皮肤癣菌病耐药现状及中药可做贡献

Drug Resistance Status of Dermatophy-Tosis and Contribution of Traditional Chinese Medicine

摘要: 近年来，由于抗真菌药物自身局限性以及不合理使用等问题，临床耐药菌株不断增多，使顽固性(耐药)皮肤癣菌病的感染发生率大大增加，难以治疗，对人类健康造成很大的威胁。这些问题导致人们寻亟需找新的、替代的、基于天然的抗真菌药物。至今已几百余种中草药被发现具有抗真菌活性，为抗皮肤癣菌耐药感染研究奠定了基础。本文综述皮肤癣菌耐药的感染概况以及近年来国内外中药抗皮肤癣菌作用的研究，为中药治疗耐药皮肤癣菌病提供依据。

Abstract: In recent years, due to the limitations of antifungal drugs and unreasonable use, clinical drug-resistant strains are increasing, so that the incidence of refractory (drug-resistant ) dermato-phytosis infection greatly increased, difficult to treat, causing a great threat to human health. These problems lead to the urgent need to find new, alternative, natural-based antifungal drugs. So far more than hundreds of Chinese herbal medicines have been found to have antifungal activity, which laid the foundation for the study of anti-dermatophyte drug-resistant infection. This article reviews the general situation of drug-resistant dermatophytosis infection and the research on the an-ti-dermatophytosis effect of traditional Chinese medicine at home and abroad in recent years, which provides a basis for the treatment of drug-resistant dermatophytosis with traditional Chinese med-icine.

1. 引言

皮肤癣菌主要包括表皮癣菌、小孢子菌和毛癣菌属，为丝状真菌，红色毛癣菌是皮肤癣菌病主要致病菌，交叉毛癣菌和须癣毛癣菌等引起的感染发生率也正在增加，皮肤癣菌侵犯皮肤、毛发和指甲等角质化组织引起皮肤癣菌病或癣，又称浅部真菌病，是人和动物最常见的皮肤病之一 [1]。目前，因为真菌的宿主适应性、毒力因子、药物敏感性，宿主医源性和疾病相关免疫缺陷、局部类固醇滥用、长期治疗的依赖性、以及一些不良卫生习惯等方面的问题，出现以体癣和股癣为主要表现的顽固性皮肤癣菌病 [2]，成为全世界关注的问题。特别是以印度为主的特比萘芬耐药菌株增多并有向全球播散输出的倾向，引起了全球性的警惕和关注。为应对当前情况，研究者们思索了多种方法，比如替代治疗策略、寻找新的靶点药物，从天然化合物中筛选新型高效抗真菌剂 [3] [4]。在我国，中草药具有来源广泛、抗菌药理成分丰富的良好优势，从中草药中筛选抗真菌化合物自然成为了抗皮肤癣菌治疗药物筛选的首选。

2. 耐药皮肤癣菌感染概况

自20世纪九十年代以来，从不同的地理位置报告了皮肤癣菌耐药菌株的出现，本文收集了墨西哥、新加坡、美国、中美洲、南美洲、印度、德国、埃及、丹麦、日本、伊朗、瑞士、加拿大、中国等地区对皮肤癣菌耐药菌株的报道，总结了其耐药菌株与耐药类型 [5] - [22] (见表1)。从报道来看，目前皮肤癣菌耐药菌株以三唑类(氟康唑酮康唑、伊曲康唑)和烯丙胺类(特比萘芬)两类为主，特比萘芬耐药率远高于三唑类，两者均出现高度耐药报道。另外，值得注意的是，以特比萘芬耐药为主的皮肤癣菌耐药菌株呈现以印度为中心向外播散的趋势，多与印度流行菌株ITS-VIII型T.m相关。且印度一项多中心前瞻性研究显示，皮肤癣菌耐药菌株在印度将会持续扩大感染 [14]，并且随着全球化贸易与旅行的推进，这些菌株呈逐渐向外播散的趋势，引起高度关注。

3. 皮肤癣菌的耐药类型及相应机制

临床可选用的抗真菌药物有唑类、丙烯胺类、多烯类、非多烯类、棘白菌素类、吗啉类等几大类。多烯类以两性霉素B为主，因具有严重的毒副作用，现临床已较少使用，而非多烯类基、吗啉类及硫代氨基甲酸盐、羟基吡啶酮常作为局部药物使用，在监督规范使用的情况下较少出现耐药。临床目前较多使用的系统性抗真菌药为唑类与丙烯胺类，而对皮肤癣菌的耐药报道也这两类为多，新型三唑类在临床上也逐渐出现耐药，研究显示其和唑类药物有相同的抗菌作用有关，唑类耐药菌株引起对三唑类药物同样的耐药机制，与烯丙胺相比，唑类在致病真菌中具有诱导耐药性的高潜力，与耐药性的形成密切相关 [23]。各类药物作用机制、可能耐药机制总结如表2 [2] [4]。

Table 1. Epidemiology of drug-resistant dermatophytes

表1. 耐药皮肤癣菌流行病学

Table 2. Antifungal drugs, their action mechanism and drug resistance mechanism

表2. 抗真菌药物、其作用机制和耐药机制

4. 中药抗皮肤癣菌研究进展

中药具有来源广泛、抗真菌化学成分多，不易产生耐药性和调节机体整体功能等优点，从中草药中筛选和开发新型、高效、广谱的抗真菌药物成为国内外学者研究的一大热点。研究者们通过大量抗真菌药敏实验筛选出抑菌效果良好的中药，根据中医理论的指导和科学配伍，组成中药复方应用于临床，取得较好的疗效。且越来越多研究者对抗真菌中药有效成分进行分离鉴定，筛选出很多具有抗真菌活性的中药单体，并研究其抗菌作用机制，为中药抗真菌临床应用提供了科学依据。中药可作为替代或辅助抗真菌剂应用于临床，对其开发和利用在皮肤癣菌感染的防治上有极大的价值。

4.1. 中药抗皮肤癣菌的活性成分

目前研究报道的中药生物活性成分超过40万余种，具有抗真菌活性的主要包括萜类、黄酮类、碱类、酸类、挥发油、甾体类、酚类和醛类等，这些单体显示出抗真菌作用。在报道的抗真菌中药单体中，本文主要筛选对皮肤癣菌具有抗真菌活性的中药成分。

土荆乙酸B对絮状表皮癣菌(Epidermophyton floccosum, E.f)有抑菌作用，MIC50为16 μg/ml [24]，Li等发现其对发癣菌和石膏样小孢子菌(Microsporon gypseum, M.g)也有抑制作用 [25]；香鳞毛蕨有效成分为间苯三酚类，其异黄绵马酸PB和黄绵马酸PB对T.r和M.g均有较好的抑制作用，MIC均 ≤ 13.33 μg/ml [26]；苦参碱对武汉羊毛状小孢子菌有较强的抑菌作用，MIC为0.578 μg/ml，对上海株E.f、大脑状毛癣菌、M.g、武汉株猴毛癣菌抑制能力次之，MIC为(3.13~6.25) ug/L [27]。虎杖和山葡萄提取物白藜芦醇在低浓度下对T.r有较好的抑制作用，其MIC50和MIC90均为64 μg/ml [24]。蒺藜全草分离出来的甾体皂苷TTS-12对T.r标准株的MIC值为2 ug/mL⁻¹，对27株临床菌株的MIC范围为1~8 ug/mL⁻¹，对T.m标准株的MIC值为1 ug/mL⁻¹，对27株临床菌株的MIC范围0.5~8 ug/mL⁻¹ [28]。汉麻果胶中皂苷类成分80%乙醇洗脱物对T.r、T.m、犬小孢子菌(M. canis)有抑制作用，其MIC值分别为16 ug/mL、8 ug/mL、2 ug/mL [29]。柠条锦鸡儿籽油通过影响真菌细胞膜上麦角甾醇的合成而发挥抗真菌作用，对T.r、M. canis、T.m有抑菌作用，对后两种皮肤癣菌的MIC ≤ 512 μg/ml [30]。地锦草醇提物40%乙醇水洗脱部位对T.r、M.g、T.v、许兰毛癣菌、疣状毛癣菌具有抑菌作用，其活性成分主要包括山柰酚、槲皮素、没食子酸乙酯等 [31]。褐藻提取物多酚类化合物对E.f和T.r具有抑制作用 [24]。莪术挥发油莪术醇对13株皮肤癣菌的MIC及MFC相同，对T.r上海株、M.g上海株的MIC > 50 μg/ml，对大脑状毛癣菌上海株的MIC为50 μg/ml [32]；荣在丽等人 [33] 发现，山苍子油对E.f、T.r、M.g、M. canis均具有抑菌作用，MIC值为312.5 μg/mL。

4.2. 单味中药抗皮肤癣菌作用

从抗真菌有效中药看来，对皮肤癣菌显示出抗真菌效果的中药以清热祛湿、杀虫止痒药为主，其次为收敛药。考虑是否因清热燥湿药作用清热祛湿，可祛除湿温环境，使局部小环境不利于真菌的生长和繁殖，杀虫止痒药可能含有抑制真菌生长的化合物，从而破坏真菌结构或影响真菌代谢而杀菌。高璐等人 [34] 研究发现知母、黄连、蛇床子等中药对须癣毛癣菌均具有抑菌效果，知母抑菌效果最为明显；王玲等人 [35] 研究发现醇提黄连、黄柏、土槿皮等中药对皮肤癣菌有良好抑菌作用，水提黄连、乙醇提黄连和蛇床子能起到杀菌作用；万东华等人 [36] 测定5种中草药对甲癣常见致病菌的MIC，结果发现干姜、大蒜、丁香、川椒、斑蝥对红色毛癣菌、石膏样毛癣菌均有抑菌作用，以川椒、斑蝥对红色毛癣菌抑菌效果最好；杨晓伟等人 [37] 研究发现蜂胶、狼毒、苦参、白鲜皮和土荆皮醇提取物对3种皮肤癣菌均有良好的杀灭作用，其中以蜂胶的MIC最低，效果最好；刘真等人 [38] 通过测定发现18味中药中黄连对星形毛孢子菌和枝孢样枝孢霉抑菌效果最好，蛇床子、黄芩对石膏样小孢子菌抑菌效果最好；邱莹等人 [39] 通过体外抑菌实验筛选发现大风子、皂角、川椒等对皮肤癣菌抑菌作用较好，MIC在1.25%~2.5%之间；周汛等人 [40] 研究发现黄连、黄柏、黄芩对石膏样小孢子菌及红色毛癣菌有很强的抗菌活性，其MIC50值均 < 0.062；李昕等人 [41] 通过筛选32味中药，发现黄连、苦参、五倍子、诃子等7味药对皮肤癣菌的抑菌效果良好。

4.3. 中药复方抗皮肤癣菌作用

高璐等人 [34] 在对知母、黄连、地肤子等13味中药对红色毛癣菌、须癣毛癣菌两种皮肤癣菌的抑菌作用中发现，中药合剂比单味中药抑菌效果更好，且用量更少。邱莹等人 [39] 在对20种中药及其复方抗真菌实验中发现，复方抑菌强度较单药明显提高，且中药之间有协同作用。伊可尔抗菌剂是纯中药复方外用溶液，其主要成分为鸦胆子、大青叶、苦参等，万喆等 [42] 在体外药敏实验中证实该抗菌剂对红色毛癣菌和趾间毛癣菌有明显抑菌活性。孙明杰等人 [43] 研究发现中药复方喷剂在对患有须癣毛癣菌感染兔的治疗中取得良效，其治疗效果优于达克宁乳膏组。蛇油、苦参等中药合用制成的蛇脂清癣软膏对红色毛癣菌和羊毛状小孢子菌的豚鼠感染模型有较好的疗效，具有抗炎和降低皮损的镜检评分的作用 [44]。胡瑾瑾等 [45] 对单用盐酸特比奈芬乳膏及联合土槿皮黄柏汤外用治疗水疱型足癣进行了比较，结果显示盐酸特比奈芬乳膏联合土槿皮黄柏汤组总有效率(87.69%)明显高于单用盐酸特比奈芬乳膏组(78.18%)，联合治疗组优于对照组，且无明显不良反应出现，说明药物安全可靠。以上研究表明，复方抗菌效果明显优于单药，且与一些西药效果相当，较单药具有更大的临床应用价值。

4.4. 高通量测序技术在中药抗耐药菌株上的应用

高通量测序技术在微生物的耐药机制研究中扮演重要角色，通过此技术可以得到微生物的耐药基因以及耐药菌的演化过程。通过耐药菌株与标准基因组数据的对比，筛选突变基因，得出耐药基因并进行耐药机制的研究 [46]。高通量测序技术可以通过中药作用前后的基因组对比，检测出中药作用后的真菌的突变位点，找出早期生物标志物，为中药治疗皮肤浅部真菌病提供技术支持，探究中药治疗皮肤浅部真菌病的作用机制。应用高通量测序技术可以探究用药后红色毛癣菌和须癣毛癣菌的基因突变谱，并分析常见的基因突变与抑菌作用之间的关系，为寻找抑制真菌的中药以及药物治疗的靶点以及关键基因突变奠定基础 [47]。

5. 总结与展望

综上所述，由于抗真菌药物种类有限及耐药性的发生使新型天然抗真菌化合物的开发迫在眉睫。国内外学者通过研究筛选出了大量对皮肤癣菌有抑菌效果的中药，且一些临床使用取得良好疗效。除了用于一般皮肤癣菌病的治疗外，这些具有良好抗真菌活性的中药也可作为耐药型(顽固性)皮肤癣菌治疗药物开发的选择。现在对中药抗真菌实验研究多数停留在抑菌实验，对其具体的作用机制研究较少，对耐药菌株针对性的抗菌研究也较少。因此在未来，给我们提出进一步的研究方向，通过高通量测序等分子生物技术与中药研究相结合，针对耐药菌株研究具有抗真菌活性的中药，以及研究其具体作用机制，找出对突变耐药基因干预有效的中药，针对其开发更精确高效的抗真菌中药化合物，为抑制皮肤癣菌耐药的发生和发展提供新的方法。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。