不同类型黄斑裂孔的病因、诊断、预后及处理

Etiology, Diagnosis, Prognosis, and Management of Different Types of Macular Fissures

摘要: 黄斑裂孔是导致老年人视力变形和中心视力下降的主要玻璃体视网膜病变之一。可带来严重的视力下降甚至丧失，早期发现黄斑裂孔与玻璃体切除手术后较高的闭合率以及术后较好的视力有关。近年来，黄斑裂孔的影像、药物和手术治疗的进展引起了人们的极大兴趣，根据光学相干断层扫描分析和眼底自发荧光成像结果，可以分为不同类型，选择不同的治疗方式。本文就不同类型黄斑裂孔的病因、诊断、光学相干断层扫描分析、治疗及预后的最新研究进展予以综述，帮助眼科医生为黄斑裂孔患者指定个性化治疗方案提供思路。

Abstract: Macular holes are one of the major vitreous retinopathies that cause visual distortion and central vision loss in the elderly, and severe vision loss or even total vision loss can be caused by them. Ear-ly detection of macular fissures is associated with higher closure rates after vitrectomy and better vision after surgery. In recent years, the progress of imaging, drugs, and surgical treatment of mac-ular striations has aroused great interest, and according to the results of optical coherence tomog-raphy (OCT) and fundus autofluorescence imaging, it can be divided into different types and differ-ent treatment options. This paper reviews the latest research progress on the etiology, diagnosis, OCT imaging, treatment, and prognosis of different types of macular holes, and helps ophthalmolo-gists to provide ideas for specifying personalized treatment plans for patients with macular holes.

1. 引言

黄斑裂孔是指从视网膜黄斑中心凹处的内界膜层到光感受器外段的缺损的一系列视网膜疾病，在女性中比男性更常见，通常发生在55岁之后。在一项病例对照研究中，72%的特发性黄斑裂孔发生在女性；而在55岁以下的人中只有3% [1]。在第一只眼发生黄斑裂孔后的5年内，对侧眼黄斑裂孔形成率较高(10%~15%) [2]。患病率为每1000人0.2~3.3人 [3]，包括全层黄斑裂孔、难治性黄斑裂孔、板层黄斑裂孔、近视性黄斑裂孔、外伤性黄斑裂孔和继发于其他视网膜病变或损伤的黄斑裂孔。症状可能包括视力下降、变形和中央暗点。已知的危险因素包括近视、眼部炎症和年龄。大多数MH是特发性的，也有少部分为外伤导致的。本综述的目的是总结不同类型黄斑裂孔的最新文献证据，特别是它们的病因、诊断、治疗及预测因素等，为更多黄斑裂孔患者的个性化治疗提供最新参考。

2. 全层黄斑裂孔

全层黄斑裂孔(full-thickness macular holes, FTMH)被定义为一种引起所有视网膜层(从内界膜到光感受器层)的中心凹缺陷，多发生于50岁以上人群，可以导致明显的视力恶化，主要临床症状为视力下降、视物变形和中心暗点。大多数为特发性的，少部分可能与创伤、高度近视或眼后节手术有关。1988年，Gass在生物显微镜检查的基础上首次提出MH的分期，描述其演变 [4]。2013年，国际玻璃体黄斑牵引研究(The international vitreomacular traction study, IVTS)以OCT显示的解剖学为基础提出了新的分类，使用玻璃体后牵引(VMT)的大小和存在与否将玻璃体视网膜界面疾病分为三组：玻璃体后粘连(vitremacular adhension, VMA)，玻璃体后牵引(vitreomacular traction, VMT)和全层MH。IVTS认为孔的最小直径是最具意义的预测因素，将MH根据尺寸分为小(<250 μ)，中(250~400 μ)和大(>400 μ)；基于是否存在VMT，以及病因作为原发性或继发性 [5] (详见表1)。

黄斑中心凹组织和玻璃体之间的相互作用已被广泛研究，以确定向量力以及不同细胞亚型在视网膜病变的发病和修复中的作用。玻璃体皮质在中央凹和中央凹周围的病理性前后牵引(VMT)是FTMH最常见的病因，在易患MH的眼睛中，存在异常的玻璃体凹陷粘连，导致前后牵引导致Müller帽撕裂，除此之外，视网膜切向牵引力似乎在孔的进一步扩大及其边缘的升高中起着重要作用：内界膜(Internal limiting membrane, ILM)边缘缩短以及胶质细胞和Müller细胞在ILM上的增殖引起的，最终导致后玻璃体皮质与视网膜中心凹分离后发生的ILM硬化 [6]。

Table 1. Gass staging and IVTS classification table of full-thickness macular holes

表1. FTMH的Gass分期及IVTS分类表

黄斑孔的孔径较小者少数可自行愈合，对于视力高于0.4的小型FTMH患者早期可通过OCT检查观察随访。约50%的一期孔可自行愈合，6%的二期孔有自行愈合的可能 [7] [8]。扁平玻璃体切除术联合内界膜(ILM)剥落、气体填塞和俯卧位可导致约95%的患者进行解剖学闭合 [9]，玻璃体切割联合气体填充及内界膜剥除术是II-IV期MH最佳治疗方案。Eckardt等人在1997年描述了ILM剥离作为一种技术来改善MH的手术效果。在黄斑孔手术中内界膜剥离不仅可以解除其孔周的切线牵引力，而且可以促进Müller细胞的增生从而提高孔的愈合率。由于光学相干断层扫描技术(Optical Coherence Tomography, OCT)可以以非侵入性的方式产生高质量的视网膜图像，目前OCT成像已经成为评估包括MH在内的黄斑疾病的日常实践中必不可少的辅助检查。即使在MH成功解剖闭合后，仍有部分患者可能只有有限的视觉改善，许多科研人员尝试利用从MH眼睛获得的OCT参数来预测视觉结果，除孔的直径可作为黄斑裂孔术后视力恢复的最具意义性的指标外，还有一些参数可作为术前预测术后视力结果的潜在指标。Kusuhara等提出了OCT图像中测得的IMH高与底径比值即黄斑裂孔指数(M HI)这一概念，并认为MHI与手术后视力预后呈正相关，定义为孔眼高度与孔底直径之比 [10]。Erkan等人研究认为，裂孔的基底直径和黄斑裂孔体积可作为MH术后视力恢复的强预测因素 [11]。Liu等提出黄斑裂孔闭合指数定义，即MCHI = (m + n)/a，其中a为裂孔基底直径，即RPE层的裂孔基底直径，m和n是裂孔两侧裂孔最小径以下至裂孔底径的弧线长度 [12]。然而，仍需更多大样本量的前瞻性临床对照研究进一步验证预测指标与术后视功能恢复的相关性，为术前预测及术后恢复提供进一步的证据支持。

除此之外，在手术中ILM剥除程度上研究人员也有不同看法。内界膜剥离的程度对黄斑裂孔手术结果带来不同程度的影响。Bae等人研究了以0.75视盘直径(disc diameter, DD)或1.5 DD的半径剥离ILM时的解剖学和视觉结果。他们得出结论，就视功能的改善和缓解中央凹组织的不对称伸长而言，MH手术期间ILMP的更大范围可以导致更好的结果 [13]。Goker等人建议，ILM应尽可能靠近血管拱廊剥离，因为他们在他们的研究中表明，更大的ILM剥离面积会导致更好的解剖结果 [14]。较大的ILM剥离(4DD)区域可产生更好的结果。然而，MCHI > 0.5的病例中，2DD的半径剥离ILM足以达到类似的结果 [15]，吴超等人的研究证实黄斑孔闭合指数 < 0.7的病人中，扩大ILM剥除术长期矫正视力的改善更好。黄斑孔闭合指数 < 0.7的术眼约50%裂孔闭合不良，若黄斑孔闭合指数 > 0.7基本上黄斑孔是可以闭合 [16]。因此，未来对于不同手术方式进行前瞻性对照研究对于FTMH患者仍是必要的。

3. 难治性/复发性黄斑裂孔

大于10%的FTMH患者裂孔可能无法闭合，因此被定义为难治性黄斑裂孔(refractory macular hole, RMH) [17] 与具有更高闭合率的新鲜特发性黄斑裂孔相比，对于直径在400~649 μm范围内的大MH，手术闭合的成功率在91%~98%之间，而直径为650~1416 μm的MH仅达到76% [18]，FTMH的持续存在有一些已确定的风险因素，例如尺寸大于500 μm、持久FTMH大于6 个月、高度近视、不完全ILM剥离或气体填塞不完全、患者无法保持术后姿势、创伤性病因、萎缩性孔结构、既往葡萄膜炎，以及伴随的年龄相关性黄斑变性等 [19] 已报道的手术方法有重复玻璃体切割术、激光光凝联合气体填塞、单纯气体填塞、扩大的ILM剥离和自体缝合。在难治性黄斑裂孔中，一项研究表明自体视网膜移植手术可以带来安全且良好的解剖愈合效果，在这项研究中的移植瓣均存活超过1年、良好的血流再灌注和解剖愈合 [20]，对于直径 > 680 μm的RMH，人羊膜膜(hAM)塞的闭合率高于自体ILM游离皮瓣移植 [21] 也有研究认为，对于直径 > 700 μm的RMH患者，内界膜翻转皮瓣倒置联合自体血凝块插入技术可以获得比单纯内界膜倒置手术更好的解剖闭合、血流密度及长期视力功能结局，考虑与血液中含有的成分和生长因子可以促进血凝块形成后孔的完全密封及加速微血流的恢复有关 [22]。

4. 板层黄斑裂孔

板层黄斑裂孔(lamellar macular hole, LMH)是一种影响黄斑区域的玻璃体视网膜疾病，其特征是具有明确的解剖特征：不规则的中心凹轮廓，内中心凹破裂，没有完整的中心凹光感受器的全层中心凹缺损 [23]。LMH是一种不同的病理学，由Gass于1975年首次描述，长期以来分为两种不同的亚型，称为牵引性板层黄斑裂孔(tLMH)和退行性板层黄斑裂孔(dLMH)。牵引性板层黄斑裂孔特点为黄斑区有牵拉性的增生膜，可伴有黄斑牵引，椭圆体带(EZ)通常完整；退行型则表现为视网膜内的空腔，可以在早期出现椭圆体带损伤，并伴有非牵拉性的视网膜前增生 [24]。tLMH的形成伴随着椭圆体层的缺失，比正常黄斑孔直径更宽，深视网膜缺损以及大尺寸MH中存在IS-OS缺陷。

LMH的手术方式仍然存在争议，因LMH患者往往长期稳定，进展缓慢，可选择保守的方法即观察LMH的进展，在一项长期随访中显示，未行手术治疗的患者中仅少部分患者可进展至全层黄斑裂孔，余患者进展较为缓慢 [25]，也有研究表明手术干预对于患者视功能的改善有一定的益处，两种亚型之间的视觉收益没有明显差异，然而，在具有退行性LMH亚型的眼睛中发现术后FTMHs的发生率更高，术前RPE完整性更好的LMHs具有更好的手术结果 [26]。

5. 近视性黄斑裂孔

近视性黄斑裂孔(Myopic Macular hole, MMH)是属于一组更广泛的视网膜疾病的临床实体，定义为近视牵引性黄斑病变 [27] 具有一些独特的临床特征。与非近视性黄斑裂孔相比，玻璃体对黄斑的切向牵引力与MH的产生密切相关，此外，眼轴长度和后巩膜葡萄肿可促使视网膜层分裂，导致裂孔的发生。目前手术是治疗MMH的主要方法，由于眼轴增长、脉络膜萎缩等原因，MMH手术的难度较大，术后解剖闭合率低，视功能恢复差，为提高术后的解剖闭合率，近年来许多学者选用ILM翻转术，可刺激胶质细胞激活增生，有助于裂孔的闭合，该治疗方式可将裂孔闭合率提升为85.7%~100.0% [28] 随着手术技术的逐渐创新，MMH的解剖愈合逐步提高，但部分患者仍未获得明显的视力改善，因此MMH手术后裂孔闭合标准有待于进一步完善，未来如何改善患者的视功能仍需进一步的研究。

6. 外伤性黄斑裂孔

外伤性黄斑裂孔(Traumatic Macular Hole, TMH)继发于眼外伤，具有特殊的特征和临床演变。常见于年轻男性，约占MH的10%，并可能导致永久性显着的视力丧失 [29]。目前有两种病理途径解释外伤性黄斑裂孔的形成，第一种是最常见的，不涉及玻璃体后脱离，外伤后眼球突然变形和前后压迫伴视网膜拉伸，导致黄斑的横向牵引性视网膜破裂，然后MH在创伤后几乎立即形成，可以导致视力立刻丧失。在第二种机制中，玻璃体后脱离起作用，损伤几天甚至几周后视力逐步丧失，玻璃体视网膜中央凹牵引是TMH缓慢形成的原因。夹持力不再是切线方向的，而是纵向的，因此可以解释在老年患者中，由于通常发生玻璃体后脱离，使得TMH在老年患者中通常较少发生 [30]。外伤性黄斑裂孔的临床特征是椭圆形，周围存在视网膜下积液，有时与Berlin水肿或视网膜下出血有关 [31] 在既往研究认为，自发闭合通常发生在创伤事件发生后1到6个月之间，约50%可自行愈合 [32]，在一项纳入1009只眼睛的meta分析中，研究人员发现对TMH患者不同类型手术的闭合率无显著差异，行玻璃体切除手术治疗TMH闭合的合并率为0.89，保守治疗组TMH闭合的合并率为0.37，行玻璃体切除手术治疗可以获得比观察更好的视力改善率及裂孔闭合率 [33]。

7. 继发性黄斑裂孔

继发性黄斑裂孔是指因外伤、炎症、眼部手术治疗、眼内肿瘤、视网膜血管病等引起的黄斑裂孔，致病因素可来自眼内，也可与全身疾病有关，通常由多种因素引起的。对于继发性黄斑裂孔，手术治疗不是术后视力恢复的唯一决定因素，还与患者全身情况有关，积极治疗原发病是其中最重要的因素，选择治疗方式时应考虑原发病进展情况。

8. 结论

随着玻璃体切除手术的进一步发展，有不同的解决方案可用于治疗所有类型的黄斑裂孔，但对于哪种技术可以保证最佳的手术效果，还没有达成全球共识。对于黄斑裂孔的分型、治疗方案缺乏明确的共识，未来期待有更多的随机临床试验研究基于不同分类下的黄斑裂孔的治疗及预后情况，为患者的个性化治疗提供方案。

NOTES

^*通讯作者。