Leep治疗宫颈病变的积极因素与消极因素

Positive and Negative Factors of Leep in the Treatment of Cervical Lesion

摘要: 宫颈癌(Cervical cancer)是重要的公共卫生问题，是全世界女性仅次于乳腺癌发病率的恶性肿瘤疾病。其病因主要是由于HPV的持续感染，世界卫生组织呼吁女性接种人乳头瘤病毒(Human papilloma virus, HPV)疫苗从而预防宫颈癌的发生。环电手术切除术(Loop electrosurgical excision procedure, Leep)治疗自问世以来以其方便、安全、便宜可操作专业知识储备需求较少而备受外科医生青睐，其治疗的积极因素与消极因素对患者及医生有很大的影响，解决消极因素改善积极因素，有望为宫颈疾病的预防及治疗提供良好的解决办法及思路。

Abstract: Cervical cancer is an important public health problem. It is the most common malignant tumor disease in women around the world, second only to breast cancer. The main cause is the persistent infection of HPV, and the World Health Organization calls for women to be vaccinated against HPV to prevent the occurrence of cervical cancer. Since the advent of Leep treatment, it has been favored by surgeons because of its convenience, safety, cheap operation, less need for specialized knowledge reserve. The positive and negative factors of its treatment have great influence on patients and doctors. Solving the negative factors and improving the positive factors is expected to provide good solutions and ideas for the prevention and treatment of cervical diseases.

1. 前言

宫颈癌(CC)是重要的公共卫生问题，是全球第四大最常见癌症类型同时也是第四大死亡原因 [1]，也是全世界女性第三大最常见的癌症 [2]。因其筛查与疫苗普及的不完善，全世界女性每年约有570,000例新的宫颈癌病例发生，其中近80%在发展中国家 [3]，约90%的宫颈癌死亡发生于发展中国家，在中低收入国家的女性人口中宫颈癌是第二大死亡的原因，所以其也是发展中国家女性与癌症相关死亡的最主要原因之一 [1] [2] [4]。其病因主要是由于人类乳头瘤病毒的性传播所致，高危型人乳头瘤病毒感染是导致宫颈病变的主要原因 [5] [6]，处理识别异常增生的组织可减少发展为宫颈癌的速度，被诊断患有高度鳞状上皮内病变/宫颈上皮内瘤变(HSIL/CIN2-3)的妇女接受环行电外科切除术(Leep)的治疗以防止浸润性疾病 [7]。Leep治疗始于1989年，是医生首选率与执行频率最高的妇科手术之一 [8] [9]，其特征是安全、方便、性价比高，经局部麻醉以后可于门诊完成手术，发病率低，不良预后少 [10]。综上所述Leep治疗对于宫颈病变的治疗与诊断极其重要，遂就Leep治疗宫颈病变的积极因素与消极因素进行探讨。

2. Leep治疗宫颈病变的积极因素

根据世界卫生组织发布的临床指南，建议对CIN2+病变患者进行冷冻治疗，若不符合其治疗要求则建议使用Leep [1]。从理论上讲，Leep在防止疾病复发的同时，可最小化的切除子宫组织，通过潜在地限制切除子宫颈的体积，选取较小的部位，然后进行激光消融可以充分治疗浅表不典型增生，同时保留宫颈。特别在针对怀孕患者的治疗上，Leep治疗选取较小组织标本的方法更加有利 [7]，降低了其不良反应。

2.1. HPV疫苗

有研究表明Leep治疗后注射HPV疫苗可降低术后的复发率，例如接受Leep治疗加疫苗接种和单纯Leep治疗的患者的粗略复发率分别为2%和5.5% [11]。也有研究表明在宫颈术后治疗的复发影响的单变量分析中，进行Leep治疗后再接种HPV疫苗可使其成为独立的保护因子 [9]。而在进一步作为分析的结果，发现Leep治疗后HPV疫苗的保护作用与仅选择复发为严重宫颈病变的复发率更为相关，Leep治疗后注射HPV疫苗似乎可以降低复发的风险，因此我们猜测HPV疫苗接种可作为Leep后的辅助治疗 [9]。但是仅中国而言，宫颈疾病的筛查和疫苗接种存在局限性，世卫组织在全球范围内呼吁采取行动消除宫颈癌，澳大利亚甚至表示有望在10年后实现澳大利亚女性宫颈癌病变的消除，但这个希望是基于澳大利亚高覆盖率的HPV疫苗接种和高筛查率的作用下。回望中国直到2016年才批准了HPV疫苗，此外，宫颈癌筛查的人群覆盖率仅为21.4%，同时HPV疫苗接种范围也较差 [12]。因此如何普及筛查和接种疫苗也是当务之急。由于宫颈癌是可预防的疾病，因此必须采取措施提高HPV疫苗的摄取率，以中止宫颈癌的发病率和死亡率的增加 [6]。

2.2. 子宫切除术

Leep治疗的优点是出血少，烧伤面积小，但如果经术后鉴别患者是宫颈恶性肿瘤患者，那医生可能会选取子宫切除术来保证患者的健康，子宫切除术虽可极大降低复发风险，但其术后感染和传染病风险也会升高。所以有团队研究表明，如果随着Leep治疗和随后的子宫切除术之间间隔时间的增加，最高三分位间隔时间(34~90天)，术后传染病的风险降低 [13]。

2.3. 冷凝技术与“高顶礼帽”手术

Leep治疗虽然出血量少，但是有研究团队为了最大程度地减少出血并发症，将Leep治疗结合冷凝(Leep和CC)进行术后出血量统计试验，与单纯Leep治疗相比，治疗后出血的发生率更低，有趣的是合并初次病灶切除不完全的女性宫颈癌细胞学检查结果异常少 [8]。在Leep治疗手术后如若发现有更深层次需要切除的病变组织，而Leep的深度有限，则可以考虑在术后立即使用“高顶礼帽”手术进行第二次更深的切除以去除更深的组织病变。如此可以减少病变扩展到宫颈管内而完全切除的风险 [14]。Leep治疗并不应把其看做是一种独立手术手段，科学结合其他手术方式是我们下一步的探索目标。

3. Leep治疗宫颈病变的消极因素

Leep治疗可能会致标本阳性切率上升从而导致预后不良，并需要频繁的术后检测。切除手术后的随访研究包括巴氏涂片检查，HPV检测，宫颈活检，ECC，重复切除活检和上皮内病变的子宫切除术。

3.1. 宫颈狭窄

在首次Leep治疗后可能会出现宫颈切除不足，并需进行额外的切除带来个人与医保成本的增高，而重复的切除手术与宫颈狭窄有相关性，宫颈狭窄可能会妨碍阴道镜检查和组织取样，从而造成不必要的重复切除甚至子宫切除术。而宫颈狭窄还可能导致标本碎片的出现，不完整与完整的标本切除相比治疗后病变的风险高5倍 [15]。宫颈狭窄作为Leep的长期并发症被忽略了，因为很少有研究涉及宫颈狭窄的风险评估和预防措施。有研究团队选择绝经妇女作为研究预防Leep手术后宫颈狭窄方法的特定人群，其团队发现经历过不止一次Leep手术和Leep切除频率大于1和切除深度大于16.5 mm时，宫颈狭窄的发生率会大幅上升。但若在Leep术后定期进行宫颈扩张术则可作为预防已接受Leep的绝经后妇女宫颈狭窄的一种极具安全性与有效性的方法 [16]。

3.2. HPV持续性

Leep手术更快，成本更低且所需的专业知识更少，但在Leep术后，HPV持续性增加了复发的风险 [1]。HPV 16/18/33/51/52/58的单一感染和多发感染以及高HPV病毒载量的ASC-US 妇女具有高HSIL+风险，hr-HPV持续感染是宫颈癌的危险因素 [2]，并且随着女性年龄的增长，持续感染的风险也会增加。年龄和持续性HPV 16/18感染也是治疗失败的危险因素，与传统的Leep相似，潜在的医源性伤害可能会增加希望未来生育的患者发生产科疾病的风险。Leep后切除的大礼帽标本的阳性结果与短期治疗失败有关，礼帽阳性的女性尽管边缘阴性，但仍需要更密切的随访。高帽发现阳性且治疗后HPV 16/18感染的老年妇女更有可能遭受更高的风险，可能需要更密切的随访 [17]。

3.3. 过度治疗与筛查

根据世界卫生组织关于预防和治疗宫颈癌前病变的指南，应在Leep术后一年进行筛查以排除癌症 [4] 美国国家组织发布了包含更长的筛查间隔和更高的年龄来开始筛查的指南。目前，以细胞学检查和HPV检测间隔5年的联合检测是女性宫颈癌筛查的首选或可接受的策略年龄在30~64岁之间 [18]。但是过度的诊断和治疗不仅会给女性带来身心负担，还会导致不良的妊娠结局，还会增加家庭和社会的经济负担，并且不能合理地分配医疗资源。有团队发现HSIL+的最高检出率(40.52%)在≤30岁的年龄组中，而HSIL+的最低检出率(21.65%)在51~60岁年龄组中，表明宫颈癌的检出率值随年龄增长而增加，老年妇女的宫颈癌检出率要高于年轻妇女 [2]。指南也同时指出21~24岁的女性需要较少的侵入性治疗，尤其是对于轻微异常而言 [18]。最近有报道进行包括 Leep在内的电外科手术的妇科医生有感染HPV的危险。手术口罩，尤其是N95口罩可大大降低了手术烟雾引起的HPV传播的危险 [19] 所以严格控制筛查和防止过度治疗不仅有利于患者也可以保证医生的健康。此外，我们应严格随访通过组织学检查诊断为HSIL的年轻女性，而不要过度治疗。

4. 展望

宫颈癌是可预防并且能够有希望在数年之后被消灭的疾病，不论是Leep手术的积极因素还是消极因素，皆是为了让宫颈病变的复发率减低，术后的感染率降低。改善积极因素和解决消极因素，科学的筛查与HPV疫苗的普及有望预防病变及及时的治疗，相信在不久的将来中国的宫颈癌发病率可以极大降低。

参考文献