贝利尤单抗在狼疮肾炎中的应用

Application of Belizumab in Lupus Nephritis

摘要: 近十年来，狼疮性肾炎的发病率和患病率逐渐升高，使活动性狼疮肾炎患者达到肾脏完全缓解显得尤为重要。激素联合免疫抑制剂的治疗方案虽然可以达到较好的临床疗效，但长期应用激素所带来的不良反应也不少。而靶向B细胞治疗为狼疮性肾炎的治疗提供了新的方向，贝利尤单抗可以通过抑制B细胞活化因子来耗竭异常B细胞，从而达到治疗活动性狼疮肾炎的目的。国外已有大量临床数据可以表明贝利尤单抗的临床疗效和安全性。这种新型的治疗方案为改善自身免疫性肾病的患者的生活质量提供了可能，靶向B细胞治疗还包括许多其他的治疗，需要我们进一步了解研究。

Abstract: The incidence and prevalence of lupus nephritis have gradually increased in the last decade, and it is particularly important to enable patients with active lupus nephritis to achieve complete renal remission. Although hormone combined with immunosuppressive regimens can achieve better clinical efficacy, there are many adverse effects associated with long-term hormone application. Targeted B-cell therapy provides a new direction for the treatment of lupus nephritis. Belimumab can deplete abnormal B-cells by inhibiting B-cell activating factors, thus achieving the goal of treat-ing active lupus nephritis. A large amount of clinical data from abroad can demonstrate the clinical efficacy and safety of Belimumab. This novel treatment option offers the possibility to improve the quality of life of patients with autoimmune nephropathy. Targeted B-cell therapy also includes many other treatments that need to be further investigated for our understanding.

1. 前言

近年来，系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患病率逐年增高。据统计，全球SLE年发病率为(1.4~15.13)/10万人，年患病率为(15.87~108.92)/10万人 [1] 。Barber等人报道，亚洲SLE年发病率为(2.8~8.6)/10万人，年患病率为(26.5~103)/10万人 [2] 。Stojan等人的研究表明，与白人相比，系统性红斑狼疮在亚洲人中更常见 [3] ，而系统性红斑狼疮患者肾脏受累几率也很高。在我国，SLE的患病率更是高达30/10万~70/10万，居于世界第二位 [4] 。在Hanly等人的一项大型多种族初始队列研究中，有38.3%的SLE患者发生狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN) [5] 。Jakes等人报道，亚洲LN总体粗发病率在0.9~3.1 (每年每10万人)之间，而粗患病率在4.3~45.3 (每年每10万人)之间 [6] 。Tektonidou等人报道 [7] LN患者的死亡率明显高于无LN的患者，5%~25%的增生性LN患者在发病5年内直接死于肾脏疾病。此外，10%~30%的LN患者进展为肾衰竭，需要肾脏替代疗法。在近十年的研究中，越来越多的证据表明肾脏受累是导致SLE患者死亡的最主要原因 [8] ，其中大约50%的患者在起病初期就并发狼疮性肾炎 [9] ，其病程很长，能严重影响患者的生活质量。如果LN患者能够尽快实现疾病缓解，10年生存率将从46%提高到95% [10] ，所以使狼疮肾炎患者尽快达到完全缓解显得尤为重要。

2. 狼疮肾炎的治疗现状

国际肾脏病学会/肾脏病理学会(ISN/RPS)根据肾活检表现将LN分为了6个亚型，I型为轻微系膜性LN；II型为系膜增殖性LN；III型为局灶性LN；IV型为弥漫增殖性LN；V型为膜性LN；VI型为硬化性LN。其中III型、IV型和V型LN尤其需要免疫抑制治疗来达到肾脏缓解。

指南推荐方案

目前大多数指南推荐狼疮性肾炎患者应用糖皮质激素联合免疫抑制剂或钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor, CNI)治疗。2019 EULUR/ERA-EDTA指南 [11] 提出，对于III或IV型(±V型)的LN患者，建议用霉酚酸酯或等效剂量的霉酚酸或低剂量静脉注射环磷酰胺联合糖皮质激素进行诱导治疗。2021 KDIGO指南 [12] 推荐III或IV型活动性狼疮肾炎患者应用糖皮质激素联合低剂量环磷酰胺(Cyclophosphamide, CY)或霉酚酸类似物进行初始治疗。在我国，2021狼疮肾炎诊疗规范 [13] 指出III或IV型狼疮肾炎的维持治疗常采用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤，需要长期维持治疗并注意防治复发。

在狼疮性肾炎的治疗中，糖皮质激素占有重要的地位，在糖皮质激素用于治疗SLE后，SLE患者的5年存活率从20世纪30年代的30%提升为20世纪50年代的50% [14] 。其一方面可有效快速控制病情活动，但另一方面也可导致众多不良事件(如：感染、体重增加、视力模糊、痤疮、多毛、抑郁、焦虑、高血压、骨质疏松等)的发生。美国霍金普斯大学狼疮队列的随访研究表明，最强的预测器官损害累积的因素为糖皮质激素的剂量和年龄 [15] 。这表明患者不良事件的发生在很大程度上取决于患者的用药时间和用药剂量。早在1976年，Urowitz等人就发现SLE患者死亡的双峰模式，在早期的死亡是由于疾病活动本身造成的，而后期的死亡是由于长期使用糖皮质激素造成的早发动脉粥样硬化性疾病 [16] 。越来越多的研究表明，糖皮质激素的大量或长期使用会增加患者的死亡率。糖皮质激素的长期应用与显著的副作用和累积毒性相关，包括卵巢早衰，未来恶性肿瘤和致畸的风险增加。许多研究表明，传统的LN治疗方案可能会使患者过度暴露于糖皮质激素，增加不良事件风险而没有增加益处。环磷酰胺是临床LN患者常用的免疫抑制剂，它是一种非特异性烷基化剂，其主要抑制T、B淋巴细胞增殖，抑制淋巴母细胞对抗原刺激的反应。它通常被认为是LN治疗的首选，特别是严重的LN [17] 。有研究表明，环磷酰胺联合糖皮质激素比单独使用糖皮质激素 [18] 更能有效预防血清肌酐水平升高。然而，环磷酰胺也会引起某些副作用，如胃肠道反应、恶心和呕吐等。一些患者可能无法忍受严重的胃肠道反应，而另一些患者可能因感染、肝损伤、骨髓抑制和白细胞减少、性腺抑制而停止治疗 [19] [20] 。吗替麦考酚酯(mycophenolatemofetil, MMF)或硫唑嘌呤(azathioprine, AZA)联合糖皮质激素常用于LN的维持治疗。国外一项为期36个月的随机、双盲试验 [21] ，对比了吗替麦考酚酯和硫唑嘌呤的疗效及安全性，结果表明MMF组观察到的治疗失败率为16.4%，AZA组为32.4%。两组95%以上的患者会发生不良事件，最常见的是感染和胃肠道疾病，且AZA组的不良事件发生率高于MMF组。然而，硫唑嘌呤仍可用于LN患者的治疗，对于怀孕的LN患者，硫唑嘌呤可以安全使用，但MMF是禁忌应用的。他克莫司主要应用于III或IV型(±V型) LN患者，他克莫司联合糖皮质激素是一种T细胞特异性钙调磷酸酶抑制剂，其可以与亲免疫素FK506结合蛋白12形成复合物，然后抑制钙调磷酸酶的活性，导致IL-2转录减少和T细胞的激活 [22] 。Zhou等人 [23] 研究表明，他克莫司组和吗替麦考酚酯组的完全缓解率、蛋白尿水平无明显差异。在亚洲人群中的对照试验 [24] [25] 表明，在6个月的治疗后，46%的他克莫司组患者实现了完全肾脏缓解，而只有26%的环磷酰胺组患者实现了完全肾脏缓解。然而，当本研究中的患者再次随访6~12个月时，他克莫司组的患者与环磷酰胺组的患者之间的已无明显差异。在安全性方面，他克莫司组与环磷酰胺组不良事件发生率相似，他克莫司组有10例患者因不良反应退出，而环磷酰胺组有3例患者退出。长期他克莫司治疗的一个重要风险是肾毒性，这需要在未来的试验中继续进行评估。这一试验表明低剂量MMF和糖皮质激素联合他克莫司比单独使用环磷酰胺更有效，但在其他人群中的安全性和长期疗效仍有待确定 [26] 。

目前指南推荐的针对狼疮性肾炎的治疗方案主要为糖皮质激素与免疫抑制剂联用，该治疗方案已使得LN患者完全缓解率相较过去有所提升。李鎛江 [27] 人研究表明，环磷酰胺联合糖皮质激素能显著改善 LN患者的SLEDAI评分，降低了病情活动，总有效率为70.96%，完全缓解率为35.48%。但在LN患者的长期预后方面，由于药物的毒性和不良反应，预后尚未得到进一步改善，仍有20%的患者进展至终末期肾病 [28] 。此外，一部分SLE/LN患者对目前的标准免疫疗法反应不良，迫切需要开发治疗难治性LN的新疗法。因此，对安全以及有效的治疗的探索十分必要。随着对LN研究的不断深入，其治疗也变得更加多样化，新型免疫抑制方案的不断提出，尤其是靶向药物的出现，显著提高了患者的生存质量。

3. 狼疮肾炎的靶向治疗

3.1. 靶向B淋巴细胞治疗

在系统性红斑狼疮及狼疮肾炎发生及发展过程中，免疫细胞通过多种方式起着重要作用。在疾病的早期阶段，树突状细胞可活化T细胞，分泌重要的细胞因子，如B细胞激活因子(BAFF) [29] ，进而激活适应性免疫系统，这为治疗狼疮肾炎提供了一条新思路。研究靶向B细胞疗法治疗狼疮性肾炎旨在清除产生致病性自身抗体的B细胞克隆。这些自身抗体不仅能引起组织的病理变化，还会通过自身扩增引起恶性循环。据研究，系统红斑狼疮与B淋巴细胞异常激活有关，主要源于体内免疫耐受调节的异常 [30] 。这种耗竭异常B细胞的疗法就是通过中断恶性循环，恢复免疫耐受，达到疾病持续缓解的目的。抗双链DNA (抗dsDNA)和抗Smith (Sm)抗体等自身抗体通常被认为是SLE的特异性抗体，与临床疾病特征相关 [31] ，而循环抗dsDNA水平通常与SLE疾病活动相关 [32] [33] 。因此，我们可以通过监测LN患者的抗双链DNA (抗dsDNA)和抗Smith (Sm)抗体水平来评估其疾病活动度，进而评估药物的疗效。

研究表明，自身抗体的产生并不是B细胞参与SLE发病的唯一机制，在小鼠狼疮模型中，不分泌自身抗体的B细胞对疾病进展仍然很重要 [34] 。为了描述B细胞的特征，通常使用CD19，CD20和CD22对B细胞进行表面标记来表达B细胞成熟的不同阶段。目前，SLE中的异常B细胞主要通过两种机制来阻碍，即：1) 间接抑制B细胞和浆细胞的机制(即抗BAFF和抗APRIL)：主要包括贝利尤单抗和泰它西普抑制BAFF；泰它西普于2021年3月在中国上市，是一种新型融合蛋白生物制剂，由BLyS及APRIL的共同配体TACI蛋白基因片段与人体IgG 蛋白的可结晶片段融合构成，其能够同时阻滞BLyS及APRIL与TACI结合而抑制浆细胞分化和存活，从而发挥治疗SLE的作用 [35] 。2) 直接抑制B cell的机制(抗CD20、抗CD22)：主要通过抗CD20药物(如利妥昔单抗)消耗B细胞。利妥昔单抗是一种针对B细胞CD20受体的嵌合小鼠/人单克隆抗体，其通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性、补体依赖细胞毒性和凋亡作用，在超过80%的患者 [36] 中有效消耗B细胞6~9个月。但利妥昔单抗会无差别地去除表达表达CD20的自身反应性B淋巴细胞和参与体液免疫的B淋巴细胞 [37] ，患者使用利妥昔单抗后发生感染的风险会增加，需要密切监测。

值得注意的是，与健康对照组相比，已有研究证明SLE患者BAFF水平升高，并与疾病活动性相关 [38] [39] 。除BAFF外，异常B细胞还由I型干扰素、白细胞介素(IL-6、IL-21)以及增殖诱导配体(APRIL)等细胞因子诱导产生，后者主要有助于浆细胞存活 [40] 。

3.2. 靶向T淋巴细胞共刺激分子治疗

研究表明，CD40配体之间的相互作用和CD40受体在适应性免疫激活中起关键作用，并介导SLE的病理生理过程，包括B细胞分化和增殖 [41] 。Comte [42] 等人报道，抑制CD40L和CD40受体之间的相互作用在SLE的动物模型中是有效的。因此，长期以来，CD40L一直是治疗SLE的一个有吸引力的治疗靶点。然而，早期使用抗CD40L抗体卢利珠单抗和托利珠单抗的SLE研究由于血栓栓塞事件发生率增加而暂停，这可能是抗体的片段介导的血小板活化和聚集的结果 [43] 。Furie [44] 等人报道，抗CD40L抗体达比罗珠单抗聚乙二醇可能对中度至重度活动性SLE成年患者有效，且具有可接受的安全性。达比罗珠单抗聚乙二醇的潜在临床益处值得在更大的研究中进一步研究。

3.3. 靶向浆母细胞/浆细胞治疗

自身抗体在SLE的发病机制中起着重要作用，而抗体主要由寿命短的浆细胞和寿命长的浆细胞活化后产生。Jacobi [45] 等人研究表明，活动性SLE患者血液中的浆母细胞数量或浆母细胞/B细胞比例较正常人增加。CD38是一种在浆细胞、记忆B细上高度表达的II型糖蛋白，SLE患者在浆母细胞、CD19+成熟B细胞和浆细胞样树突状细胞中表达CD38水平较高。达雷妥尤单抗是一种消耗性单克隆抗CD38抗体，可以有效消耗SLE患者体内的异常活化的浆母细胞。研究表明，达雷妥尤单抗和其他CD38靶向治疗性抗体可能在疾病前期预防和治疗富含浆细胞的SLE有效 [46] 。Bag-Ozbek [47] 等人报道，它已成功用于治疗难治性狼疮患者。然而，其长期疗效将取决于预防自身免疫浆母细胞的形成。

4. 贝利尤单抗在狼疮肾炎的治疗进展

Shrestha等人研究表明，贝利尤单抗对SLE及LN患者有着良好的疗效 [48] 。2021KDIGO指南指出B淋巴细胞的靶向生物制剂在狼疮肾炎治疗中的作用正在显现，并建议可将贝利尤单抗与标准治疗方案联合用于活动性狼疮肾炎的治疗中去。

4.1. 贝利尤单抗治疗靶点

B细胞异常在狼疮肾炎中起着关键作用。B细胞主要通过对自身抗原耐受性下降，增加免疫细胞因子的分泌以及自身免疫抗体的产生，这些抗体导致免疫复合物在器官中沉积，进而介导一系列组织免疫损伤 [49] 。而B细胞的异常激活则与B细胞活化因子(BAFF)相关，由于BAFF和持续活化的Th细胞产生B细胞支持因子，产生自身抗体的B细胞/浆细胞的激活和成熟会持续更长时间。BAFF属于TNF配体超家族，由树突细胞、巨噬细胞和中性粒细胞主动分泌。它是B细胞的关键生存因子，对B细胞的增殖和抗体产生具有强力刺激作用 [50] 。由于自身反应性B细胞下调了表面B细胞抗原受体(BCR)，因此他们对BAFF存活信号的依赖性更大，在可用BAFF减少时，这些细胞比非自身反应性B细胞更可能被删除或失能。Vincent等人的一项纳入87例SLE患者研究表明，SLE患者循环BAFF水平升高，其单变量logistic回归分析显示基线血清BAFF与时间调整平均SLEDAI-2K及抗dsDNA抗体之间存在相关性 [51] 。另外一项动物研究为了评估BAFF在肾脏中的作用，在正常小鼠和狼疮易发小鼠中分析了BAFF在转录和蛋白水平上的表达。结果显示在正常和狼疮易发小鼠肾脏中均能检测到BAFF mRNA的表达。但与健康小鼠相比，5月龄时狼疮易发小鼠BAFF mRNA的表达量增加了10~15倍。即使在非常小的年龄，狼疮小鼠的循环BAFF水平也明显高于正常水平 [52] 。而本文章所介绍的贝利尤单抗正是作用于BAFF并抑制其活性，从而抑制B细胞的存活和成熟。

4.2. 贝利尤单抗的临床应用

贝利尤单抗是五十多年来第一个被批准治疗SLE的新药，它是一个完全针对人B淋巴细胞刺激物即BLyS的单克隆抗体，也被称作BAFF，是一种为B细胞提供生存信号的细胞因子，在SLE患者中过度表达 [53] 。应用贝利尤单抗抑制BLyS导致循环CD20⁺B淋巴细胞和短效浆细胞亚型减少，从而发挥免疫抑制作用。在国外，贝利尤单抗已有大量应用于狼疮肾炎患者的临床数据：根据两项III期临床试验(BLISS-52 [54] 和BLISS-76 [55] )汇总的数据，对接受贝利尤单抗与标准方案治疗的患者进行对比，结果显示接受贝利尤单抗治疗的患者IgG和自身抗体显著持续降低，补体C3、C4较治疗前改善，最终导致抗dsDNA、抗Smith、抗心磷脂等相关抗体的阳性–阴性转化率提高。从微观层面来看，接受贝利尤单抗治疗的患者活化B细胞以及浆细胞显著减少，而记忆B细胞和T细胞群没有减少 [56] 。另一项贝利尤单抗治疗LN的III期临床研究 [53] (BLISS-LN)共纳入448名III型或IV ± V型，或单纯V型LN患者，研究结果表明，接受贝利尤单抗联合标准治疗的患者比单独接受标准治疗的患者更多达到主要疗效肾脏缓解。贝利尤单抗联合标准治疗有助于控制SLE疾病活动度，使抗体滴度下降，补体水平升高，有助于减少糖皮质激素用量，维持患者病情长期稳定，改善患者预后，而且接受贝利尤单抗联合标准治疗的患者发生肾脏相关事件或死亡的风险低于接受安慰剂治疗的患者。BLISS-SC [57] (NCT01484496)是一项52周、随机、双盲、安慰剂对照的研究，其旨在评估贝利尤单抗的有效性、安全性和耐受性，用于同时接受标准治疗方案的SLE患者，结果表明，与安慰剂组相比，SC贝利单抗组患者的肾脏病变复发较少，接受贝利尤单抗的基线蛋白尿 > 0.5 g/24h患者的肾脏病变复发明显减少，治疗组间不良事件和严重不良事件发生率相似。亚洲地区的患者在BLISS-52和-76研究中代表性不足，为了获得更多来自这一群体的数据，BLISS-NEA [58] (NCT01345253)纳入了中国、日本和韩国接受标准治疗的临床活动性SLE患者，与安慰剂组相比，接受贝利尤单抗治疗的患者在第52周达到了SRI-4反应的主要终点，两治疗组之间的安全性相似，疗效和安全性结果与之前的BLISS-52和-76研究一致。

然而，由于中国SLE患者与欧洲SLE患者在临床表现上存在重要差异，包括血液学疾病和肾脏疾病增加，神经系统表现较少 [59] 。在国内，目前贝利尤单抗在活动性狼疮性肾炎患者中的有效性和安全性的数据尚不足，这一新型治疗尚无大量证据证明其优于标准治疗方案。

4.3. 贝利尤单抗与其他治疗方案的对比

4.3.1. 与标准方案对比

标准治疗尽管改善了存活率，但长期激素应用和免疫抑制剂毒性和不良反应严重影响患者生活质量。Urowitz等人报道，糖皮质激素的使用是器官损伤的关键因素 [60] 。Collins等人 [61] 研究发现，在入组时服用糖皮质激素的80%患者中，有78%的患者在接受6个月的贝利尤单抗治疗后能够减少或停止使用糖皮质激素，而在仍在使用糖皮质激素的患者中，50%的患者达到7.5 mg/天的剂量。Urowitz等人研究表明，使用贝利尤单抗与单独使用标准治疗方案相比，前者进展到更高SDI评分的可能性低61%。且贝利尤单抗可显著延迟SLE损伤的累积 [62] 。另一项研究表明，长期使用贝利尤单抗联合标准方案治疗的SLE患者发生器官损害的发生率较低，已有器官损伤的高危患者也仅有较低的累积，这表明对未来的损伤发展有有利影响 [63] 。

4.3.2. 与利妥昔单抗对比

利妥昔单抗(RTX)是一种嵌合抗CD20单克隆抗体，其与B细胞上的CD20结合，导致抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)、补体依赖的细胞毒作用(CDC)和B细胞凋亡增加。然而，在国外一项随机对照试验LUNAR中，应用利妥昔单抗治疗的LN患者却未能达到主要结果。尽管未能证明临床益处，但这项试验证明了RTX在降低抗dsDNA水平和提高补体水平方面有效 [64] 。在另一项多中心、随机对照临床试验中，43例难治性LN患者接受利妥昔单抗、环磷酰胺和糖皮质激素治疗，试验组加用贝利尤单抗治疗，结果表明在RTX和CTX的治疗方案中加入贝利尤单抗对难治性LN患者是安全的。该方案在B细胞重建过程中减少了过渡到幼稚B细胞的成熟，并增强了自身反应B细胞的阴性选择。但与LN患者单独使用贝利尤单抗的治疗方案相比，RTX和CTX联合贝利尤单抗的临床疗效没有太大变化 [65] 。

4.3.3. 与泰它西普单抗对比

泰它西普是一种双靶点药物，主要通过两种机制来治疗LN：① 通过阻断B细胞刺激因子(B-lymphocyte stimulator, BLyS)，抑制未成熟的B细胞进一步发育成熟，有助于控制未来病情发展 [66] ；② 通过阻断增殖诱导配体(a protiferation-inducing ligand, APRIL)，抑制成熟B细胞分化为浆细胞，并影响自身反应性浆细胞自身抗体的分泌，更好的控制疾病活动 [67] 。至今为止，泰它西普尚未有III期临床试验结果发布，但它的I、II期临床试验都显示出对SLE患者治疗的有效性和安全性。与泰它西普相比，贝利尤单抗在临床应用中较为成熟，关于禁忌证和慎用人群的研究较为明确。目前尚无对比两者临床疗效与安全性的研究，需要进一步深入研究。

从临床方面来看，多项研究显示应用贝利尤单抗的患者SLE活动度显著下降，SRI-4应答率得到了改善，而感染率无明显差异。并且，贝利尤治疗组与标准治疗组相比，可以更快地降低糖皮质激素剂量，尽可能快得达到肾脏缓解，延迟了多脏器的累积损害。从而提高了患者生活质量，降低病死率。从细胞层面来看，应用贝利尤单抗的患者体内的BAFF水平较治疗前下降，可能会尽快达到肾脏缓解。然而，Steiger等人研究表明，在活动性LN患者中，与安慰剂组相比，贝利尤单抗可能会增加上呼吸道感染、尿路感染的患病率 [68] 。尽管贝利尤单抗在SLE的两个开创性III期临床试验中均达到了主要终点，但其绝对疗效仅仅是中度的，而且两项研究均排除了中重度肾炎患者。在多项研究中，我们可以观察到并非所有患者都对贝利尤单抗有反应。

5. 小结和展望

贝利尤单抗抑制BLyS，作为作用于髓系细胞的细胞因子，其影响范围超出了适应性免疫系统，延伸到了固有免疫系统的细胞成分。实际上，全面阻断BLyS将完全废除BCMA的抑制作用，也许会促进Tfh细胞从BCMA的抑制作用中释放。

为了改善狼疮肾炎患者的预后，小剂量、短疗程的激素治疗方案的应用迫在眉睫。而随着靶向治疗药物的研发，这种低剂量的激素方案开始成为可能，这可能会让患者存活率提升的同时提高生存质量。狼疮肾炎患者亟需更安全有效的治疗方案，靶向治疗可能是狼疮肾炎患者的新希望。

总而言之，将新型生物疗法成功引入自身免疫性肾病的日常临床使用已取得了一些乐观的结果，但存在的挑战仍然艰巨，亟待我们去深入研究。