输尿管软镜技术处理泌尿系结石的研究进展

Progress in the Treatment of Urinary Calculi with Ureteroscopic Technique

摘要: 输尿管软镜(FURS)技术在最近10年有了长足的发展，其适应症也在不断变化。本文就输尿管软镜技术的发展进程进行概述，介绍了输尿管软镜的分类及其技术优势，同时将输尿管软镜技术与其他碎石技术进行了比较，总结了各自的优缺点，并对不同类型输尿管软镜在泌尿系结石中的应用做了归纳，最后讨论了可能出现的并发症。通过复习文献，我们认为随着时代发展和科技进步，输尿管软镜技术在泌尿外科微创治疗的应用前景一定会越来越广阔。

Abstract: The technology of flexible ureteroscope (FURS) has made great progress in the past 10 years, and its indications are also changing. This paper summarizes the development process of flexible ureteroscope technology, introduces the classification and technical advantages of flexible ureteroscope, compares the flexible ureteroscope technology with other lithotripsy technologies, summarizes their advantages and disadvantages, and summarizes the application of different types of flexible ureteroscope in urinary calculi, and finally discusses the possible complications. Through reviewing the literature, we believe that with the development of the times and the progress of science and technology, the application prospect of ureteroscopic technique in minimally invasive treatment of urology will be broader.

1. 引言

泌尿系结石是泌尿外科常见的疾病之一，其高发病率和复发率严重影响人们的生活质量。根据相关文献报道 [1] [2] [3] ，泌尿系结石的发病率在北美地区为7%~13%，欧洲地区为5%~9%，亚洲地区为1%~5%，而其复发率更是高达34%~50% [4] 。由于技术限制，以前的治疗手段主要是体外冲击波碎石(Extra- corporeal shock wave lithotripsy, ESWL)和经皮肾镜碎石取石术(Percutaneous nephrolithotripsy, PCNL)来治疗输尿管上段结石及肾结石，但其有效性及安全性还有待提高 [5] 。近年来得益于科学技术的进步，泌尿系结石的微创治疗飞速发展，输尿管软镜(FURS)技术被临床上广泛应用。本文就输尿管软镜技术处理泌尿系结石的相关文献进行了回顾，对输尿管软镜的分类及其技术优势、现有治疗方法与输尿管软镜碎石的比较、不同类型输尿管软镜在泌尿系结石中的应用、输尿管软镜的相关并发症进行了综述。

2. 输尿管软镜的分类及其技术优势

目前，FURS按照成像原理不同主要分为两类：纤维软镜和电子软镜 [6] ，它们根据工作通道的不同又可分为单通道输尿管软镜和双通道输尿管软镜。同时，根据输尿管软镜是否可以重复使用分为一次性输尿管软镜和可重复使用输尿管软镜。在当前手术微创化的背景下，输尿管软镜技术治疗上尿路结石越来越受到泌尿外科医生的青睐，其是通过人体的自然腔道(尿道、膀胱及输尿管等)到达结石所在位置，联合钬激光进行碎石从而达到治疗的效果。该项技术具有微创、给患者造成的创伤较小以及术后恢复较快等优点，可以直视下对患者进行操作，安全性较高，同时也具有较好的临床疗效 [7] 。

3. 现有治疗方法与输尿管软镜碎石的比较

3.1. FURS与ESWL比较

随着FURS不断应用于临床，其安全性高、有效性好等特点逐渐显现 [8] ，而ESWL具有非侵入性、不需要麻醉等优点。两种技术都是治疗直径小于2 cm结石常见的方法，但哪一种是最佳治疗方法仍有争议。在一项单中心的随机对照实验中 [9] ，作者共纳入了138名患者(70例FURS、68例SWL)，与SWL相比，排石情况1个月时更高(结石≤4 mm：70.0% vs 45.6%；p = 0.004；无结石残余：50.0% vs 26.5%；p = 0.004)和6个月时(结石≤4 mm：79.7% vs 63.6%；p = 0.038；无结石残余：59.4% vs 40.9%；p = 0.032)。1年时两组的SFR测量值无差异(结石≤4 mm，p = 0.322；无结石残余，p = 0.392)。总体并发症具有可比性(p = 0.207)，但SWL组结石>10 mm的并发症发生率更高(p = 0.021)。FURS具有更好的清除率，但在术后一年两者的清除率没有差异；对于大于1 cm的结石，FURS则具有更低的并发症。LV等人 [10] 对两种碎石技术进行系统回顾和荟萃分析发现，对于1~2 cm的上尿路结石，相比ESWL，FURS有更高的清除率，并且降低了再次手术的几率；但对于<1 cm的上尿路结石，FURS与ESWL的治疗效果差异无统计学意义。目前，指南也不再将SWL作为治疗直径小于2 cm结石的必须首选。考虑到SWL大多作为门诊手术进行，而FURS则需要住院治疗；同时SWL总手术时间和总住院时间均短于FURS。因此，对于直径 < 1 cm的结石，可以考虑优先选择ESWL进行治疗，如无效，再采用FURS进行处理；结石直径 > 1 cm时优先选择FURS治疗。

3.2. FURS与MINI-PCNL比较

Min-PCNL作为PCNL的微创化体现，具有相当的清除率，但具有出血减少，术后疼痛减轻，住院时间缩短等优点 [11] 。在FURS与Min-PCNL治疗上尿路结石疗效的相关研究中 [12] ，学者对结石直径大于2 cm的患者研究发现，FURS组与Min-PCNL组的清除率分别为81.1%与89.5%，差异无统计学意义，但是Min-PCNL组的住院时间明显高于FURS组。同样的，在另外一项研究中 [13] 也表明对于2~2.5 cm的肾结石，FURS可达到同Mini-PCNL类似的清除率，但可以缩短住院时间，减少并发症；但是对于更大的结石(大于2.5 cm)，Mini-PCNL将会是更好的选择。因此，虽然指南上推荐FURS来处理2 cm以下的结石，但对于一些结石直径大于2 cm的患者也可行FURS治疗。而针对那些较大直径以及较大质量的结石 [14] ，还是推荐使用Mini-PCNL进行处理。未来仍需要大样本、证据等级更高的临床研究来比较两者的安全性与有效性。

4. 不同类型输尿管软镜在泌尿系结石中的应用

4.1. 双工作通道输尿管软镜

目前在临床上常使用的双工作通道输尿管软镜为Wolf Cobra软镜，在使用双通道操作时，一个通道可以用器械套住结石，另一个通道进行碎石，防止了在碎石过程中不断跳动的问题。Bach及其同事进行的体外研究首次证实了双通道的优势，同单通道输尿管软镜相比，双通道的冲洗流量增加；并且随着工作通道直径的增加，其冲洗流量得到进一步提升 [15] 。除了由冲洗流量增加而提升的内镜可见度，Haberman等人的研究表明，同时使用两种器械减少了器械的交换和输尿管镜进入肾脏的次数 [16] 。最近的一项前瞻性随机研究对比了双通道输尿管软镜和单通道输尿管软镜的安全性和有效性，研究表明同单通道相比，对于肾结石和输尿管近端结石<2 cm的患者，使用双通道输尿管软镜可以缩短碎石时间，提高结石清除率 [17] 。

4.2. 一次性输尿管软镜

由于可重复使用输尿管镜的购买价格昂贵、后期需要不断维护以及消毒下的脆弱性，一次性输尿管软镜由此而诞生。一次输尿管软镜中的各项参数性能都是完好的，而可重复使用的输尿管镜在多次使用后原有的性能可能会由不同程度下降，导致手术图像质量方面不如一次性输尿管软镜；除此之外也导致了术中需要更多的透视来进行定位导致手术时间延长。但目前许多研究都表明一次性输尿管软镜在安全性、有效性及结石清除率上都和可重复使用输尿管软镜相当 [18] [19] 。因此，对于本地机构手术量不大以及当地可重复使用输尿管软镜维护成本高的，一次性输尿管软镜是不错的选择。

4.3. 机器人辅助输尿管软镜

在治疗结石时，医务工作着面临的辐射暴露一直是一个严峻的问题，促使着不断寻找减少辐射暴露的方法，机器人辅助输尿管软镜手术是减少辐射暴露的一种有效方法。2008年Desai等将此技术首次在猪模型上进行了动物实验 [20] ，展现了其良好的实用性。手术者坐在工作台远程控制输尿管软镜鞘来活动内置镜身。在2011年一项应用该技术的临床试验中，纳入了18例肾结石患者(结石直径5~15 mm，平均11.9 mm)，通过远程遥控软镜鞘将结石粉碎，平均机器人操作41.4 min。但此设计还存在一定缺陷，如过大的14F镜鞘，过短的进/退镜距离，缺乏触觉反馈系统等，需要在后续的研究中继续完善和改进。最近，Shu等人报道了他们的机器人系统，该系统基于神经网络的力反馈。在他们的原型系统中，如果交互轴向力或扭矩分别超过1.2 N或15.6 mN·m，操作人员可以准确地感受到障碍物 [21] 。相信不久，大多数机器人都会具有使用触觉的力反馈系统。Shu等人的研究标志着提高机器人辅助输尿管软镜手术安全性的最新技术诞生。

5. 并发症

尽管输尿管软镜技术是一种安全、创伤小的技术，但其存在的并发症仍不可忽视。常见的并发症有出血、感染、输尿管损伤等。该技术常报道的死亡原因是严重的尿源性脓毒症导致的感染性休克 [22] ，其他常见原因包括多器官衰竭、心律失常、心源性死亡和肺血栓栓塞。这些并发症通常是由于术前准备不充分和对严重情况的处理不当引起的，例如在没有有效抗感染的情况下处理感染性结石。

据Geavlete等人报道 [23] ，2735例输尿管镜术后有两例出现膀胱输尿管返流，但他们没有报道发生这种并发症的机制，通常认为尿液返流发生与输尿管膀胱开口扩张有关。研究发现，输尿管膀胱开口扩张至13.5 F和24 F时，可能分别导致10%和20%的病例发生返流。输尿管软镜术后出现膀胱输尿管返流大多数情况下是暂时性的，如果持续存在，可以使用粘膜下胶原注射。

6. 小结与展望

近十年来，随着泌尿外科微创技术的进步和改进，输尿管软镜技术已在临床上得到广泛应用，深受泌尿外科医生的喜爱。它在治疗泌尿系结石方面具有疗效好和并发症发生率低的特点，目前已成为泌尿系结石治疗的一种重要选择。相信在不久的将来，输尿管软镜技术能进一步的完善，达到更好的疗效同时进一步降低并发症，并不断扩大适应症，造福于患者。