甲状腺髓样癌的影像学进展

The Imaging Progress of Medullary Thyroid Carcinoma

摘要: 甲状腺癌是较常见的内分泌系统肿瘤之一，甲状腺髓样癌(medullary carcinoma of the thyroid, MTC)是来源于滤泡旁细胞(C细胞)的肿瘤，占据甲状腺癌的1%~5%。MTC与其他类型的甲状腺癌相比，在生物学行为以及预后方面存在明显差异，在临床上较为罕见，但其恶性程度高，且对放化疗不敏感，因而早期确诊MTC具有非常重要的临床意义。MTC的术前诊断以及术后肿瘤复发诊断主要依靠影像学检查，特本文就现有影像学检查对MTC的诊断及其研究进展进行综述。

Abstract: Thyroid cancer is one of the most common endocrine system tumors. Medullary carcinoma of the thyroid (MTC) is a tumor derived from parafollicular cells (C cells), which accounts for 1% to 5% of thyroid cancers. Compared with other types of thyroid cancer, MT has obvious differences in biological behavior and prognosis. It is relatively rare in clinical practice, but its malignant degree is high, and it is not sensitive to radiotherapy and chemotherapy. Therefore, early diagnosis of MTC has very important clinical significance. The preoperative diagnosis of MTC and the diagnosis of postoperative tumor recurrence mainly rely on imaging examinations. This article reviews the existing imaging examinations for the diagnosis of MTC and its research progress.

1. 前言

Pearse于1966年研究了降钙素(CTN) [1]。人类甲状腺含有约0.01%~0.1%的CTN产生滤泡旁C细胞，而甲状腺髓样癌(MTC)就来自这些细胞，约占甲状腺癌的1%~2%。MTC经常来势汹汹，仅约48%患者初次就诊有局部疾病，而35%患者肿瘤已超出甲状腺进入甲状腺周围组织或伴有区域淋巴结转移，而约13%患者已出现远处转移，通常转移到肺、肝或骨骼 [2] [3]。由于没有单一的最佳影像学能诊断、显示所有MTC的复发或转移，因此同时使用多种成像方式更能提供全面的影像学诊断信息。

现有的影像学技术有动态对比增强(DCE)磁共振成像(MRI)、弥散加权成像(DWI) MRI和使用18-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)、氟氨酸-18-二羟基苯丙氨酸(18F-FDOPA)的正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)，以及最近新推出用于评估肿瘤患者的标有68Ga的生长抑素(SST)类似物，然而这些模式在临床MTC诊断中的应用非常有限。特本文的主要目的是总结当前潜在有用的放射学技术，提高甲状腺髓样癌的诊断及分期诊断。

2. 现代成像方式和技术

2.1. 超声波

超声(US)仍然是评估颈部肿块位置和特征的最常用和首选的成像方式。超声可以帮助评估已证实MTC患者的区域淋巴结转移，评估疑似复发性疾病和高风险隐匿性MTC患者。

2.2. CT检查

CT在MTC中的主要用途是发现颈部和纵隔淋巴结并评估肺实质是否有转移。对于疑似肝转移患者，可使用多期CT扫描包括非增强、动脉期、门静脉期进行观察、诊断，然而，事实上对于肝转移的诊断，CT诊断效能不如MRI技术。非增强CT主要用于发现骨的转移灶，然而，对于骨髓浸润以及对椎管和周围软组织浸润的评估，需要通过MRI成像进行。

2.3. 磁共振成像

MRI提供了高分辨的软组织分辨率，可清楚的看到软组织、腹内淋巴结、骨骼和肝脏中的转移性病变，并有助于在初始分期期间评估疾病的程度和评估治疗反应。几种新的MRI肿瘤成像技术，包括全身MRI (WB MRI)、DCE技术、DWI和PET/MR，不仅可以评估治疗效果，研究肿瘤病理生理学和异质性，也可以预测临床结果，特别是在新型辅助疗法的背景下 [4]。

WB-MRI是一种潜在有用的技术，可用于初始治疗时的分期和评估。该技术对儿童和年轻人特别有用，因为它不使用电离辐射 [5]。

DWI在给定的组织内测量水分子的扩散(布朗运动)，这是主要取决于细胞密度。恶性肿瘤具有较小的细胞外空间，导致水分子受限扩散和高DWI信号。WB-DWI不能替代用于评估肿瘤患者的PET/CT；事实上，这些技术是互补的，因为它们基于完全不同的生物学特性(葡萄糖代谢与细胞密度) [6]。

DCE-MRI在肿瘤学中用于测量肿瘤微血管结构和通透性。DCE-MRI可用于评估肿瘤的脉管系统的变化，并预测肿瘤的缩小 [7]。

PET/MR成像仍是一项正在研究中的创新技术。磁共振成像可以评估骨转移瘤的骨髓受累情况。基于57篇出版物的数据研究表明，对于大多数解剖位置及大多数肿瘤疾病，同步PET/MR成像的诊断性能相似或甚至比PET/CT更好，然而，对于肺内小结节的检测，PET/CT优于PET/MR。

2.4. 核医学技术

有许多常规(如骨扫描或间碘苄基胍(MIBG)闪烁扫描)和高级(放射性药物的PET/CT扫描)核医学技术对于MTC患者很有用。

2.4.1. 18F-FDOPA

18F-FDOPA PET/CT是全身MTC转移检测的最佳方式 [8]。18F-FDOPA PET/CT 特别适用于检测小的转移淋巴结(约6毫米) [9]。此外，18F-FDOPA PET/CT是一种较敏感的技术，可识别18F-FDG未检测到特殊位置的肝转移 [10]。在肿瘤标志物升高的患者中，检出率较其他成像方法高。根据美国甲状腺协会的成像(ATA)指南 [11]，在Treglia等人的数据分析中，18F-FDOPA PET/CT对转移性/复发性MTC的诊断率为79%~100% [11] [12]。

2.4.2. 18F-FDG PET/CT

18F-FDG积累于以葡萄糖为能源的细胞中，常在肿瘤细胞中呈高代谢表现，然而，神经内分泌肿瘤(NETs)，包括MTC，经常表现出低代谢的表现，因此，18F-FDG 摄取量较低 [13]。在文献中，18F-FDG PET阳性的患者CTN水平范围从129到816 pg/ml (473~2996 pmol/l)。18F-FDGPET很少检测到CTN水平低于500 pg/ml (1836 pmol/l)的患者病灶。18F-FDG PET为阳性的患者平均CTN水平为2311 pg/ml (8483 pmol/l) [13]。18F-FDG PET/CT不应被视为疑似MTC复发患者的一线影像学方法，但有助于检测那些怀疑患有更具侵袭性疾病的复发。

2.5. 生长抑素受体闪烁扫描

生长抑素(SST)是一种广泛分布于人体的调节肽，可与细胞膜上的生长抑素受体(SST-R)结合。SST-R表达可以使用传统的闪烁扫描或 PET/CT与许多不同的示踪剂进行可视化研究。

与18F-FDG和18F-FDOPA PET/CT的情况一样，SST-R及其类似物PET/CT在血清CTN水平较高的患者复发性MTC中的检出率较高 [14]。然而57篇文章总结出SSTR及其类似物PET或PET/CT与18F-FDOPA PET/CT相比，在复发性MTC中的诊断性能总体较低 [15]。

2.6. 11C-蛋氨酸

蛋氨酸是一种蛋白质合成所必需的必需氨基酸。然而，这个示踪剂具有相当多的非蛋白质代谢并产生大量的非蛋白质代谢物，使蛋白质合成难以正确定量 [16]。与18F-FDG相比，11C-蛋氨酸对宫颈癌淋巴结转移的检测更敏感，但与颈部US或18F-FDG PET相比，在颈部淋巴结的检测并不具优势 [17]。

2.7. 免疫成像

使用直接带有标记的抗体，它们的片段或抗体衍生的重组构建体已被建议用于肿瘤的放射性核素靶向治疗。据报道，使用111In标记的抗CEA抗体PET或PET/CT可能更准确的检测复发性MTC [18]。这项新技术的需要进一步研究以确认其准确性 [19]。

2.8. 骨扫描

虽然，当前的2015 ATA指南推荐骨扫描用于血清CTN水平大于500 pg/ml (1836 pmol/l)的患有颈部疾病、区域或远处转移的患者 [18]，然而该技术对MTC的诊断价值尚未得到充分研究。

对于疑似MTC远处转移的患者，包括骨转移，都应接受PET/CT或PET/MRI检查，而不应仅进行骨闪烁扫描，毕竟这些技术更能有效地检测骨骼病变 [20]。

3. 总结

带有18F-FDOPA或18F-FDG的PET/CT在MTC的评估和诊断中起着至关重要的作用，并已被证明在CTN水平升高的患者中能有效检测到转移灶。未来的研究需要评估先进的成像技术的作用，如DWI、DCE和PET/MR等。

现代成像技术可以对治疗的反应提供准确的评估，并促使基础科学转化为临床应用试验。尽管在过去的几十年中出现了许多新的成像方式，并有效地用于不同的肿瘤学应用，然而这些影像学技术的临床和研究用途在MTC的综合评价方面仍然有限。开发一个专门用于MTC的诊断和评估的系统很重要，这可能应该包括常规和分子成像，包括与生化标志物相关的18F FDOPA和18F-FDG PET等。

参考文献

NOTES

^*通讯作者。