摘要: 手结区位于端脑中央前回中上部，主管对侧手部运动功能，该区域梗死作为脑梗死的一种特殊类型，发病率不足脑梗死的1%，患者病后典型临床表现为单纯手部功能障碍，不伴随其他阳性体征，因此临床上难以与周围神经损伤鉴别，本文通过1例经典病例报告，就手结区梗死的典型临床表现、发病机制、MRI影像表现等进行阐述分析，旨在提高临床对于手结区梗死的诊断与鉴别诊断。
Abstract:
The hand knob area is located in the middle and upper part of the precentral gyrus of the telen-cephalon, and is responsible for the motor function of the contralateral hand. As a special type of cerebral infarction, the incidence of infarction in this area is less than 1% of cerebral infarction. The typical clinical manifestations of patients after the disease are simple hand dysfunction, without other positive signs. Therefore, it is difficult to identify with peripheral nerve injury in clinical prac-tice. In this paper, through a classic case report, the typical clinical manifestations, pathogenesis and MRI imaging manifestations of hand knob area infarction are described and analyzed, aiming to improve the clinical diagnosis and differential diagnosis of hand junction area infarction.
1. 引言
急性手结区脑梗死引起单纯手部无力在临床上较为少见，据相关文献报道该特殊类型的脑梗死发病率不足1%，手结区梗死所致的临床表现为手部无力，不能正常屈伸等，与尺桡神经损伤所致的手部临床表现相似，由于其发病率较低，在临床缺乏详细检查下常将手结区梗死误诊为周围神经疾病 [1] [2] 。本文报告1例相关病例，旨在提高临床医生对于手结区梗死的诊断与鉴别诊断。
2. 患者资料
患者，女，69岁。以“右手乏力3天”就诊。患者3天前无明显诱因出现右手乏力，表现为右上肢无力，伴右手手指活动度下降，右侧腕关节僵硬，不能伸腕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无视物旋转。患者病后未予诊治。1天前上述症状加重，出现右手麻木，为阵发性麻木，每次持续约5分钟，每天有4次左右。右手拇指、示指活动度减小，余手指不能活动。无吞咽困难，饮水呛咳、言语障碍，无头晕、头痛、二便失禁等不适。既往6年前确诊类风湿性关节炎，口服西药患者有强烈不适反应，遂停药，常自服中药治疗，现遗留右足足背、左腕关节畸形。左侧肩关节疼痛3年，现左臂上举无力。2021年7月份行白内障手术。入院查体：T 36.3℃，PHR 104次/分，R 20次/分，BP 146/88 mmHg，心肺膜未见异常，右足足背、左腕关节畸形。右小腿外伤所致般痕。神志清楚，言语流利。双瞳孔等大等圆，直径约3 mm，双侧对光反射灵敏，眼球活动无受限，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，余颅神经检查正常，右手肌力3级，余肢体肌力正常，右腕活动受限，右手痛觉减退，左上肢肌张力增高，余肢体肌张力正常，上举受限。双上肢腱反射(++)，双下肢腱反射(−)，病理征未引出。mRS：2分，NIHSS：3分，洼田饮水试验：1级。头颅MRI检查提示：左侧中央前回局部见斑片状异常信号，病变在T1WI呈稍低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，如图1~3，MRA提示颅内血管未见异常。诊断：急性左侧中央前回脑梗死。
Figure 1. Head MRI transverse T1WI sequence, left precentral gyrus local lesions show low signal (area shown by blue arrow)
图1. 头颅MRI横断位T1WI序列，左侧中央前回局部病变呈低信号(蓝色箭头所示区域)
Figure 2. Head MRI transverse and sagittal T2WI sequence, local lesions in the left precentral gyrus showed high signal (the area shown by the blue arrow)
图2. 头颅MRI横断位、矢状位T2WI序列，左侧中央前回局部病变呈高信号(蓝色箭头所示区域)
Figure 3. Flair sequence of transverse section of skull MRI, local lesions of left precentral gyrus showed high signal (area shown by blue arrow)
图3. 头颅MRI横断位FLAIR序列，左侧中央前回局部病变呈高信号(蓝色箭头所示区域)
3. 讨论
本例患者以“右手乏力、手指活动度下降，腕关节僵硬”为主要临床表现，临床初步诊断为右侧桡神经受损，经MRI检查发现中央前回手结区异常信号，最后确诊为脑梗死引起的右上肢肢体功能障碍。而急性脑梗死的典型表现常为一侧肢体的无力、偏瘫、麻木等运动或感觉障碍，其中以单纯手部功能障碍的脑梗死较为罕见 [2] [3] 。该类疾病多称为小卒中，早期常因症状轻微而被忽视，导致病情发展加重。本例患者右手乏力3天，加重1天后就诊，其主要原因为忽视手部乏力症状，没有第一时间进行治疗，从而致使错过最佳治疗时间，病情加重。
端脑的中央前回是大脑皮质中额叶的一个分区，位于额顶叶相邻处，内含大量锥体细胞，是重要运动中枢，主要管理对侧半身的精细与随意运动。中央前回的中上部有部分向后反折，在MRI横断面上呈ω或倒Ω形，该区域称为手结区，是中央皮质手运动区，主管对侧手部运动功能，常被作为辨认中央前回的标志。当该区域受损时，会出现对侧手部运动障碍 [4] [5] 。其典型表现为对侧手部无力，手指活动能力下降，不能正常屈伸，垂腕等，常缺乏锥体束征；而尺桡神经等外周神经损伤亦可导致手部出现相似的临床表现。当手结区梗死时，头颅MRI可清晰显示梗死部位，肌电图常无异常表现；而外周神经损伤时肌电图提示周围神经损害。因此在无详细的影像学、肌电图检查时，手结区梗死易被误诊为周围神经损伤 [6] [7] [8] 。
手结区梗死的主要发病机制可分为两种类型：动脉栓塞与血流灌注减低。其中动脉栓塞的栓子常来源于：大动脉粥样硬化斑块脱落、破裂形成，以颈内动脉最为常见；各类型心脏疾病所致心脏内壁及瓣膜赘生物脱落形成的心源性栓子 [9] 。手结区的供血是由大脑中动脉与大脑前动脉的分支血管共同负责，当颅内外血管管腔狭窄、痉挛、患者血压降低或波动、颈椎病压迫椎动脉等因素导致颅内血流灌注减低，神经元因供氧不足变性、坏死，从而引发梗死 [10] 。其发病危险因素多为吸烟与酗酒、糖尿病、高脂血症、高血压等，以高血压最为常见，且研究表明同型半胱氨酸(Hcy)升高会使脑卒中发生率大幅升高 [11] ，因此血清Hcy亦是危险因素之一。
由于手结区梗死病灶较小，早期水肿程度不明显，颅脑CT检查常表现为正常，因此早期诊断手结区脑梗死主要依靠颅脑MRI检查，尤其是DWI序列最为敏感，能够更加清晰的显示病变部位 [12] 。手结区梗死超急性期在MRI各序列的典型表现为：T1WI呈低信号、T2WI呈高信号、DWI呈高信号、ADC呈低信号、FA值下降。
因单侧手部功能障碍的中央前回手结区脑梗死较为少见，通常无其他临床症状，常与周围神经病变难以鉴别，所以应尽早完善入院颅脑MRI、肌电图、血清学等方面检查，达到公共卫生学领域的“三早”治疗，从而提高患者预后，减轻社会负担。
基金项目
国家级大学生创新创业训练计划项目《手康器——CVA手部功能康复训练器》(编号：202210599018)。
NOTES
*通讯作者。