肩峰下撞击综合征的诊疗进展

Advances in Diagnosis and Treatment of Subacromial Impingement Syndrome

摘要: 肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome, SIS)是导致肩关节疼痛最常见的原因之一。其临床症状与肩关节周围炎、肩关节骨性关节炎、肩关节不稳等疾病类似，故在临床上较难鉴别，且SIS通常伴有肩袖的损伤，若不能及时发现并治疗，会产生逐渐加重并产生慢性的肩袖损伤。随着临床经验的积累和影像学的发展，临床上对于SIS的诊断与治疗也在不断发展创新。本文将对SIS的诊断与治疗进展做一综述，希望能对临床医生及相关研究人员提供一定参考。

Abstract: Subacromial impingement syndrome (SIS) is one of the most common causes of shoulder pain. Its clinical symptoms are similar to those of shoulder periarthritis, shoulder osteoarthritis, shoulder instability and other diseases, so it is difficult to identify clinically, and SIS is usually accompanied by rotator cuff injury, if not detected and treated in time, there will be progressive and chronic ro-tator cuff injuries. With the accumulation of clinical experience and the development of imaging, the clinical diagnosis and treatment of SIS are also constantly developing and innovating. This article will review the progress of diagnosis and treatment of SIS, hoping to provide some reference for cli-nicians and related researchers.

1. 引言

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome, SIS)又称肩疼痛弧综合征或卡压综合征，其概念最早由Neer [1] 在1972年提出并作出解释，并认为大约95%的肩袖损伤是由肩峰下撞击造成的。

SIS是肩关节最常见的疾病之一，大约44%~65%的肩关节疼痛是由SIS引起的 [2]，且多发于中老年患者。由于其发病机制及评判标准尚不明确，且发病年龄与早期症状与肩周炎类似，常被误诊为肩周炎 [3]。目前SIS的病因及发病机制尚不明确，有研究表明，SIS的发病原因与异常的姿势如过肩运动等生物力学因素相关 [4] [5]。由于发病原因不明，SIS的治疗方法也多种多样，大体上分为药物治疗、物理治疗、运动治疗、手术治疗等。

2. SIS概述

根据Neer [1] 的解释，肩峰下撞击综合征分为以下3个阶段，第1阶段：肌腱出现水肿及出血，这一阶段常见于 < 25岁的年轻患者；第2阶段：慢性炎症阶段，这个阶段的肌腱会发生纤维变性、肌腱炎等组织学改变，好发于25~40岁的患者；第3阶段：常伴有肩部外伤史或长期肩痛史，同时有骨赘形成及肩袖的撕裂，这一阶段常发生于年龄 > 40岁的患者。在此基础上肩峰可分为3种类型，分别为I型：平坦型肩峰，约占人群中的17%；II型：弧形肩峰，约占人群中的43%；III型：钩型肩峰，约占人群中的43% [6] [7]。其中III型肩峰最易发生肩袖损伤 [8]。

3. SIS的诊断

3.1. 临床体征

SIS患者常有外伤史或长期的肩部劳动史伴有肩部的疼痛及活动受限。按压可有疼痛，痛点常位于肩峰下间隙及肱骨大结节，也可表现为上臂中部外侧疼痛，伴有夜间痛，且当手臂做上举、内旋及外展是疼痛更加明显 [9]。若有上述体征且合并以下四项体征其中一项阳性则高度怀疑SIS的可能 [10]：① 疼痛弧征，患者主动上抬患肢60˚~120˚时出现疼痛加剧即为阳性。② 盂肱关节摩擦音，即盂肱关节在主动或被动活动时出现摩擦音。③ 撞击试验，按压患侧肩胛骨并抬高同侧患臂，若出现疼痛则为阳性。④ 前臂坠落试验，患者患臂被动外展至90˚~120˚，撤除外力后手臂因疼痛或无力无法维持外展而坠落即为阳性。除此之外常用的体征还有Neer征 [1]：患者取坐位，患臂内旋使拇指指尖向下，然后前屈过头顶若产生疼痛即为阳性，提示可能存在肩峰撞击征。Jobe试验又称倒罐头试验 [11]：患者双臂外展90˚前屈30˚内旋使拇指向下，检查者用力向下按压上肢，患者做抵抗，与健侧相比，患侧肌力明显减弱。另外Neer还提出了撞击注射试验 [1]：将3~5 ml的1%利多卡因沿着肩峰注射入肩峰下滑囊，若注射前后均无肩关节活动障碍，注射后肩痛症状暂时性消失，则可确定患者有SIS。临床体征对于SIS的诊断十分重要，可鉴别绝大多数的SIS，然而对于一些早期的SIS仍需要结合影像学检查来确诊。

临床体征对于诊断SIS是非常重要的，可以诊断绝大多数的SIS，且具有方便快捷的优点。然而这需要对SIS具有一定的了解，若医师对SIS不够了解，可能会误诊为肩周炎等疾病，从而耽误治疗。

3.2. 辅助检查

影像学检查对于SIS的临床诊断是非常重要的，它不仅能诊断SIS还能还能对患肩的撞击情况及损伤程度作出评估。X线片是诊断SIS最常用的影像学检查，通过正位、肩峰出口位X线片可以观察到肩峰形态及肩峰下骨质的增生，从而为临床诊断提供依据。相对于X线片，MRI更有助于发现导致SIS的病因 [12]，同时MRI可对SIS作出准确的诊断并分类，为临床的诊断与治疗提供证据支持 [13]。有文献报道 [14]，对怀疑患有SIS的运动员在进行放射学评估后通常还会进行超声或MRI进一步检查。张丽华等 [15] 研究发现，SIS在治疗前与治疗后MRI评分与SPAID评分呈负相关性，然而目前关于MRI与临床的相关性尚无明确证据。超声检查具有经济方便，无辐射的特点，可以在检查过程中对肌腱进行动态观察，但是超声检查较多依赖于设备与检查者的技术，可重复性较差，所以检查结果容易产生偏差。随着关节镜技术的快速发展，关节镜也成为一项重要的检查技术，特别是一些经过保守治疗但效果较差甚至无效的SIS患者可通过关节镜检查直观的看到病变部分，还可在进行检查的同时对病变部位进行处理，如肩峰下成形术或肩峰下减压术 [16]。

除此之外，MSCT、MR造影、荧光透视分析等检查也可应用于SIS的诊断，然而由于技术、辐射、创伤等问题，并未广泛应用于临床。目前临床上仍以X线片及MRI结合查体体征诊断SIS。

4. SIS的治疗

4.1. 保守治疗

4.1.1. 功能锻炼

肩关节活动的稳定性和控制运动的能力主要依靠肩胛骨 [17]，若肩胛骨不稳定可能会产生肩关节的撞击或肩袖损伤 [18]。然而在临床治疗中肩胛骨稳定性常常被忽视，导致患者反复的治疗，肩痛反复发作，影响患者的日常生活和工作。近年来，肩胛骨的稳定性作用在SIS的治疗中逐渐受到重视，通过康复锻炼增加肩胛骨稳定性的康复策略也引起了临床更多的关注 [19] [20] [21]。Hotta等 [22] 将进行SIS常规治疗和肩胛稳定训练的两组患者进行对比，结果发现肩胛稳定训练组患者较常规治疗组患者在肩关节功能及疼痛方面均有明显改善。罗平等 [16] 的研究发现，肩胛骨稳定性训练和肩袖力量训练结合比单纯的任一项训练所能达到的临床效果要好。Moezy等 [23] 的一项随机对照实验表明相较于常规肌力训练，肩胛稳定性训练更能改善SIS患者的肌力。此外，也有少数研究表明肩胛稳定性锻炼与常规治疗在改善疼痛与肩关节功能方面并无统计学差异 [24]。

对于早期的SIS，肩胛稳定性训练对于改善肩关节功能、减缓肩痛能够起到良好的作用，然而相较于常规治疗与锻炼是否有更好的临床效果还有待进一步研究。

4.1.2. 药物及物理治疗

在SIS的早期(第1、第2阶段)皮质类固醇注射、非甾体抗炎药及物理疗法是十分有效的 [25]。非甾体抗炎药是治疗骨科疾病最常见的药物，非甾体抗炎药能够减轻肩关节疼痛及炎症反应，但停药后容易反复发作。有研究发现 [9]，口服非甾体抗炎药和肩关节注射治疗与手术治疗随访3月、5月、6月、5年及10年发现患者在肩痛方面并无明显差异。还有研究表明 [10]，60%的SIS患者经过口服非甾体抗炎药、物理治疗、注射类固醇等治疗后2年内效果满意。有文献报道 [26]，向肩关节下滑囊内注射复方倍他米松和利多卡因混合液能够明显患者疼痛，然而该方法有效时间较短且无法从根本上解决撞击问题，从而会导致肩关节反复疼痛。除此之外还有注射透明质酸、臭氧、富血小板血浆 [27] 等方法，然而这些方法都没有解决肩关节的撞击问题，所以效果虽然明显但是疗效维持时间较短。

和其他骨科疾病一样，SIS患者的保守治疗除了功能锻炼外，主要通过非甾体抗炎药，封闭治疗等方式，缓解其临床症状。然而这些治疗方式都无法解决肩峰撞击这个根本问题，停止治疗后往往会出现反复的疼痛。所以，药物等治疗通常还会联合功能锻炼的方式来治疗SIS。

4.2. 手术治疗

当保守治疗无法缓解症状时，应考虑行手术治疗。如肩峰成形术或肩峰下减压术。通过去除肩峰下的软组织和增生的骨赘增加肩峰下间隙进行减压。自Neer [1] 在1972年提出肩峰成形术的概念以来，肩峰成形术就被广泛用来治疗SIS。虽然肩峰成形术和肩峰下减压术在肩袖损伤患者中广泛被应用来防止肌腱与喙肩复合体产生撞击，但这种手术方式的临床效果一直存在争议 [28]。Lahdeoja [29] 等研究发现，行肩峰下减压术的SIS患者与行安慰手术或功能锻炼的患者结果并无明显差异。同样的还有文献报道 [30]。在对4个随机试验中的373名SIS患者的治疗方式与结果进行分型，结果显示没有明显差异。肌肉移位术主要用于不可修复肩袖损伤的患者，最常见的是背阔肌和胸大肌转移术 [16]。Oh等 [31] 研究发现，背阔肌转移术有助于恢复患者肩关节活动度及平衡盂肱关节。肩关节置换术是治疗终末期肩部疾病的方法，包括全肩和半肩置换，其中有文献报道半肩关节置换术很难在功能、稳定性及活动度上达到患者满意 [31]。由于解剖型全肩关节置换术术后肱骨侧假体容易向近端移位，使肩峰与喙肩弓产生撞击，从而导致假体不稳，在1985年有学者提出反向肩关节置换术 [32]，相对于之前的及解剖型肩关节置换，反向肩关节置换术后更为稳定。

目前临床上手术治疗SIS主要还是行肩关节镜下肩峰成形术+肩峰下减压术，并且大多是作为肩袖修补术的辅助手术来进行的，所以手术效果一直存在争议。肌肉移位术和肩关节置换术主要针对于晚期的SIS患者伴有肩袖严重撕裂或肩关节骨性关节炎，由于其创伤大、花费高且对临床医生的技术要求较高，并未在临床上广泛应用。

5. 小结与展望

综上所述，SIS的诊断主要依靠临床体征结合MRI或X线片，其他辅助检查方式因创伤、技术、花费等原因并未在临床上广泛的应用，也没有足够的研究说明其可靠性。关于SIS的治疗，众多的研究表明手术治疗相较于保守治疗即功能锻炼并无明显的优势，预后并无明显差别。相较于手术治疗，功能锻炼结合药物等保守治疗方式具有无创、花费低的优点，是临床上治疗SIS的主要方式。所以选择合适的锻炼方式结合合适的药物是非常重要的，目前临床上主要采用肩胛骨稳定性训练为主的功能锻炼来改善SIS患者的肩关节功能，从而缓解临床症状。

利益声明

所有作者均声明不存在利益冲突。

基金项目

贺林院士新医学科研基金(JYHL2019FMS13)。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。