多发性颅内动脉瘤形成的危险因素研究进展

Research Progress of Related Risk Factors for the Formation of Multiple Intracranial An-eurysms

摘要: 颅内动脉瘤是一种常见的脑血管疾病，其发生破裂引起蛛网膜下腔出血的预后较差，是蛛网膜下腔出血最常见的原因。目前，多发性颅内动脉瘤的患病率呈上升趋势。在既往研究中，颅内多发动脉瘤已被确定为颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。颅内多发动脉瘤的形成是多种因素共同作用的结果，深入了解多发性颅内动脉瘤形成的危险因素，对预防动脉瘤的发生、发展具有重要作用。

Abstract: Intracranial aneurysm is a common cerebrovascular disease. The prognosis of subarachnoid hem-orrhage caused by ruptured aneurysm is poor, is the most common cause of subarachnoid hemor-rhage. At present, the prevalence of multiple intracranial aneurysms is increasing. In previous studies, multiple intracranial aneurysms have been identified as an independent risk factor for in-tracranial aneurysm rupture. The formation of multiple intracranial aneurysms is the result of the joint action of many factors. In-depth understanding of the risk factors of multiple intracranial an-eurysms is of great importance in preventing the occurrence and development of aneurysms.

1. 引言

在健康成人人群中，颅内动脉瘤(intracranial aneurysms, IA)的患病率约为3.2%，其发生破裂引起的蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)约占非创伤性蛛网膜下腔出血的80%~85% [1]，是SAH最常见的原因，发病后30天死亡率约为45%，约30%的幸存者留有严重残疾 [2]。多发性颅内动脉瘤(multiple intracranial aneurysms, MIA)是指颅内同时存在2个及以上的动脉瘤。有研究报道IA患者中MIA的发生率约为26%~33% [3]，且MIA患者的动脉瘤破裂率明显高于单发动脉瘤患者 [4]，且临床症状重，生存率差，治疗困难。因此探究颅内多发动脉瘤形成的危险因素，具有重要的临床价值。本文将从性别、年龄、吸烟史、高血压、饮酒史及遗传学方面对MIA形成的危险因素进行综述。

2. 患者相关危险因素

2.1. 性别

女性性别被认为是颅内多发动脉瘤发生、发展的高危因素，且绝经后女性发病率高于绝经前女性 [5]，这可能是由于雌激素浓度的下降增加了脑动脉瘤的风险 [6]。雌激素具有保护血管内皮的作用，其通过增加颅内血管壁的胶原蛋白含量，从而增加血管壁的顺应性。绝经后女性人群的雌激素水平明显下降，当血流动力学发生改变时，颅内血管分叉处或者血管壁薄弱处的动脉瘤发生率就会增高；此外，绝经后或围绝经期女性的激素紊乱可能具有促进血管壁炎症发生的作用。Kaminogo等 [7] 通过分析2037例颅内动脉瘤发现无论是单发还是多发动脉瘤，女性的发病率都显著高于男性，其中女性多发动脉瘤的总体发生率为20.2%，显著高于男性的12.4%。Vega [8] 等通过分析524例颅内动脉瘤发现MIA共113例，其中女性占比75%，男性占比25%。二者的研究结果是一致的，表明女性性别是多发性颅内动脉瘤形成的重要危险因素。它不仅影响颅内动脉瘤发生的概率，还影响颅内多发动脉瘤的数量。

2.2. 年龄

患者年龄越大越容易形成多发性动脉瘤。Juvela等的研究发现 [9] 在266例IA患者中，仅有12%的30岁以内患者患有MIA，然而30%的老年患者患有MIA。Qureshi等 [10] 通过研究表明吸烟史和女性危险因素是MIA形成的相关。较高的年龄与颅内多发动脉瘤之间的关系可能是颅内动脉瘤形成的自然过程的反映。此外，对于有原发性高血压、吸烟史、动脉粥样硬化的患者，长期暴露于这些合并症会随着年龄的增长而增加颅内多发动脉瘤形成的风险，因此导致老年人颅内多发动脉瘤发生率的升高。

2.3. 吸烟史

吸烟是众所周知的多种脑血管疾病的危险因素。其可以明显加重颅内动脉粥样硬化改变，使颅内动脉内膜发生变性，从而促进颅内动脉瘤的形成。Anil Can [11] 提出吸烟会引起血管炎症、血流动力学改变和血管内皮细胞功能障碍，从而使颅内血管壁向外膨出形成动脉瘤。因此，吸烟可能是多发颅内动脉瘤形成的可干预因素的一个重要影响因素，并且其对多发颅内动脉瘤的形成的影响是长期性的，在戒烟后仍可加速颅内动脉瘤的形成和进展 [12]。因此深刻认识吸烟对MIA形成的作用，可以帮助我们通过改变生活习惯从而降低MIA形成的风险。

2.4. 高血压

目前关于高血压是否是MIA形成的危险因素尚无明确定论，许多研究认为高血压也是血流动力学的一种形式，它能够改变血管壁的剪切力，从而在IA的形成和发展中起到关键性的作用 [13]，在长期高血压的作用下，颅内血管的内弹力层会发生退化、血管中膜的平滑肌细胞会发生凋亡和迁移、细胞外基质分解，最终受损的血管壁在血流的冲击下发生囊性突出，从而形成动脉瘤 [11]。Ostegaard和Hog [14] 的研究发现，在737名动脉瘤患者中，18%的患者患有多发性动脉瘤，高血压和女性是多发性动脉瘤的独立危险因素。另一项研究表明，长期暴露于高血压也会史老年患者出现较高的MIA患病率 [15]。然而，Qureshi等人 [10] 认为高血压与多发颅内动脉瘤没有明显的相关性。在现实生活中，由于生活条件及习惯的改变，高血压的患病率越来越高，并且目前高血压人群血压控制情况不容乐观，甚至有些患者存在无规律服用药物、无服用药物等情况，通过深刻了解高血压对MIA形成的影响，可以提高民众对高血压的重视。

2.5. 饮酒史

虽然有研究 [16] [17] 表明，饮酒可以增加蛛网膜下腔出血的风险，且与年龄和原发性高血压无相关性。但Qureshi等人 [10] 的研究结果显示，两组之间饮酒患者的比率没有显著差异。另一研究结果表明，适量的饮酒不会导致MIA的形成，只有大量饮酒才会导致MIA的形成。此外，Juvela等人 [18] 进行了一项研究，在饮酒过程中，血压水平会出现一过性升高。酒精摄入过程中血压水平的短暂升高与血管收缩可能会导致颅内动脉瘤发生破裂，而不是影响其形成。

3. 遗传学因素

MIA是先天因素和后天因素共同作用的结果。除了环境因素外，流行病学研究证明家族性易感因素是公认的不可改变的危险因素，在IA的形成中发挥重要的作用。与能够改变的因素相比，家族性因素是与IA形成相关性最强的危险因素 [19]。Brega [20] 等通过统计多发性颅内动脉瘤患者的Ⅲ型胶原蛋白等位基因出现的频率，观察到分子量相对小的等位基因出现的频率为0.34，而观察到对照组的只有0.10，研究结果表明颅内动脉瘤尤其是多发性颅内动脉瘤的病理变化与III型胶原蛋白基因的基因型突变有重要的关系。遗传因素在颅内动脉瘤形成发挥着重要的作用，特别是多发颅内动脉瘤和家族性动脉瘤。

4. 结语

近年来，MIA发生率呈上升趋势，这可能是由自然性和医源性原因造成的。一方面MIA危险因素的较高患病率可能会导致MIA患病率的增加。另一方面是由于诊断方式不断的发展造成的。

MIA形成的危险因素可能与颅内单发动脉瘤形成的危险因素相似。在MIA病例中，这些危险因素可能会变得更加明显。女性性别不仅是IA发生的主要危险因素，还影响IA的数量。高血压和吸烟也会增加MIA的风险。老年患者的MIA患病率较高，这可能是因为在人的一生中会出现新的IA。遗传因素在颅内动脉瘤形成发挥着重要的作用，是不能改变的因素。在临床工作中，我们应该对这些危险因素加以防范。对于老年女性患者，应当加以关注动脉瘤的数量以及破裂的可能，选择合适的治疗方式。高血压和吸烟是公认的可以改变的危险因素，我们应当积极监测并控制患者的血压水平。现在生活中吸烟的比例越来越大，我们应当使患者深刻认识到吸烟对颅内多发动脉瘤的影响，通过改变生活方式，干预MIA的形成。