糖尿病非酮症偏侧舞蹈症1例及文献复习

Hemichorea Associated with Non-Ketotic Hyperglycemia: 1 Case Report and a Review of the Literature

摘要: 目的：通过探讨非酮症高血糖性偏侧舞蹈症患者的临床表现、诊断和治疗、发病机制，提高对本病的认识，做到早期识别、早期治疗，避免误诊、漏诊。方法：分析1例济宁医学院附属医院的糖尿病非酮症偏侧舞蹈症患者的临床症状、体征、影像学资料、治疗方法，并复习相关文献。结果：本例糖尿病非酮症偏侧舞蹈症患者，舞蹈样动作较明显，既往患者血糖控制不规律。患者入院随机血糖：14 mmol/L，糖化血红蛋白：11%，血酮体：3.6 mg/dl；颅脑CT示左侧基底节区高密度影；颅脑MRI T1WI可见左侧基底节区高信号。入院后经积极控制血糖水平，1周后舞蹈样症状完全消失。结论：对于糖尿病非酮症偏身舞蹈症的患者做到早期识别、早期干预，积极控制血糖水平，科学合理地加用抗精神病药物，控制患者舞蹈样动作，其预后良好，并提高了患者的生活质量。

Abstract: Objective: To improve the understanding of this disease by discussing the clinical manifestations, diagnosis, treatment and pathogenesis of patients with non-ketotic hyperglycemic hemichorea, to achieve early recognition and early treatment, and to avoid misdiagnosis and missed diagnosis. Methods: The clinical symptoms, signs, imaging data and treatment of a patient with non-ketotic hyperglycemic hemichorea from the Affiliated Hospital of Jining Medical College were analyzed, and the relevant literature was reviewed. Results: This case of hemichorea associated with non-ketotic hyperglycemia had more pronounced dance-like movements and irregular glycemic control in previous patients. The patient was admitted with random blood glucose: 14 mmol/L, glycosylated hemoglobin: 11%, blood ketone bodies: 3.6 mg/dl; cranial CT showed high-density shadow in the left basal ganglia region; cranial MRI T1WI showed high signal in the left basal ganglia region. After admission, the chorea-like symptoms completely disappeared after 1 week after active control of blood glucose level. Conclusion: For patients with non-ketotic hyperglycemic hemichorea to achieve early identification, early intervention, active control of blood glucose level, scientific and reasonable addition of antipsychotic drugs to control the patient’s chorea-like movements, their prognosis is good and the quality of life of patients is improved.

1. 引言

糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，若患者的血糖水平长期控制欠佳，会进一步造成眼底、肾脏、心脏、血管、神经等组织的慢性损害、功能障碍，而中国作为全世界糖尿病患者数量最多的国家，由其所导致的人体各系统并发症问题也日趋严峻。非酮症高血糖(Non-Ketotic Hyperglycemia, NKH)可产生各种神经系统症状，包括精神改变、癫痫发作和不自主运动，如舞蹈和颤抖 [1] ，舞蹈症(chorea)是一种不规则、不协调、不自主的运动障碍，主要累及单侧肢体(偶可为双侧肢体同时受累)，脑血管功能不全、神经退行性疾病、肿瘤性疾病、免疫性疾病、感染性疾病和代谢性疾病是这种罕见疾病的继发性原因 [2] 。糖尿病非酮症偏侧舞蹈症多见于长期血糖控制不良的老年患者，主要的临床表现为急性起病的偏身舞蹈样症状，其辅助检查的特点是非酮症性的高血糖，影像学特征性表现为舞蹈动作肢体对侧的基底节区CT高密度影或MRIT1加权像上高信号灶 [3] 。糖尿病与中枢神经系统晚期并发症的风险增加有关 [4] ，虽然高血糖是舞蹈症最常见的代谢原因，但其致病机制现仍不非常明确。本文通过对我院1例糖尿病非酮症偏侧舞蹈症进行研究分析，并结合复习国内外文献以提高对该病的认识。

2. 病例资料

患者，女性，81岁。因“右侧肢体不自主活动4 h”于2020年10月30日收住济宁医学院附属医院。患者4小时前无明显诱因出现右侧肢体不自主活动，站立时行走不稳，偶有头晕，无头痛、言语不清、饮水呛咳等。既往“2型糖尿病”病史20年，未系统监测及诊治，“高血压病”病史10年，未系统诊治，“冠心病、房颤”病史5年，患者入院前均未规律口服相关治疗药物。入院查体：T 36.5℃，P 105次/min，R 16次/min，BP 100/59 mmHg，神志清楚，精神欠佳，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射敏感，眼球活动自如，无眼震。颈软，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，右上肢舞蹈样动作。双侧巴氏征未引出，克氏征、布氏征均为阴性，感觉、共济无异常。实验室检查：血糖14 mmol/L，糖化血红蛋白11%，血酮体3.6 mg/dl，氯96 mmol/L，碳酸氢盐30.8 mmol/L，B型钠尿肽339 pg/ml，同型半胱氨酸26.3 umol/L，余血细胞分析、肝功、肾功、血脂、心肌酶谱、电解质、凝血常规、D-二聚体、甲功三项等化验结果未见明显异常。神经影像学检查(见图1)：颅脑CT示左侧基底节区高密度影(见图1(a))；颅脑MRT1加权像示左侧基底节区高信号灶(见图1(d)、图1(e))，MR DWI、Flair像、T2加权像等均未见明显异常(见图1(b)、图1(c)、图1(f))。患者晚间入院后临时给予胰岛素注射一次，次日监测患者血糖6次：10.4、17.6、19.4、17.5、20.1、19.9，给予格列齐特缓释片、阿卡波糖片控制患者血糖水平，并加强血糖监测，经系统治疗后，患者血糖控制在6.1~11.7 mmol/L之间，5天后患者右侧肢体不自主运动症状明显减轻，1周后舞蹈样动作完全消失。经治疗好转后出院。出院3个月后电话随访，患者血糖控制可，右侧肢体不自主活动未再出现。

Figure 1. Neuroimaging tests: (a) cranial CT scan; (b) cranial magnetic resonance DWI; (c) cranial magnetic resonance T2 Flair; (d), (e) cranial magnetic resonance T1; (f) cranial magnetic resonance T2

图1. 神经影像学检查：(a) 颅脑CT；(b) 颅脑MRDWI；(c) 颅脑MR T2 Flair；(d)、(e) 颅脑MRT1；(f) 颅脑MRT2

3. 讨论

糖尿病非酮症偏侧舞蹈症(hemichorea associated with nonketotichyperglycemia, HCNH)平均发病年龄为71岁 [5] ，主要见于患有2型糖尿病的亚洲老年妇女 [6] ，但也有相当数量的男性，虽然患者的糖尿病病程各不相同，但都处于严重的高血糖状态，大多数患者的HbA1c水平超过10% [7] 。

作为主要假说的代谢紊乱理论认为，在高血糖这一危险因素的影响下，三羧酸(Krebs)循环变得失活，导致大脑转向无氧代谢 [8] ，大脑将GABA (γ-氨基丁酸)代谢成琥珀酸，从而提供了另外一种能量来源。然而，这种GABA分流只满足基底神经节所需能量的10%~40%左右，进而导致代谢性酸中毒的发生。与可以重新合成GABA的酮症高血糖不同，非酮症高血糖时GABA和醋酸盐会迅速被耗竭，而醋酸盐的耗竭又会减少乙酰胆碱的合成。因此，基底节内GABA和乙酰胆碱的水平降低，再加上代谢性酸中毒和能量产生不足，可能会导致基底节功能障碍以及偏侧舞蹈症的发生 [9] 。此外，多巴胺受体上调、雌激素相关的 [10] 多巴胺能超敏反应以及血脑屏障的破坏也被认为与发病有关。然而，还没有一种单一的机制可以解释所有的症状特征 [11] 。

影像学检查对其早期诊断非常重要，典型的影像学表现是CT上基底节单侧高密度区或MRIT1加权像上信号增强 [12] ，DWI弥散受限，这也与本病例影像学表现相一致。相关研究显示，基本上所有病例均累及壳核，多数病例累及尾状核头部，少数病例累及苍白球 [13] ，但为什么是基底节，特别是壳核易受影响，目前具体机制还不清楚 [14] 。并且MR检查较CT检查对病灶的发现具有更强的敏感性和准确性 [15] ，部分患者CT检查可无明显异常表现，要注意对此类患者漏诊的可能性。

据报道，NKH舞蹈病的预后良好，罕见例外 [8] ，治疗的主要手段是积极控制血糖，同时根据患者所出现的临床症状进行针对性的治疗，例如对于舞蹈动作明显的患者，科学合理地加用氟哌啶醇、丁苯那嗪、苯二氮卓类等抗精神病药物在控制舞蹈动作方面很有疗效 [14] [15] 。

非酮症性高血糖是偏侧舞蹈症的罕见原因之一 [16] ，虽然偏侧舞蹈症少见，但也可以作为糖尿病的首发症状出现 [17] [18] ，在临床工作中，对于不明原因突发肢体舞蹈样动作为主要临床表现就诊的患者，要考虑合并该疾病的可能。在纠正此类患者的高血糖状态之后，通常会使其舞蹈样症状和体征完全消失 [19] ，并且早期治疗可使患者的神经影像学异常表现部分甚至是完全消退 [4] [11] ，因此对糖尿病非酮症偏侧舞蹈症患者做到早期识别、早期干预是非常必要的。

基金项目

栀子苷治疗难治性癫痫的实验研究(山东省中医药管理局基金，2021M157)；经典补体途径C1q-C3在REM睡眠剥夺所致认知障碍的作用(济宁市重点研发计划项目，2022YXNS046)。

NOTES

^*通讯作者。