1. 引言
随着种植技术的发展与人们口腔保健意识的提高，越来越多的牙列缺损及缺失患者倾向于选择种植义齿这类修复方式。但上颌后牙区由于牙槽骨的吸收或上颌窦的气腔化，导致上颌窦底与牙槽嵴顶间的骨量不足 [1] [2] ，临床上常规采取上颌窦底提升术(maxillary sinus floor elevation)进行骨增量，以满足种植体初期稳定性的要求 [3] 。它包括两种经典术式：上颌窦外提升和上颌窦内提升。临床上根据患者CBCT结果，测量缺牙区上颌窦底剩余牙槽骨高度(residual bone height, RBH)，选择不同的上颌窦底提升术式 [4] [5] 。上颌窦底外提升术应用于上颌骨后牙区RBH严重不足时，是在上颌后牙区的颊侧，约上颌窦底处的牙槽骨外侧壁上开窗，运用上颌窦外提升器械将上颌窦底黏膜抬高，在上颌窦底粘膜和RBH之间植入人工骨或自体骨，为种植体的植入提供物理空间 [6] 。有学者研究表明上颌窦内提时，无论采用何种种植体尖端形态都无法避免上颌窦底黏膜破裂的可能，其中锥形尖头种植体在内提升8 mm时窦底黏膜应力可达101.55 MPa，且随提升的高度应力值会随之增加 [7] ，上颌窦外提升术可以弥补上颌窦内提升术过程中盲式操作可能造成上颌窦底黏膜破裂、穿孔甚至窦内感染，提升空间更大。对于行上颌窦外提升术是否需要同期植骨，目前尚有争议 [8] [9] 。本研究通过对我院2018年12月~2021年12月期间种植病例中行上颌窦外提同期种植的病例进行回顾性研究，为种植病例临床治疗提供参考。
2. 资料来源与方法
2.1. 资料来源
临床资料为青岛大学附属医院西海岸院区口腔种植科于2018年12月~2021年12月期间接诊的需要行上颌窦外提升同期植入的患者30例，其中女性17例，男性13例，平均年龄为(39.7 ± 7.3)岁。纳入标准：患者年龄20~50岁之间，术前检查无全身系统性疾病、无骨质疏松、无牙周病，患者无吸烟史、无头颈部放射治疗史、无静脉注射氨基双磷酸盐治疗史。术前经医患沟通，皆签署种植术前同意书，无种植修复禁忌证。本实验已通过青岛大学医学院伦理委员会审批。
2.2. 设备和材料
Ankylos种植系统(德国)；Straumann种植系统(瑞士)；Nobel Replace种植系统(瑞典)；3I种植系统(美国)；超声骨刀；上颌窦外提升工具；PRF膜(富血小板纤维蛋白)；海奥口腔修复膜(中国)；Bio-Oss人工骨粉(瑞士)；Osstell ISQ动度仪(瑞典)。
2.3. 手术过程
2.3.1. 术前准备
术前常规行CBCT测量缺牙区牙槽嵴骨的高度、厚度，评估骨质密度，种植位点定位，选取合适种植体。植体长度选择选择，参考相关研究报道。从修复的角度来看，冠根比例最好小于1:1，中国人的牙冠平均长度为7~8 mm [10] ，黄金比例冠根比 = 1:1.618，课题组前期研究认为选择长度为11~12 mm的种植体较为理想 [11] ，具体植体的直径长度选取参照患者CBCT测量结果。
2.3.2. 操作过程
复方盐酸阿替卡因局部浸润麻醉之前，用聚维酮碘与0.9%氯化钠溶液分别含漱1 min，颌面部消毒，铺巾。术中于牙槽嵴顶正中作“一”字形切口，近远中可达邻牙颈部作垂直切口，切口直达骨面，然后用骨膜剥离器沿牙槽嵴顶切口向颊侧龈方剥离粘骨膜瓣，充分暴露上颌窦前外侧壁。术中参照CBCT，确定开窗的位置和范围。锯齿形超声骨制备矩形开窗口(10 mm × 5 mm)，骨窗下缘通常位于上颌窦底上方3~5 mm处，以便于窦底粘膜的分离，同时保障窦腔具备包含骨增量材料和提供血管原和骨原细胞的能力。如上颌窦被分嵴为2室或多室，在行上颌窦外提升时，骨开窗为2处或多处，有利于安全提升上颌窦底黏膜。在剩余约1 mm骨厚度时用钝器敲击骨窗四周致其游离，使截骨线形成骨折，小心分离上颌窦底粘膜，开窗处骨岛可向内向上旋转成为上颌窦内植骨区的顶部或取出后磨碎与植骨材料混合。用Valsalva呼气检测试验 [12] 检查上颌窦粘膜是否完整，可见骨岛与粘膜随呼吸上下移动。确定种植位点后，结合患者选择不同种植系统，精准控制方向，逐级扩孔预备，然后抬高骨膜，植入种植体至骨水平，将生理盐水湿润的Bio-Oss骨粉与自体骨混合物填入上颌窦腔内。当游离端牙列缺损范围广泛，骨量严重不足时可增加使用PRF膜 [13] [14] [15] (如图1所示)。覆盖海奥口腔修复膜于开窗处，覆盖的范围超出窗口边缘5 mm。生理盐水冲洗，黏骨膜瓣对位缝合。
2.3.3. 术后处理
术后嘱患者注意口腔卫生，洗必泰/氯己定漱口水含漱；口服抗生素7 d；局部冷敷2 d；1周内不游泳，勿用力吐痰、鼓气、擤鼻涕、打喷嚏；术后2周拆线；术后当天及术后3个月、术后6个月、术后12个月分别拍摄根尖片和口腔全景片，检查种植体与周围骨组织结合情况。
2.4. 术后修复及评价
术后3~6个月评估种植体与周围软组织情况，种植体周围牙龈指数、种植体周围骨吸收、种植体松动、种植体周围炎以及种植体稳定性等。若CBCT显示种植体理想的三维位置、种植体与骨结合良好、无种植体周围炎、无骨量丧失、无上颌窦炎症，则行二期手术及固定义齿修复，每6个月定期随访复查，并对患者进行口腔卫生宣教。
3. 结果
30例患者共植入62颗种植体，其中Nobel Replace种植体15颗，Straumann种植体16颗，Ankylos种植体21颗，3I种植体10颗。患者上颌窦外提升同期种植术后6~9个月行全瓷冠或固定桥修复。利用SPSS26.0数据分析。
3.1. 种植体成功率
修复后6个月复诊Nobel Replace、Straumann、Ankylos三种种植系统存留率为100%，3I种植10颗，有2颗发生脱落，存留率为80%，详见表1。
Table 1. Implant retention rate of maxillary sinus augmentation and simultaneous implantation
表1. 上颌窦外提升与同期种植后种植体存留率
3.2. 种植体龈沟出血指数(Sulcus Bleeding Index, SBI)
经统计学分析，P < 0.01，按
检验水准，差异无统计学意义，四种种植系统的上颌窦外提升与同期种植术后种植体龈沟出血指数无差异，详见表2。
Table 2. Sulcus bleeding index of maxillary sinus augmentation and simultaneous implantation (M ± Q)
表2. 上颌窦外提升与同期种植后种植体龈沟出血指数(M ± Q)
3.3. 种植体稳定系数(Implant Stability Quotient, ISQ)
四种种植系统种植体术后即刻ISQ值结果Straumann、Nobel Replace大于3I、Ankylos，术后3~6个月ISQ值Straumann、Nobel Replace大于3I、Ankylos。术后3~6个月均显示四种种植系统上颌窦外提升加同期种植术后3~6个月的ISQ值大于术后即刻，故术后3~6个月优于术后即刻的稳定性，详见表3。
Table 3. ISQ of maxillary sinus augmentation and simultaneous implantation in different times ( χ ¯ ± S )
表3. 上颌窦外提升与同期种植后种植体术后不同时间ISQ比较(
)
3.4. 上颌窦底新生骨高度
上颌窦外提升与同期种植术后1年测量新生骨高度值，以近远中测量结果的平均值进行数据分析，发现四种种植系统新生骨高度测量结果无明显统计学差异，详见表4。
Table 4. Newly regenerated bone of maxillary sinus augmentation and simultaneous implantation after 1 year ( χ ¯ ± S )
表4. 上颌窦外提升与同期种植术后1年新生骨高度(
)
4. 典型病例
病例描述：上颌窦外提升同期种植典型病例：患者，女，53岁，双侧后牙游离端缺失，于我院口腔科就诊，经医患沟通，患者不愿进行传统的可摘局部义齿修复，希望能够采用最先进的口腔种植技术修复缺失牙。颌面影像学检查结果显示患者缺牙区牙槽骨高度及宽度均不足(如图1(A)所示)，无法采取直接种植的方式，最终选择上颌窦外提升同期植入种植体，手术过程中有三处骨开窗，剥离窦底膜后填入骨粉与PRF膜，植入种植体，覆盖海奥膜于开窗处，覆盖的范围超出窗口边缘5 mm。生理盐水冲洗，黏骨膜瓣对位缝合(如图1(B)所示)。术后种植体初期稳定性良好，影像学资料显示种植体植入位置良好(如图1(C)所示)，三个月后二期种植手术获得良好的穿龈愈合，六个月后戴入修复体(如图1(D)所示)。
(A) 术前曲面断层片；受植区CBCT骨量图；(B) 左侧上颌窦外提升术中口内照；(C) 术后当天曲面断层片；种植体植入后CBCT图；(D) 修复体戴入后口内照。
Figure 1. Maxillary sinus augmentation and simultaneous implantation of the patient, whose right upper posterior teeth were lost
图1. 患者右上后牙缺失行上颌窦外提升同期种植
5. 讨论
针对上颌后牙区上颌窦气化，种植骨量不足的问题，解决方案有上颌窦提升术、短种植体植入、倾斜种植体植入三种，目前以上颌窦提升术较为常用。根据手术入路不同，又可分为上颌窦外提升术和内提升术两种术式。国际口腔种植学会(ITI)口腔种植临床指南中指出：1) 若上颌窦底牙槽骨高度 ≥ 5 mm，且窦底平坦具有良好初期稳定性时，可行上颌窦底提升同期种植；若不能获得初期稳定性，建议上颌窦底提升后分阶段种植；2) 若上颌窦底牙槽骨高度 < 5 mm，或窦底骨高度 ≥ 5 mm但上颌窦存在副腔隙或上颌窦呈斜行时，应用上颌窦侧壁开窗技术，同期或分阶段植入种植体 [16] 。学者Tawil等 [17] 通过对比109例患者侧壁开窗上颌窦底提升术同期与延期种植未发现两者有明显差异。Schwarz [18] 等人还认为，当上颌窦存在分嵴或残骨高度小于3.5 mm会增高上颌窦底膜穿孔风险。
我们通过前期研究，认为上颌窦外提升患者骨量高度在2~7 mm，上颌窦骨皮质达2 mm，可行上颌窦外提升术加同期种植。骨量提升量大的病例在植入骨粉的同时植入PRF膜可减少骨粉用量，减少手术费用，患者术后稳定，种植后成功率高。本研究上颌窦侧壁小窗口外提升同期种植体植入，结果显示种植体的成功率为96.78%。提升前上后牙牙槽骨高度为3.75 ± 0.66 mm，采用不同种植系统经上颌窦外提升同期种植术后3~6个月复诊结果显示，患者龈沟出血指数无统计学差异，种植后即刻和三个月ISQ值Straumann、Nobel Replace大于3I与Ankylos种植系统，说明Straumann、Nobel Replace两种植系统外提升同期种植后获得初期稳定性优于3I与Ankylos种植系统。修复完成后新增骨量四种种植系统无差异。术后上颌窦外提升高度为8.93 ± 1.40 mm，载负种植体后植体初期稳定性较好，患者自觉良好，口内检查与X线检查结果显示骨结合状况良好。综合我院区口腔种植科所采用的四种种植系统来看，针对上后牙种植区骨量不足采用上颌窦外提升同期种植的术式，种植修复牙列缺损骨量不足患者成功率高，种植后修复效果良好，该术式可以减少患者就诊与手术次数，缩短治疗周期。手术操作过程中也可能有以下并发症产生，上颌窦外提升同期种植的主要并发症有上颌窦炎、出血、感染、骨粉的吸收和上颌窦的穿孔 [19] [20] [21] 。一旦发生上颌窦急性或慢性炎症，应当及时转入耳鼻喉科，进行全身和局部治疗。术中出血原因通常是损伤上颌窦骨壁的血管，例如上牙槽前、后动脉和腭大动脉的分支，一旦发生出血压迫止血，或从骨壁剥离动脉，血管自行止血。感染病灶应该杜绝在CBCT术前评估阶段，要求行CBCT检查，术前先处理感染病灶。上颌窦粘膜的穿孔可能发生在骨窗切割或窦底粘膜剥离时，穿孔范围在10 mm以下，用可吸收胶原屏障膜修补；超过10 mm，放弃本次手术，三个月愈合后再次手术。目前，我们手术病例术前皆严格把握适应证，通过X线片对患者骨质密度进行评估，掌握手术技巧，未发生以上情况，达到满意的临床效果。上颌窦外提升同期种植术一般在临床上多用于上颌窦健康者 [22] ，但是患者若存在上颌窦内残根、囊肿等情况也并非该术式的绝对禁忌证，病人自觉若无主观症状，影像检查结果显示如囊肿较小，可通过术前进行精准判断与评估，或者选择在上颌窦提升术前、术中行囊肿摘除术再进行种植修复 [23] [24] 。该研究局限性在于观察时间不够长久，后期修复后骨量变化有待进一步追踪观察。
综上，上颌窦外提升同期种植术可用于上颌后牙区骨量不足的种植技术，安全有效，本研究短期内取得良好满意效果，值得推广和应用，但是仍需增大样本量及临床进一步研究。
作者贡献
郅克谦、张静参与了研究设计；郅克谦、张静参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意了最终稿件。
基金项目
山东省/医药卫生科技发展计划项目(202108020882)。