1. 引言
死亡意味着生命的结束 [1]。死亡态度是指个体在面对自己以及他人死亡及濒死状况所做出的反应与态度性评价 [2] [3]。不同学科(生物学、社会学、心理学等)因研究角度不同，对死亡的定义有所不同 [4]，文献将死亡态度的内涵概括为死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受和逃离接受5个方面 [5]。本科护理医学生作为临床一线的后备力量，在今后的工作中难免会面临死亡现象，如何帮助学生建立科学的生死观和职业价值观，为后续进入临床做好充分的思想准备具有主要的现实意义。本研究旨在通过问卷调查了解本科护理医学生的死亡态度认知现状及其相关影响因素，进而为高校开展本科护理医学生死亡态度的培养教育以及设计与实行死亡教育课程方案提供一定参考。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
根据分层随机抽样法，计划选取浙江中医药大学2017～2020级护理专业本科生300名为调查对象，所有学生均知情同意，且问卷匿名填写。
2.2. 方法
2.2.1. 调查工具
调查工具包括一般资料调查问卷、Wong等 [5] 编制的死亡态度描绘量表以及黄丽群 [6] 编制的死亡教育认知需求量表。此次研究量表的内部一致性信度为0.86。
一般资料调查问卷：研究者在查阅国内外相关文献的基础上结合研究目的自行设计，包括性别、民族、年级、专业、是否经历过威胁生命的事件及是否会讨论死亡等。
死亡态度描绘量表(修订版)：(DAP-R)量表 [7] 的中文版由廖芳娟 [8] 翻译引进，共32个条目，包括死亡恐惧、死亡逃避、自然接受、趋近接受及逃离接受5个维度。本次调查量表Cronbach’s α系数为0.880，各维度Cronbach’s α系数为0.659~0.8529。
死亡教育认知需求量表：该量表为黄丽群 [6] 编制，包括是否听说过死亡教育、是否希望了解更多关于死亡教育的内容、社会上是否有普遍开展死亡教育的必要性、希望通过哪种方式了解死亡教育(多选) 4个题目。
2.2.2. 调查方法
采用线上匿名方式进行问卷调查。本次调查实际参与人数326人，其中有效问卷293份，有效率为89.88%。
2.3. 统计学方法
采用SPSS19.0软件，计数资料用频数表示，计量资料以均数±标准差(
)表示，采用独立样本t检验和单因素方差分析进行统计描述，护理医学生死亡态度与死亡教育的相关性采用Pearson相关性分析，检验水准ɑ = 0.05。
3. 结果
3.1. 研究对象一般资料
293名本科护理医学生中，其中男生34名(11.6%)，女生259名(88.4%)，有68名(23.2%)学生已在三级甲等医院实习；年级：大一88名(30.0%)，大二64名(22.9%)，大三70名(23.9%)，大四68名(23.2%)；专业：护理学245名(83.6%)，助产学48名(16.4%)；家庭所在地：农村209名(71.3%)，城市84名(28.7%)；民族：汉族272名(92.8%)，少数民族21名(7.2%)；有宗教信仰的学生14名(4.8%)，不具有宗教信仰的学生279名(95.2%)；来自单亲家庭护理医学生33名(11.3%)，双亲家庭的护理医学生260名(88.7%)；独生子女90名(30.7%)；经历过威胁生命事情的护理医学生43名(14.7%)；会讨论死亡相关的问题的护理医学生195名(66.6%)；经历过亲人朋友生死相隔的护理医学生203名(69.3%)；经历过死亡教育或临终关怀的学习或活动的护理医学生159名(53.2%)。
3.2. 护理本科生的死亡态度现状
本次调查中护理医学生死亡态度各维度条目均分由高到低依次为死亡恐惧、自然接受、趋近接受、逃离接受及死亡逃避(见表1)。
Table 1. The score of DAP-R of nursing medical students (n = 293)
表1. 护理医学生DAP-R各维度得分(n = 293)
3.3. 护理医学生死亡教育认知及需求情况
听说过死亡教育的护理医学生149名(50.9%)；希望了解死亡教育的护理医学生237名(80.9%)；认为需普遍开展死亡教育的护理医学生256名(87.4%)；希望通过选修课学习死亡教育的护理医学生225名(76.8%)，希望通过专家讲座学习死亡教育的护理医学生208名(71.0%)，希望通过大众媒体学习死亡教育的护理医学生135名(46.1%)，希望通过书籍学习死亡教育的护理医学生163名(55.6%)。
3.4. 死亡态度影响因素的单因素分析
年级、专业、宗教、以及是否经过亲人朋友生死相隔为重要影响因素，护理医学生的死亡态度差异有统计学意义(P < 0.05) (见表2、表3)。
Table 2. Analysis on the influencing factors of death attitude among undergraduate nursing students (n = 293)
表2. 本科实习护理医学生死亡态度影响因素分析(n = 293)
Table 3. A comparison of death attitude scores between first-year and fourth-year nursing medical students ( x ¯ ± s )
表3. 护理专业大一和大四护理医学生死亡态度得分比较(
)
3.5. 护理医学生死亡态度与死亡教育的相关性分析
听说过死亡教育与死亡恐惧、死亡逃避、自然接受呈负相关(P < 0.05)。通过阅读相关书籍了解死亡教育与逃离接受呈负相关(P < 0.05)。通过上网查询了解死亡教育与死亡恐惧呈负相关(P < 0.05)。
4. 讨论
4.1. 护理本科生对死亡态度呈负性情绪
受传统“讳死”观念的影响，大多数人缺乏对于死亡相关知识的了解和经验，面对死亡时容易出现焦虑、恐惧等负性情绪 [5]。
本次调查结果显示，本科护理医学生的死亡态度总体以死亡恐惧为主，护理医学生死亡态度中死亡恐惧维度条目均分最高，与多篇文献 [9] [10] [11] [12] 的研究结果不一致，说明大多护理医学生对待死亡表现为抗拒、害怕的心理，这可能是因为护理医学生在学习专业课程中必须直面死亡相关疾病从而对死亡产生恐惧心理。应该更多关注护理医学生内心想法，加强死亡相关知识的正确引导，只有真正从内而外改变护理医学生对死亡的看法才能促使其更好地接受死亡，同时也有助于护理医学生今后器官捐赠意愿的形成 [13] [14]。专业对死亡恐惧有重要影响(P < 0.05)，相比助产专业，护理专业学生学习的内容更加贴近死亡。自然接受维度得分次之，说明护理医学生产生恐惧情绪后可以积极有效处理负性情绪，理性看待死亡。经历亲人朋友生死相隔对自然接受维度有影响(P < 0.05)。可能是由于亲人的死亡事件对调查对象本身产生较大的影响，使其无法避免思考与死亡相关的内容，在不知不觉中接受死亡是人生自然经历的一部分这一事实。有宗教信仰的护理医学生自然接受维度、死亡逃避维度得分高于无宗教信仰的护理医学生(P < 0.05)。Braun等 [15] 的研究表明，有宗教信仰者的死亡态度趋向死亡逃避，可能是由于宗教思想中渗透着部分死亡教育，有宗教信仰的人相信人死后会上天堂或极乐世界，认为死亡才是通往幸福的道路。且崔静等 [16] 的研究结果表明，有宗教信仰的人往往可以从宗教中寻找依托，对其死后的情形比较确定，从而达到精神和心理上的慰藉与解脱，使其更容易接受死亡事实。
4.2. 护理本科生死亡教育需求有待满足
本研究结果显示，在学习方式选择中，选修课是所有护理医学生最期望的教育方式，其后依次为专家讲座、大众媒体、书籍。课程的授课形式可不必局限于课堂教学 [17] [18]，高校应合理设计授课内容，如聘请临床老师来授课、辅以医院见习、实习等形式，同时应做好教材的选择。相关分析结果显示，死亡教育认知需求对死亡态度有影响，且差异具有统计学意义(P < 0.05)。越倾向于通过阅读书籍来学习死亡教育的学生，其逃离接受维度越低，其原因可能是喜欢阅读的学生更善于思考，性格相对沉稳，所以更容易冷静客观的看待死亡。越倾向于通过网络学习死亡教育的学生，其死亡恐惧维度越低，这可能是因为善于通过网络学习的学生，其思维较活跃，有强烈的好奇心，更容易接受新鲜事物，不认为死亡的未知性值得害怕。因此，建议对护理医学生开展死亡教育时可以采取多样化教学方式，考虑不同护理医学生特质，在实施死亡教育的过程中因材施教 [19]。
4.3. 临床实习有利于护理医学生死亡观形成
本研究结果显示，大部分实习生听说过死亡教育，可能由于在临床接触到重症、濒死患者，亲身体会到面对死亡时的无助与恐惧，实习生表现出对开展死亡教育更加迫切的需求，说明护理医学生作为以后特殊领域的工作者，直接服务临终患者，愿意接受死亡教育，而且护理医学生良好的死亡认知态度可以激发护理医学生主动学习死亡相关知识 [20]。在死亡恐惧与自然接受维度上，高年级护理医学生得分均明显高于低年级护理医学生。临床实习期间是护理医学生死亡态度转变的重要阶段，有研究 [21] 表明有实习经历的护理专业学生死亡恐惧感更高。黄丽群 [6] 的研究结果也支持这一观点。
5. 小结
护理的职责是救死扶伤，职业特点使护士较普通民众更多地面对死亡，其正确的生死观将影响其对职业价值观的认知，完善对其死亡教育这一课题的研究，对于医疗行业、社会和国家的和谐运行和协调发展具有重要价值。因此，在培养护理医学生的过程中，有必要增设关于死亡教育的相关课程，且课程内容及授课方式应以多元化为主，推动死亡教育有序系统地开展，让学生进入临床前建立正确的生命观念，从而利用医学知识更好的服务于社会医疗体系。本研究切实贴近高校死亡教育相关理论背景，从护理医学生视角来研究，深化了本科护理医学生对死亡态度现状的认识，为进一步开展本科护理医学生对死亡态度的培养教育以及设计与实行死亡教育理论体系提供一定的参考价值。当然，本研究仍然存在样本量不足，线上数据不够准确等不足，仍需不断努力改进。
致谢
在论文完成之际，回首往昔，我得到了各位老师和同学的支持与帮助，是他们的支持与帮助使我不断提高，我才能顺利完成论文。
本论文是在蔡华娟老师的悉心指导下完成的，蔡老师渊博的专业知识，严谨的治学态度，精益求精的工作作风，对科研工作敏锐的洞察力是我毕生学习的楷模。蔡老师不仅授我以文，而且教我做人，有了这些财富我将受益终生。本论文从初期选题到最后终稿，蔡老师给予了大量的指导意见，蔡老师还在忙碌的工作中挤出时间来审查、修改我的论文，几易其稿，每一步都是在蔡老师的指导下完成的，蔡老师倾注了大量的心血，在此，对蔡老师对我学术上的精心指导与生活上的关怀表示最崇高的敬意和最衷心的感谢。
在此还要感谢父母在我求学生涯中给予我无微不至的关怀和照顾，一如既往地支持我、鼓励我，是他们的理解与支持让我能够在学校专心完成我的学业。同时，还要感谢同学们的包容和帮助，是他们让我的生活每天都充满激情，生活充实而有意义。最后，我向母校老师们再次表示衷心的感谢和美好的祝福，感谢你们的辛勤栽培，祝老师们幸福健康!