炎症性肠病的活动性评估

Active Assessment of Inflammatory Bowel Disease

摘要: 溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis)和克罗恩病(Crohn’s Disease)被归类为具有相似症状并导致消化系统疾病和炎症的慢性炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease)。近年来，由于炎症性肠病的发病率不断提高，人们对炎症性肠病的活动性评估手段也越来越重视，随着科学的进步，越来越多的评估手段逐一崭露头角。因此，及早合理的应用对炎症性肠病的活动性评估手段，对炎症性肠病在预测、诊断、治疗方面具有重大意义。本文就炎症性肠病的活动性评估作一综述。

Abstract: Ulcerative colitis (UC) and Crohn’s disease (CD) are classified as chronic inflammatory bowel disease (IBD) with similar symptoms and cause digestive system disease and inflammation. In recent years, due to the increasing incidence of inflammatory bowel disease, people have paid more and more attention to the means of the active assessment of inflammatory bowel disease. With the progress of science, more and more assessment methods have emerged one by one. Therefore, the early and reasonable application of the active assessment means of inflammatory bowel disease is of great significance to the prediction, diagnosis and treatment of inflammatory bowel disease. This review reviews the active assessment of inflammatory bowel disease.

1. 引言

溃疡性结肠炎(Ulcerative Colitis)和克罗恩病(Crohn’s Disease)被归类为具有相似症状并导致消化系统疾病和炎症的慢性炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease) [1]。流行病学调查研究发现该病在我国的发病率正在逐年骤升 [2]。IBD的并发症及肠外表现具有多样性，且发生率高，长期慢性炎症刺激及免疫抑制疗法会增加病人的患癌风险 [3] [4]。有研究称，及早确定IBD的活动性有助于减少外科治疗及病死率 [5]。随着科学技术进步，越来越多的方法被应用于IBD活动性的预测及诊断，本文旨在从多个角度介绍部分方法。

2. 消化道内镜检查

消化道内镜在IBD的诊断、组织采集、病变部位及范围的确定、活动度的评估、治疗、检测中发挥着举足轻重的作用 [6] [7] [8] [9]。随着黏膜愈合作为治疗目标的重要性日益增加，内镜检查IBD活动性已经被公认为该病的护理标准。为了准确评估黏膜愈合(Mucal Healing)，需要标准化的系统来报告IBD患者胃肠道黏膜的不同表现。目前，多种内镜活动指数已被开发出来，它们被引入到UC及CD的检查中，使临床医师能够解释内镜的检查结果，进而对疾病的活动性进行分级 [10]。在这里，我们仅对最常见的几项内镜活动指标进行阐述。

2.1. UC内镜评分系统

2.1.1. Mayo内镜评分(MES)

Mayo内镜评分(MES)的评分范围为0~3分，其检查有4个组成部分。包括红斑、脆性、血管形态和糜烂或溃疡(表1) [11]。因其简单性及易操作性，目前，MES在临床上得到了广泛的应用和推广 [12]。然而，除了该指标并未得到验证之外，该指数最麻烦的部分是易碎性，易碎性在轻度和中度活动中均有被列出，造成疾病严重程度的重叠，由于主观因素的影响，往往导致结果不一致 [13]。此外，MES只对最严重的受累部分进行了表述，并未反应疾病的扩展范围或局灶性愈合状况 [10]。为了克服这一限制，溃疡性结肠炎结肠镜严重程度指数(UCCIS)、改良梅奥内镜评分(MMES)、肠道炎症负担程度(DUBLIN)评分等系统已经被开发并应用，但它们的使用均因操作的复杂性而受限 [14] [15] [16]。

2.1.2. UCEIS评分系统

UCEIS评分系统(表2)的指标主要涉及三个方面：血管纹理(0分~2分)、出血(0分~3分)、糜烂和溃疡(0分~3分)。疾病活动性的评估依据于三项指标之和 [11]。UCEIS并未确定疾病不同程度的阈值，然而与Mayo评分相比，UCEIS取消了黏膜脆性这一术语，进而减少了因观察者之间的主观性而造成的内窥镜活动评估变异 [13]。有研究指出UCEIS在准确性和预测能力方面可能优于MES [17]。

Table 1. The Mayo endoscopic scoring system

表1. Mayo内镜评分系统

Table 2. Endoscopic severity index of ulcerative colitis (UCEIS) scoring system

表2. 溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数(UCEIS)评分系统

注：3项指标相加总分0~8分；正常0分；轻度活动1~3分；中度活动4~6分；重度活动7~8分。

2.2. CD内镜评分系统

2.2.1. CDEIS评分系统

CDEIS (表3)是一项已经经过验证并显示出可喜结果的评分系统。其评分主要涉及五个部位(回肠、右半结肠、横结肠、左乙状结肠及直肠)，包括的参数有浅部或深部溃疡、每10 cm肠段中表面受累肠段平均长度或溃疡累及肠段平均长度。总分在0~44分之间，且分值大小与疾病严重程度呈正相关 [11]。尽管CDEIS通常被认为是评估CD中内镜疾病严重程度的标准，但其仍然存在局限，这是因为CDEIS的计算与评估过于复杂，在临床实践中明显缺乏实用性 [18]。

Table 3. Endoscopic severity index of Crohn’s disease (CDEIS) scoring system

表3. 克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)评分系统

注：A为总和1 + 总和2 + 总和3 + 总和4；n为受累肠段数(1~5)；B为A/n，即总和受累肠段数(1~5)；C为有溃疡性狭窄记3分，没有为0；D为有非溃疡性狭窄记3分，没有为0；CDEIS总分 = B + C + D。

2.2.2. SES-CD评分系统

SES-CD (表4)克服了CDEIS的复杂耗时性，是一种简单、可重复的CD内窥镜评分系统 [19]。SES-CD根据溃疡的大小和受影响的表面等4个项目进行评估，所有项目的评分均为0~3分 [11]。有研究指出，对于临床常规中的内窥镜活动评分，SES-CD可以替代CDEIS [20]。然而，遗憾的是，迄今为止，没有一个内窥镜评分能成功地与潜在的临床症状精确匹配。SES-CD也存在局限。由于SES-CD主要使用专家根据经验确定的截止值将连续值转换为等权重的二进制值。因此，它无法捕捉基于相互依赖系统相互作用的协同效应。此外，它没有考虑内窥镜医师探索的片段数量 [18]。

Table 4. Simplified endoscopy for Crohn’s disease (SES-CD) scoring system

表4. 克罗恩病简化内镜(SES-CD)评分系统

3. 影像学检查

3.1. 超声

尽管内镜直观性强，在临床上被广泛使用，但其仍然存在局限。一方面，内镜检查不能发现全肠壁和肠外腹腔的变化(除超声内镜外)。另一方面，内镜检查属于侵入性检查，患者难以忍受，有时患者身体条件的不耐受会导致检查不能顺利完成 [21]。超声检查是一种简便易行的非侵入性检查方法，可以观察肠壁厚度及分层，便于连续测量疾病活动性以利于IBD的管理 [22]。经验证，肠道超声(IUS)在检测IBD炎症活动程度方面具有较高的灵敏性及特异性 [23]。在使用IUS检测及评价IBD炎症活动程度中，最常用参数是肠壁厚度，其常见的截止值为小肠壁厚2 mm，大肠壁厚3~4 mm。然而，需要注意的是，左右结肠的厚度并不一致，灵敏度及特异度会因为截止值的数值变化而发生改变。尽管肠壁厚度作为IUS中的参数在检测活动度方面的作用尤为突出，但目前为止，国际上仍然缺乏测量的标准化，由此，不同观察者间出现的变异性也便不足为奇 [24]。除壁厚外，肠壁回声的变化及分层的丧失、肠管的扩张、弹性及运动的损失、血管变化、肠系膜淋巴结肿大和脂肪肥大等也与IBD活动性有关 [25]。IUS的另一优势还体现在对妊娠期IBD患者的管理上。IBD经常影响处于黄金育龄期的女性，活动性IBD会对妊娠造成不良的影响，因此在怀孕期间进行安全准确的检测是非常有必要的 [26]。IUS无放射性，非常适合用于妊娠的IBD患者。然而有研究指出，在妊娠28~30周后，由于胎儿会影响肠道观察，不宜行肠道超声检查 [27]。也有研究表明，妊娠超过20周，IUS可提供良好的结肠视图，但回肠末端难以评估。综上，IUS不适合用于妊娠中晚期 [26]。

3.2. 超声内镜

超声内镜(EUS)集内镜与超声之所长，不仅能得到分辨率高的图像，而且能观察到肠壁全层结构，也避免了周围组织器官的干扰。在IBD活动性评估中具有重要的价值。EUS在UC炎症浸润深度方面的评估与组织学检查的一致性达到了90% [28]。有研究称EUS通过测量乙状结肠中段黏膜层、黏膜下层和肠壁总厚度与发现局部淋巴结联合鉴别活动期UC与CD的敏感性为92.3% [29]。尽管EUS具有较高的使用价值，但其本质也是一种侵入性检查，部分患者存在不耐受的情况，使用后也会增加护理的风险 [30]。此外，对操作者的技术也有较高要求 [28]。

3.3. CT及MRI

CT及磁共振(MRI)对IBD活动性的评估也有一定价值 [31]。与超声相似，肠壁厚度在CT及MRI检查中也被视作是活动性评估的重要指标。在CD活动性评估中，CT及MRI显示肠壁增厚介于3~5 mm为轻度，5~9 mm为中度，≥10 mm为严重增厚。除壁厚外，强化程度、水肿以及溃疡等指标也参与了活动性的评估。基于以上指标，已经研发的磁共振活动指数(MaRIA)已在多项试验中证实其准确性 [32]。有研究表明，MRI对IBD的诊断优于CT，但目前有关使用MRI诊断IBD的资料尚少，需要更多更大的样本进行研究 [33]。然而，CT及MRI的成本高，使用的造影剂可能会致敏甚至产生肾毒性，并且使用两者不具备实时观察病变情况的能力 [34]。CT扫描的辐射性限制了其适用人群，IBD的慢性及复发性也无疑会增加使用CT检查的患者的患癌风险 [27] [35]。

4. 实验室检查

4.1. 血常规

以上内镜及影响学检查已经是是目前比较常见的评估IBD活动性的一种手段，检验特异性较高，但与之相应的弊端是昂贵的检查费用，所以将血常规这种常规的实验室检查用在IBD的活动性评估上显得也越之重要。有研究表明血常规中的多项指标比如血小板平均容积(MPV)、红细胞平均体积(MCV)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)在评估IBD活动性中有一定价值，该研究表明，在IBD的缓解期，Hb、MCV、MPV是高于IBD活动期的，与之相反，PLT、CRP、ESR在IBD活动期是高于IBD缓解期的 [36]。与之相对应的，在陈艳华 [37] 的研究结果中，表明PLT、ESR、CRP、中性粒细胞计数等指标在IBD活动期也明显高于IBD缓解期。

4.2. 粪便生物标志物

常见的血常规检查虽然简易且方便，但是常见的实验室检查指标比如CRP、ESR这些炎症指标在反应全身炎症上也有一定价值，导致这些实验室指标在反应IBD活动期的特异性及灵敏度性上有所欠缺。粪便生物标志物(FM)因为是与肠道黏膜直接接触的，所以其在反应IBD活动性的评估上更准确且更有价值及意义 [38]。有相关研究表明目前常见的FM：粪钙卫蛋白(FC)、粪乳铁蛋白(FL)，尤其是FC，在目前评估IBD活动性上具有一定的价值。尽管FM检查相较于血常规检查拥有较高的特异性，但其检查还需设定统一的标准，比如在时间节点上，另外检查的规范化也有待完善，所以FM目前还存在一些局限性 [39]。

4.3. 维生素D

维生素D受体(vitamin D receptor, VDR)是细胞核激素受体超家族的一员，在体内由配体维生素D3 (vitamin D3, VD3)激活后调控多种不同的信号通路。有相关研究发现，肠道VDR的表达在IBD的活动期中具有重要作用。VDR可以通过影响肠道炎症稳态、肠上皮屏障功能、肠道免疫反应与肠道菌群调节等多方面影响IBD的活动性 [40]。由于目前有关VDR对IBD活动性的评估价值相关的资料较少，所以需要更大的样本量来进行下一步的研究。

5. 小结

综上所述，炎症性肠病临床多发，严重影响日常基本生活，需尽早明确诊断并合理治疗。内镜、影像学、实验室指标的相关检查不仅可以了解患者的病变情况，还能判断疾病的活动性情况，为疾病诊断与治疗工作提供重要参考。

NOTES

^*通讯作者。