心理应激性心肌缺血的研究进展

Research Progress about the Mental Stress-Induced Myocardial Ischemia

摘要: 心血管疾病对人类生命和健康造成严重威胁，预防和治疗心血管疾病的重要性愈发凸显。近年来的研究认为精神因素与心血管疾病密切相关，由精神压力导致的心肌缺血被称为心理应激性心肌缺血(mental stress-induced myocardial ischemia, MSIMI)，其对冠心病的预后影响严重，且在临床中极易误诊、漏诊。因此，提高对MSIMI的认识，加强相关研究，完善MISMI的诊疗十分重要。这篇文章将从心理应激性心肌缺血的流行病学、发病机制、与各种负面情绪关系以及治疗等方面进行综述。

Abstract: Cardiovascular diseases pose a serious threat to human life and health. Prevention and treatment of cardiovascular diseases are becoming more and more important. Recent studies have suggested that mental factors are closely related to cardiovascular diseases. Myocardial ischemia caused by mental stress is called mental stress-induced myocardial ischemia (MSIMI), which has a serious influence on the prognosis of coronary heart disease. It is easy to misdiagnose and miss diagnosis in clinic. Therefore, it is very important to improve the understanding of MSIMI, strengthen relevant research and improve the diagnosis and treatment of MISMI. This article will review the epidemiology, pathogenesis, relationship with various negative emotions and treatment of psychological stress myocardial ischemia.

1. 前言

心血管疾病是全球范围内最常见的疾病，在我国，随着社会经济的发展，心血管疾病的发病率也逐年升高。截至2019年，心血管疾病成为我国居民总死亡的首要原因 [1]。心血管疾病还为社会带来严重经济负担，自上世纪八十年代以来，中国心血管疾病患者不断增加，住院费用也在不断上涨，2016年，心血管疾病出院患者1002.63万人次，急性心肌梗死的住院总费用高达190.85亿元 [2]。心血管疾病成为重大的社会公共问题。因此，对于心血管疾病，及早发现、及早预防显得尤为重要。血压升高、总胆固醇升高、血糖升高，超重或肥胖，以及吸烟、饮酒、不健康膳食、缺乏体育锻炼等是我国城乡居民心血管疾病的主要危险因素 [3]。及早预防并治疗这些危险因素对降低心血管疾病的发病率及死亡率作用巨大。然而，相关文献早已发现，心血管事件不仅会出现在有危险因素的人群中，在完全没有危险因素的人群中也会发生 [4]。

1984年，Deanfield等指出精神活动与心肌缺血之间的存在关联，并且可以解释冠心病患者的许多短暂性和无症状心电图改变 [5]。随后的研究表明，患者的精神压力，如焦虑、抑郁、愤怒、敌意、A型性格和社交压力与冠心病(coronary artery disease, CAD)密切相关。心理应激被认为是新的心血管危险因素 [6]。2003年，Strike和Steptoe详细介绍了精神压力导致的心肌缺血，并指出心理压力在三分之一至二分之一的冠心病患者中引起短暂性心肌缺血 [7]。这种由心理应激引起的心肌缺血被称为心理应激性心肌缺血，其不仅会影响患者的生活质量，而且会导致患者的预后恶化。

本文将对心理应激性心肌缺血的流行病学特点、发病机制以及各种负面情绪与心肌缺血的关系等进行阐述，以提高医护人员对心理应激性心肌缺血的认识，改善患者的治疗及预后情况。

2. 流行病学

由于不同研究中的样本量、人群特点、基础疾病状况以及刺激程序和心肌缺血特点的不同，MSIMI的发病率差异较大，为11%~75%。Pratik Pimple等通过标准的公众演讲任务，及心肌灌注成像对MSIMI进行了评估，有112名(12%)的冠心病患者因出现心肌缺血 [8]。Sun等则在高达70%的临床稳定的缺血性心脏病患者中发现了MSIMI [9]。

此外，大多数的研究揭露，MSIMI的发病率存在性别差异，与男性相比，女性更容易发生MSIMI [8] [10]。而患有心肌梗死的女性与男性相比，MSIMI的发病率几乎增加了一倍 [10]。这种性别差异可能是由于妇女易受微血管功能障碍继发的缺血或交感神经介导的血管反应性的影响 [10] [11]。

3. 发病机制

3.1. 血流动力学反应

1) 心率收缩压反应：心理应激常伴随着血流动力学的改变，主要体现为心率加快以及血压升高。Hammadah等对660名CAD患者进行了压力测试，发现在心理压力下，RPP (心率 × 收缩压)明显增加，与没有MSIMI的患者相比，患有MSIMI的患者具有更高的血液动力学反应 [12]。Samaah等在678位参与者中发现，与没有MSIMI的男性相比，患有MSIMI的男性在精神压力测试期间所有血液动力学参数的增加幅度更大，而女性的血流动力学负荷无显着差异，RPP也无差异 [11]。2) 系统血管阻力：Ramadan等通过多变量分析中发现，外周动脉血压测量比是MSIMI的唯一独立预测因子(p = 0.009)，表明MSIMI与微血管收缩的程度有关 [13]，但并没有说明男女之间是否有差异。Samaah等进一步研究认为与男性相比，女性患者MSIMI的发病与外周微血管功能障碍明显相关 [11]。这一机制可能与调节内皮的血管舒张和血管收缩因子的不平衡有关。

3.2. 交感神经活动

交感神经兴奋时引起的血管收缩和炎症反应与MSIMI相关。Samaah等认为，交感神经张力增高导致α1肾上腺素能受体的活化从而引起血管收缩 [11]。Liu等发现冠心病患者中，MSIMI阳性患者基质细胞衍生因子1α (SDF-1α)水平的应答率高于MSIMI阴性患者 [14]。此外，多种炎症因子，如C反应蛋白(CRP)，白介素-1β (IL-1β)，肿瘤坏死因子α (TNF-α)等与MSIMI密切相关。

3.3. 中枢神经系统因素

MSIMI可能与中枢神经系统的活动有关。Moazzami等发现精神压力引起的额叶下部激活与基线和随访期间的心绞痛独立相关。下额叶激活的每增加一倍，则在随访期间心绞痛频率评分增加11.6个单位 [15]。

3.4. 其他

哈桑(Hassan)等人报道，对精神压力的个体反应可能与β₁肾上腺素能受体(ADRB1)基因的多态性有关。他们通过心肌灌注成像检测证明，ADRB1基因的Ser49等位基因纯合的患者发生MSIMI的可能性比携带其他等位基因的患者高三倍 [16]。

Samad等发现与男性相比，休息时，女性对5-羟色胺(p = 0.007)和肾上腺素(p = 0.004)的血小板聚集反应增强，且精神压力后，与男性相比表现出更高的胶原蛋白刺激的血小板凝集反应(p = 0.04) [17]。

Ersboll等发现，与非MSIMI的冠心病患者相比，MSIMI阳性患者的心肌运动速度在收缩期(s′) (7.0 ± 1.7 vs 7.5 ± 1.2, p = 0.016)和舒张晚期(a′) (8.9 ± 1.8 vs 10.0 ± 1.9, p < 0.001)显著降低，而在舒张早期(e′)没有差异(6.5 ± 1.7 vs 6.5 ± 1.8, p = 0.85)。此外，eas指数[对心肌速度的综合测量，其计算公式为e′/(a′*s′)]明显更高(0.11 ± 0.04 vs 0.09 ± 0.03, p < 0.0001)。MSIMI与已知的冠心病患者的心肌收缩期和舒张末期速度的静息异常以及eas指数的综合测量值独立相关 [18]。

4. 负面情绪与心理应激性心肌缺血的关系

4.1. 抑郁

既往的研究表明，抑郁症和MSIMI之间存在相关性，抑郁症的增加导致不良心血管事件的增加 [10]。

Wei等发现心肌梗死患者的抑郁症状和总体差异评分与精神压力之间存在显著的正相关。在调整了人口统计学和生活方式因素，疾病严重程度和药物后，每增加一种抑郁症症状都会使总体差异评分升高0.14。分别检查躯体和认知抑郁症状时，躯体抑郁症状[β = 0.17, 95% CI: (0.04, 0.30), p = 0.01]和认知抑郁症状[β = 0.31, 95% CI: (0.07, 0.56), p = 0.01]与精神压力引起的缺血显著相关，且与ESIMI无关 [19]。

Burg等则发现抑郁的冠心病患者在急性心理压力期间特别容易受到心肌灌注损害的影响，并认为这与冠脉内皮功能障碍和冠状动脉血流储备障碍有关 [20]。

4.2. 焦虑

虽然近年来已将焦虑作为心血管疾病的危险因素进行了研究，但焦虑与心理应激性心肌缺血的关系仍不是十分明确。Boyle与Vaccarino等在不同的研究中均认为焦虑与MSIMI无关 [10] [21]。然而张丽军等通过对178例患者的研究则认为焦虑是冠心病患者MSIMI发生的危险因素 [22]。

4.3. 愤怒

Jain等发现愤怒回想导致左室收缩功能障碍的频率最高，并且在4到8周后对CAD患者进行复测时，它是最易重复的任务 [23]。Boyle等使用超声心动图诊断时却认为愤怒与MSIMI无关 [21]。但之后Pimple等通过心肌灌注显像，在调整了人口统计学因素，吸烟，冠状动脉疾病的严重程度，抑郁和焦虑症状之后，发现状态愤怒评分每增加1个四分位间距都会使缺血评分增加0.36单位，并且这与运动或药物所致的缺血无关 [24]。

4.4. 重要创伤后应激障碍

重要创伤后应激障碍(PTSD)是急性冠状动脉综合征幸存者普遍存在的心理疾病，且与不良后果相关。Lima等通过对303位18至60岁患者的研究，发现与没有PTSD的患者相比，患有PTSD的患者MSIMI的发生率更高(27.3%比14.7%；p = 0.04)，并认为内皮功能低下可能是其潜在的机制 [25]。

4.5. 社会心理压力

除此以外，Pimple等在一项综合了抑郁，PTSD，焦虑，愤怒，敌意和感知压力的综合量度与心理应激性心肌缺血之间关系的研究中发现，较高的社会心理压力与女性的静息灌注异常有关，这可能凸显了患有冠状动脉疾病的女性更容易受到压力对心血管系统的慢性影响 [26]。

5. 治疗

自Strike和Steptoe于2003年对MSMIMI进行回顾以来，对其治疗的研究并不多见。

Jiang等在一项REMIT研究中将127名冠心病合并MSIMI的患者随机分配到依他普仑组或安慰剂组中治疗6周。与安慰剂相比，依他普仑在终点评估中使MSIMI复发减少了两倍以上(OR，2.57，95% CI为0.99~6.66，p = 0.05) [27]。

另一项研究则将134例运动诱发的稳定缺血性心脏病患者(男92例，女42例；年龄40~84岁)随机分为常规治疗组，常规治疗加有氧运动指导训练组，常规治疗加管理培训组。与常规护理相比，运动训练和压力管理训练在精神压力测试过程中均使LVEF降低较小(运动：−0.54% [0.44%]；压力管理：−0.34% [0.45%]；常规治疗：1.69% [0.46%]；p = 0.03)。且运动和压力管理可显著降低患者平均室壁运动异常评分 [28]。

此外，认知行为疗法、人际关系疗法被认为可以改善患者精神状况，抗阻运动可改善患者应对精神压力时血管反应情况。

6. 总结

综上所述，MSIMI的发病率较高，目前的研究多从血流动力学、交感神经、微血管收缩等方面探讨MSIMI的潜在机制。此外，多项研究表明MSIMI的机制存在性别差异，与男性相比，女性的发病率更高，这可能与女性更易受到社会环境及人际交往的影响有关。此外，相对于愤怒、焦虑、PTSD、慢性压力等，抑郁症明确与MSIMI相关。

目前，MSIMI的研究多来自于欧美，且多集中于流行病学与机制，对于诊断及治疗方案的研究则比较少。我国作为一个正处于社会经济转型期的发展中国家，精神疾病处于中国疾病总负担排名的首位，因此，对MSIMI进行系统性研究十分有必要，探索不同负面情绪对个人的影响，了解MISMI的机制及预测因子，完善MSIMI的诊疗，提高确诊率和治疗效果，既有利于改善患者的生活质量，又有利于降低社会负担。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。