持续正压通气在毛细支气管炎中的临床应用进展

Progress in Clinical Application of Continuous Positive Pressure Ventilation in Bronchiolitis

摘要: 毛细支气管炎是主要由呼吸道合胞病毒(RSV)病毒感染引起的下呼吸道感染疾病，目前以氧疗、呼吸支持及补液对症支持治疗为主。近年来，持续正压通气(continuous positive pressure ventilation, CPAP)由于安全、无创、有效的特点在毛细支气管炎呼吸支持的方式选择中越来越受到重视。它能有效缓解毛细支气管炎患儿的症状及改善预后。本文就持续正压通气的分类及在毛细支气管炎中的临床应用进展作一综述。

Abstract: Bronchiolitis is a lower respiratory tract infection mainly caused by respiratory syncytial virus (RSV) infection. At present, oxygen therapy, respiratory support, and fluid rehydration are the main symptomatic supportive treatments. In recent years, continuous positive pressure ventilation (CPAP) has received more and more attention in the respiratory support choice of bronchiolitis due to its safety, non-invasive, and effective characteristics. It can effectively relieve the symptoms of children with bronchiolitis and improve the prognosis. This article reviews the classification of CPAP and its clinical application progress in bronchiolitis.

1. 前言

毛细支气管炎是冬春季好发于2岁以下儿童的下呼吸道感染性疾病，常见的病因是呼吸道合胞病毒感染。它给全球造成了严重的疾病负担，每年约340万患儿需住院治疗 [1]。其中，以发展中国家的死亡率最高。经过调查，葡萄牙在2000到2015年期间急性毛细支气管炎的平均住院率可达26.28%，院内死亡率为0.1%。美国的住院率则达18%，全国的住院费用为7.34亿美元。毛细支气管炎的呼吸支持方式分为有创机械通气和无创通气。有创机械通气可有效改善通气，但易引起呼吸机相关性肺损伤等并发症。而无创通气已经成为缓解呼吸窘迫的重要治疗方式，可有效避免插管的发生 [2] [3]。其中，有研究结果显示 [3]，持续正压通气(CPAP)可提高毛细支气管炎的治疗效果、缩短住院时间，并减少住院费用。持续正压通气是否更具临床优势，成为临床争议的焦点。目前国内外在毛细支气管炎的诊疗指南中尚未明确统一的呼吸支持方式。笔者围绕CPAP的分类及临床应用进行综述。

2. CPAP的分类

CPAP的界面类型包括鼻导管型、面罩型及头盔型，它们可用于缓解患者的呼吸衰竭。界面的选择由多种因素决定，例如年龄、呼吸衰竭的程度、配合程度等。临床实践工作中由于缺乏大量大样本的随机研究，对CPAP方式的选择还存在着争议。

2.1. 鼻导管CPAP

在临床实践中，CPAP中最常用的接口就是鼻导管类型。经鼻持续气道正压通气简单便携，但是导管容易堵塞，且具有局部刺激性。目前国内外的部分随机对照研究发现，早期应用经鼻持续气道正压通气可在一定程度上缓解患儿的临床症状、缩短住院时间以及减少并发症 [4] [5] [6] [7]。相反的是，2019年Jat的一篇系统评价认为 [8]，由于缺乏足够的证据，目前鼻导管型CPAP对儿童急性毛细支气管炎的疗效尚不明确。未来需要更多高质量的前瞻性研究来证实这一问题。

2.2. 头盔型CPAP

头盔型CPAP的形状类似于宇航员头盔，可完全包裹住患儿的颈部及头面部。它具有有效减少气体的泄露、避免鼻粘膜受损等优点。但头盔型CPAP增加了固定静脉导管的难度、阻碍了雾化药物的治疗、产生的噪音可能会导致患儿治疗过程中的不适 [9]。也有研究认为患儿对头盔型CPAP可良好耐受 [10]。2020年意大利的一项回顾性研究发现早期应用高呼吸末正压(PEEP)的头盔型CPAP可有效改善毛细支气管炎患儿的呼吸窘迫情况及降低插管率 [11]。不同接口类型的CPAP疗效比较目前仍有争议。一项随机对照研究的结果则表明，鼻导管CPAP和头盔型CPAP在对毛细支气管炎的治疗效果相似 [12]。同时，另一项随机对照试验证实头盔型CPAP比面罩型CPAP具有更高的耐受性及舒适性 [13]。

2.3. 面罩型CPAP

面罩型CPAP是通过面罩将持续的正压气流送入气道。它刺激性小、效能恒定，但不便携，有可能会造成拘束闭塞感。因为全面罩型的CPAP可明显降低气体渗漏的可能性，所以它被认为是无创通气成功的重要因素 [14]，而其他类型的接口可能会增加插管率。但另一研究认为，和头盔型CPAP相比，面罩型CPAP易引起更高的皮肤溃疡发生率及渗漏率 [13]。

3. CPAP的国内外现状

CPAP最早是从1970年开始应用于毛细支气管炎。1981年，Beasley等报道了23例CPAP用于治疗毛细支气管炎的病例，发现CPAP可改善患儿的呼吸频率、心率及二氧化碳分压 [15]。这是最早报道的关于CPAP对毛细支气管炎临床应用的文章。2014年美国儿科学会发布的实践指南没有建议将CPAP用于毛细支气管炎的临床实践中 [16]。近年来，无创辅助通气，尤其是CPAP由于其安全、舒适、有效的特点在毛细支气管炎的临床应用上越来越受到国内外的重视，而有创通气的应用显著减少 [14]。德国在关于无创通气的指南中提出，CPAP对毛细支气管炎的治疗是有益的 [17]，它能缓解轻中度的呼吸窘迫症状。总的来说，CPAP在治疗毛细支气管炎中的有效性缺乏有效的循证学证据。同时目前有部分研究认为经鼻高流量氧疗(HFNC)比CPAP有更好的耐受性，且鼻粘膜损伤的发生率更低 [18] [19]。因此，未来需要多中心、大样本、前瞻性研究来验证。

4. CPAP的作用机制

持续气道正压通气是基于整个呼吸周期向气道提供恒定的压力。CPAP可促进气道的开放，放松上呼吸道括约肌，并减少吸气肌的活动。在治疗过程中，它可以充当一个防止气道塌陷的机械支架。同时，它能防止呼气末肺泡萎陷，有利于气体交换，改善通气与换气功能。通过这种机制，CPAP可有效改善氧合呼吸窘迫情况，并辅助呼吸肌的工作。因此，CPAP可以改善肺部的呼吸功能，减少气管插管率 [20]。

5. CPAP的压力选择

选择合适的压力值是CPAP治疗效果的基石。目前CPAP的压力选择主要由临床经验及临床症状情况决定。临床上，CPAP的压力范围多为4~10 cmH₂O。国内外关于CPAP最佳水平的研究十分有限。2011年有一项前瞻性研究发现，虽然鼻塞式CPAP常以4 cmH₂O为起始水平，但当鼻塞式CPAP的水平为7 cmH₂O时才能最大程度地减轻呼吸负担，并改善呼吸功能 [21]。

6. CPAP在毛细支气管炎中的应用

6.1. 对插管率的影响

毛细支气管炎常引起患儿的呼吸窘迫症状，当常规氧疗无法改善症状时，需立即进行插管。Lal [4] 的随机对照研究结果显示在36名使用CPAP的患儿中有2名需要插管，而在36名使用标准氧疗的患儿有1名需要插管。除此之外，一篇2008年的报道 [6] 显示CPAP组没有患儿需要插管，而标准氧疗组有2名患儿需要插管。上述研究的差异均无统计学意义。然而有研究 [22] [23] 则认为增加无创通气的使用可以明显使插管率下降。但目前并没有确切的高质量证据支持CPAP可以有效减少插管率 [24]。

6.2. 对住院时间、住院费用的影响

由于毛细支气管炎对全球造成了经济负担，缩短住院时间的同时也能有效地减少住院费用。国外Milesi [5] 和Thia [6] 的随机对照研究结果显示，CPAP和普通鼻导管吸氧相比没有明显缩短住院时间。由于CPAP比普通鼻导管价格昂贵，住院时间无明显缩短，则CPAP在住院费用上不能体现出明显优势。Lazner等 [25] 报道的135例毛细支气管炎的回顾性研究中，和有创通气相比，无创通气的住院时间需求明显缩短，同时住院费用也相对减少。而该研究为回顾性，需要更多研究验证该结论。

6.3. 对死亡率的影响

毛细支气管炎的预后大多良好。绝大多数患儿能完全康复，没有后遗症。2016年发表的一篇文章中有四项观察性研究结果显示，CPAP使医院死亡率降低了 [26]。同时，一篇2019年关于CPAP与标准氧疗的系统评价显示 [8]，三项提供了122名患儿数据的随机对照研究均没有死亡报道。

6.4. 对呼吸参数的影响

国内外的大量研究都证明了CPAP改善呼吸窘迫症状的有效性。其中，印度的一项研究发现，CPAP组32例患儿中有14例的呼吸频率变化 ≥ 10次/分 [4]。改良的伍德临床哮喘评分(M-WCAS)在临床上常可用来评估呼吸窘迫。有研究发现，和常规氧疗对比，CPAP可降低M-WCAS [5]。M-WCAS的改善往往与最初的临床严重程度有关。除此之外，CPAP还可以升高动脉血氧分压(PaO₂)、血氧饱和度(SpO₂)，并降低二氧化碳分压(PaCO₂) [27]。因此，临床情况越严重，越需要尽快应用CPAP。一篇系统评价指出在有限的低质量证据中，CPAP可降低毛细支气管炎患儿的呼吸频率 [8]。

7. CPAP治疗毛细支气管炎的危险因素

尽早使用CPAP可减少插管率，并提高临床疗效。临床上需明确CPAP治疗毛细支气管炎失败的危险因素，尽早识别并及时使用CPAP改善预后。Tourniair等的一项回顾性研究则指出患儿的血红蛋白水平高低与使用CPAP的持续时间相关，血红蛋白水平越低，呼吸支持持续时间则越长 [28]。De Hoyos等开展了一项多中心的前瞻性研究，其中有趣的是，病原体类型及病毒载量不能预测CPAP或插管在毛细支气管炎中的应用 [29]。有一项回顾性研究的结果提示儿童死亡风险评分(PRISM III) ≥ 10分、氧合指数无改善、肺不张及合并心功能不全是CPAP治疗失败的预测因素 [30]。Evans等的大样本研究分析结果提示，在预测毛细支气管炎患儿CPAP需求的预测因素包括高氧气需求量、低氧饱和度、年龄小、呼吸频率高、心率高以及低Glasgow评分 [31]。目前不同的研究分析出的CPAP治疗毛细支气管炎危险因素也不同，由于研究数量有限，也无法确定单个危险因素在临床上的实用价值如何。像PRISM评分、小儿危重病例评分(PCIS)等多维度指标可联合判断患儿病情，未来可开展相关的研究。

8. 结语

CPAP对毛细支气管炎的治疗效果越来越受到大家的重视。但是，CPAP在毛细支气管炎中的临床应用仍面临着许多困难，关于CPAP的高质量随机对照研究很少，所以争议很多。目前仍处于对CPAP疗效的探究阶段。虽然在有限的国内外研究中均不同程度上证明了CPAP对毛细支气管炎的有效性。但是通过对目前的随机对照研究进行分析，仍不能得出关于CPAP的有利结论。因此未来需要我们去开展更多高质量的前瞻性多中心研究，去寻找更多有力的循证证据来明确CPAP的作用。