他克莫司较其它免疫抑制剂在儿童难治性肾病综合征中疗效比较

Tacrolimus Compared with Other Immunosuppressants in Children with Refractory Nephrotic Syndrome

摘要: 儿童难治性肾病综合征(Refractory nephropathy syndrome, RNS)影响着数以万计的儿童，发病率因种族和地点而异。检索文献发现近年来对于该疾病的治疗是一个巨大挑战。RNS常导致的最终结局为进行性肾功能衰竭，并且在治疗中通常存在与毒性相关的并发症、死亡率和成本问题从而变得复杂。为努力改善RNS患儿预后，同时考虑持续缓解和减少不良反应的问题，以下几种免疫抑制剂，如霉酚酸酯(MMF)、环孢菌素(CsA)、他克莫司(TAC)、环磷酰胺(CTX)和利妥昔单抗(RTX)、左旋咪唑(LMS)等已单独或结合世界各地儿童肾脏专科疾病中的广泛差异使用，因此结果各不相同。其中TAC疗效尤为突出，虽然有不少文献将TAC与各类免疫抑制剂进行两两疗效对比，但没有综合性归纳，因此，本文将对TAC与其他免疫抑制剂在治疗儿童RNS上的疗效做一个综合性论述。

Abstract: Refractory nephropathy syndrome (RNS) affects tens of thousands of children, with rates varying by ethnicity and location. A search of the literature found that the treatment of the disease has been a major challenge in recent years. RNS often leads to progressive renal failure, which is often compli-cated by toxicity-related complications, mortality, and cost. In an effort to improve the prognosis of children with RNS, while considering sustained remission and reduction of adverse effects, the fol-lowing immunosuppressants, such as mycophenolate mofetil (MMF), cyclosporine (CsA), tacrolimus (TAC), cyclophosphamide (CTX) and rituximab (RTX), levamisole (LMS), etc., have been used alone or in combination with wide differences in specialist diseases of the kidney of children around the world, so the results vary. Among them, the efficacy of TAC is particularly prominent, although there are many literature comparing the efficacy of TAC with various immunosuppressants, but there is no comprehensive summary, therefore, this article will make a comprehensive discussion of the ef-ficacy of TAC and other immunosuppressants in the treatment of RNS in children.

1. 引言

肾病综合征(NS)是因肾小球虑过膜通透性增加使血浆蛋白的大量流失的一种临床综合征 [1] ，而出现“三多一少”(多蛋白尿、多水肿、多血脂、少血浆白蛋白)的特征 [2] ，这些症状都极大影响患儿的生活质量。它与足细胞损伤、肾小管间质纤维化和肾小球硬化有关 [3] 。自二十世纪五十年代以来，口服皮质类固醇一直是所有NS儿童的主要治疗手段，大多数患者在口服强的松(PDN) 4周内有所反应 [4] 。然而，皮质类固醇有重要的副作用，60%~80%的患者复发，经常复发或类固醇依赖。由于这些原因，许多患者需要使用二线类固醇免疫调节药物，这些药物大大提高了无复发率以及生存率，同时避免了许多使用PDN后的相关的毒性 [4] 。但到目前为止，还没有针对儿童RNS完全缓解的特定治疗方法 [5] 。其肾脏组织病理学有微小病变型(MCD)、系膜增生性肾小球肾炎(MesPGN)、膜性肾病(MN)、局灶节段硬化性肾小球肾炎(FSGS)和膜增生性肾小球肾炎(MPGN)几类，病理类型可相互转换，在儿童NS中以MCNS最为常见，但随着年龄的增长，FSGS和MN的风险增加 [6] ，甚至在治疗过程中可能有一个“三部曲”(MCD→ MesPGN→FSGS)的改变，另外在接受类固醇治疗后，患者可能会转为类固醇抵抗(SR)、类固醇依赖(SD)、频繁复发(FR)NS。儿童RNS易患急性肾功能衰竭(AKI)、慢性肾功能衰竭(CRF)，甚至终末期肾脏疾病(ESRD)，这给患儿及其家人带来了沉重的负担。目前的研究热点探讨了儿童RNS的治疗方法，2021年KDIGO肾小球疾病管理临床实践指南建议将吗替麦考酚酯(MMF)或利妥昔单抗(RTX)作为小儿FRNS和SDNS的皮质类固醇调节用药 [7] 。

2. 作用机制

TAC又称FK 506，是RNS患者的一线免疫抑制剂 [8] ，该免疫途径主要是通过与细胞质蛋白受体结合而形成FKBP 12-FK 506复合物，该复合物不仅可与T淋巴细胞中的钙调神经磷酸酶相互作用并抑制其作用，使T细胞核因子不能被激活，最终，抑制白介素2 (IL-2)的转录和T淋巴细胞的信号转导 [9] ；另一方面，通过抑制T细胞衍生物生长因子对B细胞的影响降低炎症因子水平及抗体产生，从而调节免疫力，并最终引起免疫抑制以达到治疗效果 [10] 。非免疫途径是抑制钙调神经磷酸介导的脱磷酸化，一方面不仅可稳定细胞骨架结构还可促进足细胞修复；另一方面，TAC也可以与瞬时受体电位阳离子通道6蛋白(TRPC 6)结合，抑制TRPC 6活性和足细胞的损伤而减少蛋白尿的产生 [11] 。国际小儿肾脏病学协会(IPNA)的小儿肾脏科医生和肾脏遗传学家、肾脏病理学家和成人肾脏科医生在内的专家小组现已就儿童RNS的诊断和管理制定了全面的临床实践建议，他们建议将CNI (CsA和TAC)作为RNS患儿的一线免疫抑制治疗，并在确诊后开始使用 [12] 。CsA通过抑制足细胞上synaptopodin (突触极蛋白)的磷酸化并减少其降解，从而达到稳定足细胞骨架并减少足细胞损伤的效果；对于MMF其作用机制是通过选择性抑制T和B淋巴细胞中的DNA复制 [13] ；CTX可在肝微粒体酶催化作用下分解并释放具有强烷基化作用的磷酰胺氮芥来抑制细胞增殖，非特异性杀死抗原敏感的小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞；RTX是一种抗CD 20单克隆抗体，一方面在胸腺、脾脏、外周血和淋巴结的B淋巴细胞中与CD 20特异性结合，使其裂解；其二，直接与足细胞表达的鞘磷脂磷酸二酯酶酸样3b蛋(SMPDL 136)结合稳定足细胞并防止细胞凋亡。LMS是一种被认为具有免疫调节特性的驱虫剂，LMS的确切作用机制尚未明确阐明，它可激活更多的CD 4与CD 8细胞 [14] [15] 。尽管LMS在作用于T细胞上比在B细胞上更活跃，但它也增强体液免疫应答，促进嗜中性粒细胞存活、趋化和吞噬作用，并且可以作为佐剂来增强对疫苗的应答 [14] 。最后，LMS也可通过激活糖皮质激素受体直接作用于足细胞 [15] 。最近的研究表明，LMS对足细胞有额外的直接影响，在永生化的人类足细胞培养物中，作者能够证明LMS增强了糖皮质激素受体(GR)的表达和活性，GR存在于肾小球细胞与足细胞中。此外，LMS在嘌呤霉素氨基核苷(PAN)处理的细胞模型中保护足细胞，在该模型中，LMS的有效性被GR拮抗剂米非司酮(RU 486)阻断，表明GR信号传导是LMS作用的关键靶向目标 [15] 。PAN处理足细胞中Bcl-2的活化，使GR恢复活性和p53的还原导致足细胞凋亡的抑制。另一项研究表明，活化GR和Rho-A基因的表达，从而增强肌动蛋白的稳定性，这些数据表明，LMS可能对成人和儿童肾病综合征有效 [16] 。

3. 有效性判断

1) 完全缓解(CR)：尿蛋白转阴，血清白蛋白恢复正常；2) 部分缓解(PR)：尿蛋白24小时定量于初始值相比减少≥50%，血清白蛋白水平增加；3) 无效果或不缓解：尿蛋白24小时定量相对于初始值减少<50%或病情恶化。这里，总有效数 = 完全缓解 + 部分缓解 [17] 。

4. 疗效对比

4.1. TAC & MMF

在AditiSinha [18] 等的一项意向性治疗分析中显示，MMF组一年内结局良好(包括持续缓解和罕见复发)的患者比例明显低于TAC组。接受MMF治疗的患者复发发生率显著高于TAC组。虽然持续缓解的患者比例没有差异，但与TAC相比，接受MMF的患者类固醇耐药复发的风险显着更高，治疗失败的风险显着增加(包括频繁复发和类固醇耐药)，因此TAC与MMF相比，结局良好(包括完全和部分缓解伴或不伴不常见类固醇敏感性复发)的患者比例显著。接受TAC或MMF治疗的患者发生不良事件的频率，包括轻微感染、皮质类固醇毒性和生化异常相似。另外，与TAC相比，主要与感染或其他复发并发症相关的严重不良反应在接受MMF的患者中显示出更高的趋势 [18] 。有研究 [19] 表明根据组织学诊断，包括微小病变、局灶节段性肾小球硬化症和弥漫性系膜增生，在所有亚组中，虽MMF治疗的总体副作用发生概率分别与CsA或TAC治疗相似，但MMF的完全缓解率显高于CsA。MMF具有免疫抑制和抗蛋白尿作用，通常耐受性良好，且无肾毒性，但治疗应在药物监测的指导下进行，以避免因剂量不足而复发，现许多研究描述了停用MMF后肾病综合征的快速复发，当然这可能也与药物监测不当有一定关系。在SRNS患者中，MMF对此类特定患者也是有益的，但是需要更多的经验来建立最有效的联合或序贯治疗以达到完全或部分缓解 [20] 。也有报道 [21] 表明RTX以及TAC和MMF的组合可以有效实现小儿RNS的完全缓解，这种治疗方案的优点是无需长期使用大剂量类固醇治疗，但目前需要大量的临床数据来支持。

4.2. TAC & CsA

CsA和TAC均属于钙调磷酸酶抑制剂(CNIs)，但TAC的临床特征在几个方面不同于CsA，其一，TAC比CsA具有更强的免疫抑制作用，主是因为TAC与钙调神经磷酸酶的FK 506结合蛋白的复合物具有更强的亲和力。其二，TAC作为抗淋巴细胞药物的作用比CsA强得多，证明了TAC在体外抑制抗原驱动的T细胞活化、细胞因子的产生和淋巴细胞增殖方面具有更强的效力。在一项研究中 [22] 表明CsA可能是SRNS的有效和安全的治疗方法，但数据并不充足，需要更多的随机对照研究来彻底评估CsA在治疗SRNS中的作用。其三，TAC不仅具有免疫抑制作用，还具有很强的抗炎作用 [2] 。此外，相较于CsA，TAC具有的不良反应更少，因此受到的重视及应用越来越多，逐渐成为治疗儿童RNS的一线用药 [23] 。

4.3. TAC & CTX

环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)治疗儿童RNS有效性肯定。在一项研究中，TAC和CTX在减少复发频率和辅助激素减量方面在SDNS/FRNS的治疗中表现出同样的有效性，但是CTX存在着性腺毒性和骨髓抑制的风险。特别是在青春期儿童中，考虑到良好的疗效，减少不良反应和性腺毒性的优点，TAC被视为CTX的替代品。因此，在RNS的儿童治疗中使用泼尼松可与TAC联合，这有助于改善临床效果并减少副作用 [24] 。这与张佳仪 [25] 的研究结果相同。在一项RTX、CTX和TAC作为儿童FRNS或SDNS的首选类固醇类调节药物的比较的研究 [26] 中结果显示CTX组的感染频率是TAC、RTX组的两倍。但在Arash Abbasi [27] 的一项的研究结果中表明CTX对SRNS患者的病情缓解并没有显著效果。以上不同结论可能与随机对照试验的规模、数量差异有关，为排除个别案例的影响，本文有对另外相关随机对照实验的文章进行大量的检索，其中，在一个结合网状meta分析不同免疫抑制剂对MN治疗和成本效益分析 [28] 结果中发现，在使用相同的糖皮质激素的基础上，使用CTX无疑是国内最便宜且疗效最显著的治疗方法。尽管单剂量成本较高，但与CTX相比，TAC的完全缓解率显着提高。有一关于经CTX联合激素治疗类固醇耐药性NS (肾活检确诊MN)的一7岁男孩失败后改用TAC联合激素治疗的病例报道 [29] ，实验结果中表明TAC加泼尼松的治疗效果令人满意。在一个大量实验数据的实验 [30] 结果中也表明泼尼松加TAC的方案无疑可以产生更高的缓解率和长期安全性。超过60%的患者可以在24个月内达到完全缓解或部分缓解，并且复发很少。在一项Deirdre Hahn、Elisabeth M Hodson等人 [31] 的一项研究结论中指出：虽然与静脉注射CTX相比，TAC对患有紫癜性肾病(IgAV)和严重肾脏疾病(如难治性肾病综合征)的儿童或成人的疗效可能没有益处，TAC治疗的儿童的不良反应(尤其是感染)可能较低。

4.4. TAC & RTX

特发性肾病综合征是儿童中最常见的肾小球疾病，RTX是一种对存在于B淋巴细胞中的CD 20抗原的有效和安全性选择的单克隆抗体 [32] 。Colucci等报道，记忆B细胞区室的切换可能是RTX治疗NS复发的强预测因子，表明该B细胞亚群可能在NS的发病机制中起关键作用 [33] 。Bashford-Rogers等人研究了免疫抑制药物对免疫介导疾病中B细胞受体的影响。RTX减少了循环B细胞的数量，但持续存在的细胞在很大程度上是同种型转换和克隆扩增的 [34] 。在TAC可诱导CsA和MMF耐药性小儿肾病综合征的缓解 [2] 一文中对此进行了广泛的检索，并确定了RTX在NS患儿中的应用。在这方面有一些病例报告，大多数病例报告和系列研究都证明了RTX在治疗NS方面的成功，特别是在SDNS和FRNS的患儿中。在一项针对78名“难治性”的NS患者的研究中，Roussel等人 [35] 表明，RTX治疗后稳定缓解和用其他药物治疗的患者的健康相关生命质量(HRQOL)评分分别为74.7、72.6和76.2，RTX治疗患者稳定缓解期间的“School functioning”评分较低。最近的一项研究表明，与治疗前相比，RTX输注后6个月的总体生活质量评分有所改善，尤其是身体、情绪和School functioning评分 [36] 。最近，Ravani等报道，单剂量RTX诱导率为53% (15人中的8人)患有早期极低剂量SDNS的儿童长期缓解(5年)，无需任何其他治疗 [37] 。并且在最近的一项回顾性研究中，分析了500多名SDNS或SRNS儿童对RTX的反应，若在RTX治疗之前接受了每一种额外的类固醇调节剂，则患者复发的可能性增加19% [38] 。同样的研究表明RTX的输注次数或总剂量影响着复发生存率。在这些患者中，与仅接受单次剂量的儿童相比，使用两次剂量(375 mg/m²)无复发生存率增加4至5个月 [38] 。虽然RTX在RNS患者中显示出有希望的结果，但其非常高的成本和获得它的困难，尤其是在贫穷国家，使得TAC成为这些患者和他们的治疗医生的新希望 [2] 。TAC与烷基化剂相比，单一疗法有效，且在感染和恶性肿瘤方面的发生率较低，因此许多临床医生更喜欢使用TAC进行治疗，以避免与细胞毒性剂和高剂量类固醇相关的更严重的不良事件 [39] 。然而，与TAC相关的长期肾毒性、需要密切监测药物水平以及更高的复发率是相当令人担忧的问题 [40] 。最新的肾脏疾病改善全球结局指南(KDIGO)将烷化剂的适应症限制在进展风险高的患者，并将CNIs作为替代疗法 [41] 。然而，迄今为止尚不清楚RTX输注前后的治疗策略。有研究人员认为RTX在RNS中的阳性结果比阴性结果多得多，这是一个重要的偏倚。尽管大多数关于RTX在儿科患者中使用的报告尚未发现明显的副作用，但RTX的长期不良事件尚不确切 [42] ，因此有大量专家认为RTX仅可作为二线治疗 [43] 。

4.5. TAC & LMS

LMS通常耐受性良好，而且价格低廉，这与低收入国家尤其相关。它多在在“黑市”上使用，以增强可卡因的作用。其最常见的副作用包括白细胞减少、胃肠道症状和轻度发热 [16] 。罕见的粒细胞缺乏症的病例已被报道。此外，LMS可诱导抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性血管炎，表现为皮疹和/或关节炎 [16] [44] 。LMS可作为糖皮质激素助减剂用于治疗儿童NS，该药在全球的供应都有限，仅获美国FDA批准用作抗蠕虫药。一项队列研究纳入了71例使用LMS治疗肾病综合征的儿童，发现33例受检患儿中有12例为ANCA阳性 [45] 。这12例患儿中仅2例出现了提示ANCA相关血管炎的临床表现，导致停用LMS [45] 。另外在下列研究证实了LMS的有效性：一项纳入了接受标准类固醇治疗的患儿的国际临床试验显示，相比安慰剂，加用LMS治疗后延长了1年类固醇停药后的复发期，提高了12个月的缓解率 [46] 。另一项关于FRNS或SDNS患儿的非盲试验中，LMS组(隔日2.5 mg/kg)和MMF组(750~1000 mg/m²)的缓解维持率、类固醇使用减少率及复发率相近，两组的不良反应发生率低且相近 [47] 。LMS治疗RNS的最佳持续时间尚未确定，但在治疗中定期监测ANCA滴度是必须的。基于粒细胞缺乏症、ANCA和相关疾病的风险，以及缺乏明确的适应症，LMS被从美国和欧洲的市场上移除。从历史上看，LMS用于治疗感染、结肠癌、麻风病以及各种皮肤病症，包括皮肤感染、扁平苔癣、疣、复发性口腔溃疡和遗传病综合症，除了NS [14] [15] 。在几份回顾性报告提示LMS可有效降低RNS复发频率 [14] 。在一项系统的Cochrane评价中，使用LMS治疗4至12个月，NS复发风险减半 [48] 。鉴于KDIGO推荐使用LMS治疗停用后副作用发生率低，且大多数不良事件会改善 [49] 。LMS可能是FRNS患者的有价值的替代疗法。此外，已经有研究表明，即使在停用LMS后，也可以实现长期缓解。因此，LMS可被视为治疗RNS的宝贵选择，特别是在免疫抑制药物禁忌症的情况下 [49] 。然而，这些结果没有充分有力的随机对照研究来证实。有迹象表明 [50] ，与CTX和MMF相比，其效果较差，但与这两种药物相比，不良反应是减少的。然而，仍然缺乏比较不同类固醇节用药物与LMS治疗RNS的随机对照试验。通过在Cochrane、Pubmed、Embase、中国知网、万方等数据库大量的检索均没有发现TAC与LMS治疗RNS的随机对照试验。只能通过少量的间接证据来证明TAC治疗RNS患儿的疗效可能优于LMS，但其不良反应的比较暂不清楚，期望后续有更多的临床数据来做出TAC与LMS分别治疗RNS患儿疗效及其不良反应比较的结论。

5. 结论

以上免疫抑制剂均在与使用糖皮质激素治疗水平上联合用药，作为一个糖皮质激素的调节应用，综合对比疗效与其安全性可以看出，TAC的在儿童RNS中的应用较其他类免疫抑制剂(除LMS外)的疗效及安全性还是较明确的，更有优势。此外，期望有进一步的研究来阐明特发性肾病综合征的发病机制，以开发治愈性疗法，而不是维持缓解的疗法。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。