作为研究对象。按照随机数字表随机分为治疗组66例，对照组69例。治疗组中男21例，女45例；年龄最小52岁，最大78岁，平均(59.26 ± 7.13)岁；病程最短12个月，最长52个月，平均(31.87 ± 10.25)个月；对照组中男26例，女43例；年龄最小51岁，最大77岁，平均(62.17 ± 10.38)岁，病程最短11个月，最长49个月，平均(30.93 ± 9.64)个月。两组患者年龄、性别、病程等一般资料无显著性差异(P > 0.05)，具有可比性。
2.2. 诊断标准
2.2.1. 西医诊断标准
参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》 [8] 中KOA的诊断标准：① 近1个月内反复出现膝关节疼痛；② X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③ 年龄 ≥ 50岁；④ 晨僵 ≤ 30 min；⑤ 活动时有骨摩擦音(感)。同时符合标准①及②③④⑤中任意两条即可诊断膝关节骨性关节炎。
2.2.2. 纳入标准
① 符合上述诊断标准；② 按照K-L影像分级标准属于0级或Ⅰ级或Ⅱ级 [9]；③ 同意参与本研究，签署知情同意书。
2.2.3. 排除标准
① 合并严重心、肝、肾脏疾病者；② X线显示存在膝外翻者；③ 合并脊柱、髋、踝、足等关节疼痛或畸形或行动不便者；④ 有髋、膝、踝关节手术史者；⑤ 合并膝关节肿瘤、结核、类风湿等疾病者；⑥ 有急性膝关节感染或滑膜炎者；⑦ 无法独立步行，需要依赖辅助器具如手杖方能行走者；⑧ 其他原因不能配合评估、治疗及检测者。
2.2.4. 中止标准
① 在研究过程中发生严重不良事件，出现并发症不能继续完成试验者；② 因个人原因未能按要求进行八段锦功法锻炼和参与结局评估者。
2.3. 治疗方法
2.3.1. 对照组
参照文献 [10]，编制的“膝骨关节炎自我管理手册”接受KOA自我管理课程，每次1.5~2 h，每周1次，连续12周。
自我管理培训内容：① 膝骨关节炎相关知识(膝关节的解剖结构，病理生理表现，病因、症状以及治疗方法)。② 自我管理技巧(设定目标，解决问题，积极的心态和增强自我效能，改变生活方式)。③ 药物治疗(不同的治疗药物、相互作用及目前诊治进展)。④ 镇痛方式的选择(药物，治疗剂量，类型及副作用)。⑤ 疼痛管理策略(认知和药物治疗)。⑥ 运动(包括增强膝关节肌肉力量的练习、全身的运动锻炼、平衡以及运动时的关节保护知识)。⑦ 其他(环境危险因素，加强营养，控制体重，多重用药等)。
2.3.2. 治疗组
对照组的自我管理的基础上，进行八段锦训练。持续12周，每周锻炼5天，每天15 min。全套功法共八式：两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃需单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气、背后七颠百病消。
2.4. 观察指标
西安大略与麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分。该表包括疼痛、晨僵、进行日常活动的难度三方面，总积分最低0分，最高为96分总积分越高表示病情越严重。
下肢功能评价标准 [11]：Lysholm评分由8项参数组成，如：跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲。评分范围为0~100分，能有效评估膝关节症状和功能，分数越高意味着疗效越好。
中医疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则》 [12] 中规定的疗效判定标准：① 临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少 ≥ 95%；② 显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少 ≥ 70%，<95%；③ 有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少 ≥ 30%，<70%；④无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。
2.5. 统计方法
采用SPSS23.0统计软件包。计量资料用
表示，采用配对样本和两独立样本均数的t检验，计数资料用c2检验，以P < 0.05判定为有显著性差异。
3. 结果
3.1. 不同干预手段临床总有效率的比较(见表1)
经过两组对照，两组总有效率分别为87.88%和79.71%，治疗组优于对照组。表明对于KOA的治疗最好要从最基础的自我管理入手，再配合八段锦运动，在没有药物干预之前是可以达到一定的治疗效果的。
Table 1. Comparison of total clinical effectiveness of different intervention methods (example)
表1. 不同干预手段临床总有效率的比较(例)
注：t = 2.372，P < 0.05，两组临床总有效率具有统计学意义。
3.2. 不同干预手段对WOMAC评分比较(见表2、表3)
治疗组相比较对照组，在疼痛和日常活动改善更明显，WOMAC的评分总分也同样有显著差异(P <
Table 2. Comparison of WOMAC scores between the two groups
表2. 两组WOMAC分项评分比较
注：两组治疗前后比较▲P < 0.05，两组间治疗后比较△P < 0.05。
Table 3. Comparison of the total scores of WOMAC between the two groups and the difference before and after treatment
表3. 两组WOMAC总分及治疗前后差值的比较
注：两组治疗前后比较◆P < 0.05，两组间前后差值比较▽P < 0.05。
0.05)。而我们可以看到，经过自我管理培训后，不论是否有其他治疗手段，其日常活动及WOMAC总分均有明显差异(P < 0.05)。可见最基础的自我管理是改变KOA症状程度的关键，它可以有效改善KOA患者的日常活动及缓解疼痛，配合八段锦锻炼可以加强改善疼痛等症状。
3.3. 不同干预手段对下肢功能评定(Lysholm评分)比较(见表4)
两组治疗前后Lysholm评分有显著差异(P < 0.05)，治疗组差值增多较对照组明显，说明联合八段锦的自我管理模式能使Lysholm评分增加，对于患者膝骨关节炎治疗后关节功能恢复有一定帮助。
Table 4. Comparison of the evaluation of lower limb function between the two groups
表4. 两组下肢功能评定的比较
4. 讨论
随着社会经济发展，慢性病(慢性非传染性疾病，NCDs)目前已成为一个重要的公共卫生社会问题，严重影响我国人民健康水平，带来严重的社会经济负担。慢性病管理在社区卫生工作中占据重要部分，其中发病率高，致病原因复杂，病程长的疾病如高血压、糖尿病、膝骨关节炎是社区慢性病管理中监测的重要疾病。国外的成功经验表明，关节炎自我管理是培养/维持健康行为、成功减少疼痛和门诊率、预防功能障碍、改善生活质量的有效措施 [3] [13]。关节炎自我管理项目(arthritis self-management programs, ASMP)是针对关节炎患者的一个特定治疗项目，有学者在上海首次引进ASMP模式并进行探索 [4]，为我国开展KOA自我管理开拓了道路，目前已有许多学者积极探索适合国情的KOA社区管理模式 [14]，且取得了一定的成效。
八段锦作为防治膝骨性关节炎的绿色有效方法，已被广泛应用和探讨，因其运动量适度，尤其适合中老年人，是中老年人养生保健、延年益寿的一种有效手段和方法。八段锦具有柔和缓慢、连贯圆活，松紧结合、动作相兼，神与形和、气寓其中的特点 [15]。八段锦通过调整形体动作、导引人体之气、意识活动，锻炼和调控人体形气神，可以减轻膝骨关节炎的疼痛，增强下肢肌肉力量，并能有效防止肌肉萎缩，加强膝关节稳定性；可以促进血液循环，改善软骨的营养状态，促进修复损伤；对中老年人的前庭功能、本体感觉和神经肌肉控制能力都有明显改善作用 [16]。
中医学中虽然没有与膝骨关节炎相对应的中医病名，但与其临床表现相关的中医疾病可以包括“痹证”、“瘀证”、“鹤膝风”、“历节”、“风湿”等，因其与“痹证”关系最为密切，故常被纳入中医“痹证”范畴。中医在膝骨关节炎的慢病管理中也体现了其独特的优点。其指导思想涵括整体观、辨证论治以及治未病理念，在膝骨关节炎的防治中易于被患者接受和主动执行，中医学中诸多防治技术如传统养生功法(太极拳、八段锦)、体质学说均在膝骨关节炎的防治中得到应用。根据患者的实际情况，将中医治未病思想融入日常生活中，针对性地选择个体化防治方案，加入八段锦等传统养生功法进行锻炼，成为KOA慢性病管理的重要技术手段。本研究显示，融入了中医传统养生功法的KOA自我管理模式，能显著改善患者关节疼痛及关节功能状态，此次我们运用八段锦联合自我管理干预膝骨关节炎，能显著改善患者临床疗效，提高生活质量，并减少医疗经费支出，减轻经济负担。但同时我们也注意到疾病自我管理模式也有一些弊端，病人的依从性，疾病的适用性，医生的管理方式，出现意外的处置措施等等都需要更加精细的划分与考量。
随着我国工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重，慢性病防治工作已引起社会各界高度关注，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升。自我管理项目可在一定程度上实现照护服务的延伸，也是落实国家促进服务业改革和发展政策的体现。结合中医传统养生理念的KOA自我管理模式的探索已经成为KOA社区干预的重要防治模式，也是改善KOA患者生活质量的必然趋势，这种治疗方法简单易学、行之有效，今后可进一步观察较大样本量及远期疗效。
基金项目
膝骨关节炎中医临床特色优势品牌培育项目，项目编号：PDZY-2018-0215。
NOTES
*通讯作者。