2型糖尿病患者中肌少症的危险因素

Risk Factors for Sarcopenia in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

摘要: 2型糖尿病(diabetes, T2DM)是全球最广泛的代谢性疾病之一，我国糖尿病患病率很高，主要以2型糖尿病为主。糖尿病患者可因血糖控制不佳而出现各种并发症，除了微血管和大血管并发症外，目前已有研究证实肌少症为T2DM的新型并发症。肌少症(sarcopenia, SP)是一种肌肉萎缩综合征，其特征是在正常衰老期间发生的骨骼肌质量和力量的进行性和全身性退行性丧失。SP被认为是T2DM患者预后不良的象征。本文通过对近年来T2DM中SP的危险因素进行阐述，为及早干预T2DM人群发生SP的风险提供理论依据。

Abstract: Type 2 diabetes (T2DM) is one of the most extensive metabolic diseases in the world, and the prev-alence of diabetes in China is very high, mainly type 2 diabetes. Diabetic patients can have various complications due to poor blood sugar control; in addition to microvascular and macrovascular complications, studies have confirmed that sarcopenia is a new complication of T2DM. Sarcopenia (SP) is a muscular dystrophy syndrome characterized by progressive and generalized degenerative loss of skeletal muscle mass and strength that occurs during normal aging. SP is considered a sym-bol of poor prognosis for patients with T2DM. This article elaborates the risk factors for SP in T2DM in recent years, which provides a theoretical basis for early intervention in the risk of SP in T2DM population.

1. 简介

糖尿病是一种由多种原因引起的以血糖升高为主要特征的代谢性疾病，《中国2型糖尿病防治指南(2020版)》中对糖尿病的诊断标准为：糖尿病的典型症状加上静脉血浆葡萄糖值空腹血糖值 ≥ 7.0 mmol/L或糖负荷后2小时血糖值 ≥ 11.1 mmol/L或随机血糖值 ≥ 11.1 mmol/L或糖化血红蛋白 ≥ 6.5%，当缺少典型临床症状时，应重复检测方可确认诊断 [1] 。SP是Rosenberg [2] 于1989年首次提出的概念，是指随年龄增长出现的肌肉强度下降、肌肉质量水平降低或肌肉功能减退为主要表现的退行性衰弱病变。T2DM与SP显著相关，T2DM是SP的重要危险因素之一。研究表明，与非糖尿病患者相比，T2DM患者发生SP的风险更高，其肌肉损失的风险是非糖尿病患者的3倍 [3] 。肌肉减少性糖尿病的具体发病机制十分复杂，目前尚未完全明确。但有学者认为T2DM与SP的关系是双向的。血糖紊乱的同时伴随着肌肉质量的减少 [4] 。骨骼肌是葡萄糖摄取的主要组织，是胰岛素作用的主要靶点，肌量的流失意味着胰岛素的靶点减少，进而导致骨骼肌对胰岛素的敏感性下降，导致血糖代谢紊乱 [5] ；目前有研究显示，T2DM患者机体代偿性分泌过多胰岛素造成IR，IR导致骨骼肌对葡萄糖摄取能力降低及Akt介导的mTOR蛋白质合成过程受抑制，持续升高的血糖造成骨骼肌氧化应激和炎症反应，产生大量的GDF-8加快肌蛋白降解速度，诱发T2DM肌少症 [6] 。同时，高血糖会加剧体内的慢性炎症反应，从而导致骨骼肌的合成、分解失衡，进而出现肌量流失，肌量的流失又导致了血糖代谢的紊乱，形成了一个恶性循环 [7] 。肌肉质量和力量的丧失可导致患者活动受限，摔倒和骨折风险增加，严重影响T2DM患者的生活质量和身心健康。本文将通过总结近年来关于T2DM中SP的危险因素研究，为预后和延缓T2DM患者发生SP提供新的临床诊断思路。

2. T2DM中SP的相关危险因素

2.1. 年龄

在T2DM患者中，SP与年龄之间的显著相关性已被反复报道。大多数研究表明，T2DM中SP患者的平均年龄比无SP患者的大。事实上，Cui等人观察到，T2DM中SP的患病率随着年龄的增加而逐渐升高 [8] 。同样，Murata等研究表明，年龄 ≥ 80岁的T2DM患者中约有40%出现SP。

2.2. 身体质量指数(BMI)

伴有SP的T2DM患者的BMI明显低于无SP的患者，Izzo A等人发现随着BMI的增加，SP的患病率显著降低 [9] 。有趣的是，Fukuoka等人将T2DM患者按体脂四分位数进行分组，与第一和第四四分位数相比，在第三四分位数观察到SP的患病率最低 [10] 。这一发现表明，在T2DM患者中，低和高的BMI都与SP有关。

2.3. 糖尿病持续时间

纵观T2DM病程，数据并不明确。在一些研究中，糖尿病病程越长，SP的患病率越高 [11] 。特别是Cui等人的论文显示，按照糖尿病病程划分受试者，糖尿病病程在10年以下、10~20年之间和20年以上的人群中，SP的患病率分别为27.6%、21.8%和52.6% [12] 。然而，其他研究 [13] [14] [15] 未发现疾病病程与SP之间存在任何关联。Anatagostis等人的荟萃分析证实了这一点，结果显示T2DM平均病程 ≥ 9年或 < 8.5年的个体之间SP患病率没有差异 [16] 。

2.4. 糖化血红蛋白(HbA1c)

在流行病学研究中，主要通过测量HbA1c来评估血糖控制的情况。多数研究表明高水平的HbA1c会增加T2DM患者SP的风险 [17] 。其中，Sugimoto等人报道，SP发生的频率与HbA1c呈线性增加，尤其是在瘦人中，在BMI < 23.3 kg/m²患者的亚组分析中，HbA1c水平的相关性仍然显著，表明BMI在HbA1c水平与肌肉减少症之间的关联中存在叠加效应。长期高水平的HbA1c可能与胰岛素抵抗有关，导致肌肉蛋白质降解增加和合成减少，最终导致SP。相反，Ida等人报告了SP中男性的HbA1c水平较低。

2.5. 微血管和大血管并发症

视网膜病变、肾病和神经病变是T2DM常见的微血管并发症。在一些研究中发现，根据这些并发症的存在，SP的患病率有所不同。Fukuda等报道SP与糖尿病性视网膜病变，特别是增殖性视网膜病变的进展显著相关 [18] 。Bouchi等人研究表明，在伴有SP的情况下，T2DM患者蛋白尿进展的风险增高 [19] 。关于神经病变，野村等报道，在>50岁的T2DM中，与无神经病变的患者相比，神经病变患者的膝关节伸展力量较低 [20] ；Kalyani等人也有类似的发现 [21] 。

在一项研究中，Ida等人观察到伴有SP的T2DM女性心血管疾病的患病率更高。有趣的是，Murai等人的论文显示，在伴有SP的T2DM患者中，与低肌肉质量和低内脏脂肪相比，低肌肉质量和高内脏脂肪与心血管疾病显著相关。这表明内脏脂肪堆积和肌肉质量低的T2DM患者心血管风险更高。对于糖尿病常见的长期并发症糖尿病足病，Cheng等报道糖尿病足病患者SP的比例是无糖尿病足病患者的两倍以上，SP与该疾病独立相关 [22] 。虽然已有的多数研究显示微血管和大血管并发症是SP的一个危险因素，但由于研究数量较少，无法得出明确的结论。因此，需要更多前瞻性的原始研究来进一步验证。

2.6. 营养状况和生活方式

在营养状况差的T2DM患者中，SP的患病率很高。人体中约40%的蛋白质存在于骨骼肌中，肌肉肥大和萎缩取决于蛋白质合成和降解之间的平衡。因此，蛋白质周转的调节在肌肉稳态中至关重要。此外，T2DM中存在的胰岛素抵抗被认为是身体功能和活动能力受损的关键中介因素，在胰岛素抵抗状态下，肌肉蛋白质合成反应对食物摄入的钝化更为明显，导致肌肉减少性糖尿病患者骨骼肌质量下降更快。有研究发现 [23] 大多数2型糖尿病患者营养摄入不平衡，总热量过多，膳食蛋白质不足，膳食脂肪摄入过多。蛋白质摄入不足可能会抵消肌肉蛋白质的合成反应，这对于肌少症患者维持和恢复肌肉质量至关重要。Okamura等人报道，在伴有SP的T2DM患者中，能量摄入量明显低于没有SP的患者，而在蛋白质、碳水化合物或脂肪的摄入量上没有观察到差异 [24] 。在伴有SP的T2DM患者中，omega-3脂肪酸的摄入量与没有SP的患者相比有所减少 [25] 。

2.7. 降糖药物

在评估不同降糖药物与SP患病率之间关系的大多数研究中，多数参与者至少服用两种药物，最常用的是双胍类药物、二肽基二肽酶4抑制剂、磺酰脲类药物和胰岛素。总的来说，除了双胍类药物在SP患者中使用频率较低外，其它在SP患者中降糖药物的使用没有显著差异。

3. 总结

T2DM患者中SP患病率的增加及对其生活质量的严重影响，使其成为一个全球性的公共卫生问题。这一问题的主要研究包括T2DM中SP的危险因素及其诊断和治疗，目前确定的是年龄、SMI和营养状况差的T2DM患者均是T2DM患者发生SP的危险因素。因此为T2DM患者提供适当的高蛋白食物，可以改善患者的身体功能和营养状况，减少SP的发生；同时临床医务工作者应重视T2DM患者SP的早期筛查，以便更好地识别T2DM中发生SP的高风险患者。未来需要更多的研究来详细阐明T2DM中SP的危险因素，从而为T2DM合并SP提供更准确的依据和治疗。

NOTES

^*通讯作者。