术前ALBI评分预测肝癌患者肝移植术后生存情况的价值

Prognostic Value of Preoperative ALBI Score in Patients with Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma

摘要: 目的：探讨术前ALBI评分预测肝癌患者肝移植术后生存情况的临床价值。方法：回顾性分析青岛大学附属医院自2017年1月至2019年12月的180例肝癌肝移植患者的临床资料。采用受试者工作曲线(ROC)评价ALBI分级、MELD评分、ALBI评分对肝癌患者肝移植生存情况的预测能力，根据最佳界值将患者分为高ALBI组和低ALBI组。Kaplan-Meier法绘制生存曲线。结果：ALBI评分判断肝癌肝移植患者术后生存情况的ROC曲线下面积是0.577，最佳界值是−2.24。根据最佳界值将患者分为ALBI ≤ −2.24组和ALBI > −2.24组，低ALBI组肝癌肝移植患者术后总体生存率较高ALBI组高，两组差异均有统计学意义(P < 0.05)。结论：术前ALBI评分对肝癌肝移植患者术后生存情况有一定的预测价值。

Abstract: Objective: To investigate the clinical value of preoperative ALBI score in predicting the survival of patients with liver cancer after liver transplantation. Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 180 patients with liver transplantation for hepatocellular carcinoma from January 2017 to December 2019 in the Affiliated Hospital of Qingdao University. The receiver working curve (ROC) was used to evaluate the predictive ability of ALBI grade, MELD score and ALBI score on the survival of liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma, and the patients were divided into high ALBI group and low ALBI group according to the best cut-off value. Kaplan-Meier method is used to draw survival curve. Cox proportional regression model is used to analyze the risk factors of liver transplantation prognosis in patients with hepatocellular carcinoma. Results: The area under the ROC curve of ALBI score for judging the survival of patients with liver cancer af-ter liver transplantation was 0.577, and the optimal cutoff value was −2.24. The patients were di-vided into ALBI ≤ −2.24 group and ALBI > −2.24 group according to the optimal cut-off value. The overall survival rate of patients with hepatocellular carcinoma after liver transplantation in low ALBI group is higher than that in high ALBI group, and the difference between the two groups is statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Preoperative ALBI score has a certain predictive val-ue in predicting the survival of patients with hepatocellular carcinoma after liver transplantation.

1. 引言

肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根据国家癌症中心发布的数据显示我国肝癌新发病例位居恶性肿瘤第4位，死亡居恶性肿瘤第2位 [1]。肝癌常用的治疗方式有手术切除、肝移植、肝动脉栓塞化疗、射频消融、微波消融、经皮无水乙醇注射等，肝移植是治疗终末期肝病最有效的手段之一，近年来随着我国肝移植技术的发展，肝癌患者行肝移植治疗的比例占全部肝移植总数的36.8% [2]，肝移植尤其适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及局部消融的早期肝癌病人 [3]。终末期肝病模型 [4] (Model for end-stage liver disease, MELD)评分是等待肝移植患者供肝分配优先顺序的主要指标，但是其对肝移植术后生存情况的预测价值仍需进一步研究。Johnson [5] 等提出包括白蛋白和胆红素两项检验指标的白蛋白–胆红素(Albumin-bilirubin, ALBI)评分已被应用于预测肝癌切除、接受TACE (Transcatheter arterial chemoembolization)治疗的肝癌患者、自身免疫性肝病、原发性胆汁肝硬化等患者的预后中 [6] [7] [8] [9] [10]，但ALBI评分在预测肝癌患者接受肝移植治疗后预后的临床价值仍不明确。本研究旨在探讨术前ALBI评分与肝癌患者肝移植术后生存情况的关系。

2. 资料与方法

2.1. 研究对象

回顾性分析自2017年1月至2019年12月在青岛大学附属医院接受肝移植手术的180例肝癌患者的临床资料。纳入标准：1) 组织病理学诊断为肝癌；2) 年龄 ≥ 18周岁；3) 首次接受肝移植手术。排除标准：1) 其他组织来源的恶性肿瘤；2) 年龄小于18岁；3) 多器官联合移植；4) 劈离式肝移植；5) 临床资料不完整。本研究获得青岛大学附属医院医学伦理委员会批准。

2.2. 数据收集

收集患者一般临床资料：性别、年龄、体重指数(Body mass index, BMI)、吸烟史、饮酒史、HBsAg，手术资料：手术方式、无肝期、失血量，术前的实验室资料：甲胎蛋白(Alpha fetoprotein, AFP)、白蛋白(Albumin, ALB)、胆红素(Total bilirubin, TBil)、谷丙转氨酶(Alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase, AST)、γ-谷氨酰基转移酶(Gamma-glutamyltransferase, GGT)、碱性磷酸酶(Alkaline phosphatase, ALP)、肌酐(Blood urea nitrogen, Scr)、INR (International normalized ratio)、Child-Pugh分级，术后病理资料：肿瘤数目、肿瘤最大直径、微血管侵犯(Microvascular invasion, MVI)、病理分化类型。总生存时间(overall survival, OS)定义为患者手术时间至死亡的时间，或患者手术时间到随访截止时间2022年1月1日。计算肝癌患者肝移植手术前的MELD评分和ALBI评分，具体计算公式如下：

MELD评分计算公式为 [4] R = 3.8 ln[TBil (mg/dl)] + 11.2 ln(INR) + 9.6 ln[Scr (mg/dl)] + 6.4 (病因：胆汁性或酒精性0，其他1)。

ALBI评分计算公式为 [5] ALBI = 0.66 × log10 [TBil (μmol/L)] − 0.085 × [ALB (g/L)]。ALBI1级 ≤ −2.60；ALBI2级 > −2.60，≤−1.39；ALBI3级 > −1.39。

2.3. 统计学方法

采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验或Mann Whitney U检验，计数资料采用χ²检验。ROC曲线评价预测能力，并根据cut-off值进行分组。Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用log-rank χ²检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. ROC曲线

绘制术前ALBI分级、MELD评分和ALBI评分判断肝癌患者肝移植术后生存情况的ROC曲线结果显示ALBI分级ROC曲线下面积是0.541，MELD评分ROC曲线下面积是0.570，最佳界值是13，ALBI评分ROC曲线下面积是0.577，最佳界值是−2.24。ALBI分级、MELD评分和ALBI评分对肝癌患者肝移植术后OS具有判断一定的能力，ALBI评分判断肝癌患者肝移植术后OS的能力相对较强(图1)。

3.2. 一般资料

本研究共纳入180例肝癌肝移植患者，根据ALBI评分ROC曲线的最佳界值将患者分为低ALBI组(ALBI ≤ −2.24)和ALBI组(ALBI > −2.24)。低ALBI组有78例肝癌肝移植患者，高ALBI组102例肝癌肝移植患者。两组患者在ALB、TBil、AST、ALP、INR、Child-Pugh分级、MVI、病理分化类型、MELD评分的差异有统计学意义(P < 0.05，表1)。

3.3. 生存情况

截至随访结束，共有52例患者死亡。生存分析显示低ALBI组肝癌患者肝移植术后总体生存率较高ALBI组肝癌患者肝移植术后总体生存率高，差异有统计学意义(P = 0.007，图2)。而ALBI分级为1、2、3级的肝癌肝移植受者术后的生存率差异无统计学意义(P = 0.261，图3)。低MELD组的肝癌肝移植患者术后总体生存率比高MELD组患者高，但差异无统计学意义(P = 0.066，图4)。

Figure 1. ROC curve of ALBI grade, MELD score and ALBI score in predicting OS in patients with liver cancer after liver transplantation

图1. ALBI分级、MELD评分、ALBI评分预测肝癌患者肝移植术后OS的ROC曲线

Table 1. Clinical data of patients in different ALBI groups

表1. 不同ALBI分组患者的临床资料

Figure 2. Survival curves of HCC patients after liver transplantation in low ALBI group and high ALBI group

图2. 低ALBI组和高ALBI组肝癌患者肝移植术后生存曲线

Figure 3. Survival curves of HCC patients after liver transplantation in ALBI grade 1, 2 and 3

图3. ALBI1级、2级和3级肝癌患者肝移植术后生存曲线

Figure 4. Survival curves of HCC patients after liver transplantation in low MELD group and high MLELD group

图4. 低MELD组和高MLELD组肝癌患者肝移植术后生存曲线

4. 讨论

肝移植是目前治疗肝癌的有效手段之一，不仅可根治肿瘤，同时也治愈了肝炎及肝硬化 [2]，对于肝功失代偿、不适合手术切除和局部消融的早期肝癌患者有重大的意义 [3]。肝移植手术后生存情况的预测是肝癌肝移植治疗的一个重要部分。MELD评分是评估肝移植等待名单中患者优先进行供肝分配的有效模型 [11]，但其评估肝移植预后的价值仍有争议 [12] [13]。Johnson [5] 等人提出的基于白蛋白和胆红素的ALBI评分最初用于评价Child-Pugh A级肝癌患者的预后，后被证实在预测自身免疫性肝炎肝硬化患者远期预后、TACE治疗的BCLC-B期肝癌患者及原发性胆汁性肝硬化患者预后方面有一定的价值 [6] [10]，另有研究表明ALBI评分可以评估急性心力衰竭患者预后情况 [14]，但是ALBI评分在预测肝癌患者肝移植手术后的OS的效能仍需要进行临研究。

本研究探讨了术前ALBI评分对肝癌肝移植患者术后OS的预测价值。通过ROC曲线确定ALBI评分判断肝癌患者肝移植术后OS的最佳界值为−2.24，根据这一数值把接受同种异体肝移植的肝癌患者分成两组不同的预后队列，高ALBI组肝癌患者肝移植术后生存率较低ALBI组低，差异有统计学意义(P < 0.05)，说明肝脏储备功能可以影响肝癌患者肝移植手术后的生存情况。高ALBI组肝癌肝移植患者术后病理结果显示MVI阳性率和病理分化III~IV级的概率均较低ALBI组患者高，两组患者在肝癌病理学特征之间的差异有统计学意义(P < 0.05)。既往研究表明MVI和肝癌较差的病理分级是影响肝癌患者肝移植术后OS的危险因素 [15] [16] [17]，但是肝癌病理结果获取在肝移植手术之后，对于术前预测预后有限制。本研究中不同ALBI分组肝癌肝移植患者的病理学特征之间的差异有统计学意义，显示出ALBI评分在具有预测肝癌患者肝移植术后OS的能力。进行生存分析结果显示高ALBI组肝癌肝移植患者术后OS比低ALBI组患者差，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)，进一步说明ALBI评分可以预测肝癌患者肝移植术后的OS。而ALBI1级、2级、3级的肝癌患者肝移植术后的OS之间的差异无统计学意义(P > 0.05)，不能反应肝移植术后的预后情况，可能与ALBI分级是在非肝移植治疗的肝癌患者预后的基础上进行的分级 [5]，自然对肝癌患者肝移植术后的OS预测不佳。

目前经典的评估肝脏储备功能的模型是Child-Pugh评分，但腹水、肝性脑病这两项指标具有一定的主观性，使得这一评分系统在临床应用中存在主观影响大、分级不准确、分值有区间限制等缺点 [18] [19]，同时有研究发现Child-Pugh评分不能有效地预测肝移植术后的OS [20]。MELD评分作为另一种评估肝脏储备功能的评分模型在预测终末期肝病患者短期预后方面有一定的临床意义 [4]，同时作为等待肝移植患者供肝分配优先顺序的标准，但MELD评分预测肝移植患者术后生存情况目前仍有争议 [21] [22]。本研究生存分析结果显示高低两组MELD评分的肝癌患者肝移植术后生存率之间差异无统计学意义，既往有研究表明MELD评分不是影响肝癌肝移植受者OS的因素 [13]。本研究中MELD评分尚不可以有效地预测肝癌患者肝移植术后的OS，可能与MELD评分中的肌酐等指标受肾脏功能和服用药物的影响有关。有研究表明在MELD评分中纳入腹水这一临床指标后其预测的准确性可能增加 [23]。总之MELD评分在判断肝癌患者肝移植生存情况的价值仍需多中心的研究。

本研究结果显示ALBI评分预测肝移植生存情况方面的价值优于MELD评分。Tai [24] 等同样认为ALBI评分与MELD评分相比在预测肝移植预后方面更有价值。ALBI评分具有实验室指标易获取，可重复性大，计算公式简便等优点 [13] [25]。本研究中由ROC曲线得出的ALBI评分分界值为−2.44，与其他中心的ALBI分界值−1.48有差别 [13]，原因可能为本研究的研究对象限制为肝癌患者而不是接受肝移植手术的不同病因的全部患者。虽然ALBI评分可以预测肝移植患者术后的生存情况，但是其预测能力及预测的准确性仍有改进的空间。已有研究团队在ALBI评分基础上联合血小板、前白蛋白等实验室指标建立新的临床预测模型来提高ALBI评分的预测能力 [26] [27]，未来可以在ALBI基础上联合肿瘤学特征建立更加准确有效的肝癌肝移植预后模型。

当然本研究也存在一些局限性。本研究只收集一个医学中心的病例资料，且样本数量较小，随访时间短，可能对会影响研究结果。本研究为回顾性分析，可能存在选择偏倚及混杂因素对结果造成的影响。未来期待在探讨ALBI评分预测肝癌患者肝移植术后OS的作用方面有大样本、多中心的前瞻性研究。

5. 结论

综上，本研究显示术前ALBI评分作为预测模型在预测肝癌患者肝移植术后OS有一定的临床价值，ALBI分级和MELD评分尚不能有效地预测肝癌患者肝移植术后的OS。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]