目标导向液体治疗在减肥手术后增强恢复(ERABS)中的应用

Application of Goal-Directed Fluid Therapy in Enhanced Recovery after Bariatric Surgery (ERABS)

摘要: 减肥手术后增强恢复(the ERAS after bariatric surgery, ERABS)是一种改善减重代谢手术患者结局的方法，由于病态肥胖症患者具有特殊的病理生理学特点，ERAS在减重代谢手术领域中的应用被认为是一种挑战。目标导向液体治疗作为基于ERAS理念的个体化液体替代治疗方法，已被证明可以改善减重代谢手术患者的预后。本文将对目标导向液体治疗在减肥手术后增强恢复(ERABS)中的应用进行综述。

Abstract: The ERAS after bariatric surgery (ERABS) is a method to improve the outcome of bariatric metabol-ic surgery. The application of ERAS in bariatric metabolic surgery is considered to be a challenge due to the special pathophysiological characteristics of morbid obese patients. Goal-directed fluid therapy, an individualized fluid replacement therapy approach based on the ERAS concept, has been shown to improve outcomes in patients undergoing weight-loss metabolic surgery. This article reviews the application of goal-directed fluid therapy in enhanced recovery after bariatric surgery (ERABS).

1. 引言

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)又称术后快速康复外科，是旨在实现接受大手术患者术后早期恢复的一种多模式围术期治疗途径或方案。减重代谢手术是目前病态肥胖症的最有效治疗方法 [1] ，由于病态肥胖症患者具有特殊的病理生理学特点 [2] [3] [4] ，ERAS在减重代谢手术领域中的应用被认为是一种挑战 [5] 。

液体治疗是围术期患者术后快速康复(ERAS)的关键组成部分。合适的液体治疗方法不仅可以维持并优化围术期患者血流动力学稳定，还可以促进患者术后康复，缩短患者住院时间、有效减少患者术后相关并发症、减少术后死亡率。目标导向液体治疗(Goal-directed fluid therapy, GDFT)是一种基于ERAS理念的个体化液体替代治疗方法。它以主动液体管理为基础，通过设定的目标，维持与流量相关的一个或多个血流动力学指标，最终达到组织器官氧供需平衡。基于ERAS理念的GDFT避免了围术期液体超负荷的同时减少了围术期液体不足，是目前公认的围术期容量管理的科学方法 [6] [7] 。本综述的目的在于总结和讨论基于ERAS理念的目标导向液体治疗(GDFT)在减重代谢手术领域的相关应用。

2. 减重代谢手术围术期不同液体治疗方案的选择

围术期液体管理主要指通过体液循环的控制，机体保持正常的体液容量、渗透压及电解质含量，从而保证人体各器官功能的正常进行和物质能量代谢，是围术期治疗及术后快速康复(ERAS)途径的重要组成部分 [8] 。

由于病态肥胖人群的特殊病理生理学特点以及手术诱发炎症因子释放等应激反应，最佳的围术期液体管理对于接受减重代谢手术患者而言显得尤为重要。围术期液体治疗策略包括开放性液体治疗、限制性液体治疗、目标导向液体治疗等。开放性液体治疗辅助代偿性血管内容积扩张，满足生理需要量并补偿围术期失血、术前禁食和第三间隙再分布。然而，液体超负荷可能会导致组织水肿，伤口愈合不良，呼吸和心血管并发症和延迟术后恢复。限制性液体治疗的目标是零平衡，更少的液体量，减少围手术期并发症并缩短住院时间。然而，它可能会增加肾脏损害和围术期少尿的风险 [9] 。目标导向液体治疗是通过使用基于患者血流动力学和心输出量的动态参数评估患者围术期容量状态与液体反应性，是一种较为科学的围术期个体化液体治疗方式 [10] [11] [12] 。但对于哪一种可以作为减重代谢手术患者最佳的液体治疗方案目前没有明确的共识。

2021年，Antonio Messina等 [13] 发表的一项META分析表明，在腹部择期大手术围手术期，开放或限制性液体治疗之间的选择并不影响总体的主要术后并发症或死亡率。但与围术期限制性液体治疗相比，开放性液体治疗组总体并发症肾脏重大事件发生率较低。2019年，Wrzosek, A.等 [14] 进行的一项META分析表明，在接受腹部大手术低危患者中，限制性液体治疗组患者术后死亡率略高于目标导向液体治疗组。2023年，Yang, T. X.等 [15] 进行的一项关于开放性、限制性和目标导向液体治疗在非血管性腹部手术中应用的META分析表明，在预防不同并发症方面，除死亡率外，目标导向液体治疗始终比开放性或限制性液体治疗更有效。由此可见，减重代谢手术作为腹部择期大手术，基于ERAS理念的GDFT是更加适用于减重代谢手术患者围术期的个体化液体治疗方式。

3. 减重代谢手术围术期GDFT常用的监测手段及常用参数

GDFT作为减肥手术后增强恢复(ERABS)途径的重要组成部分，它可以缩短住院时间、降低并发症发生率和减少再入院。GDFT通过基于流量相关参数的明确治疗目标来优化患者的心输出量，促进氧供的最大化。但对于指导GDFT的相关流量参数尚未达到共识 [10] [16] 。

3.1. GDFT的常用参数

GDFT的相关流量参数包括静态和动态两大类。静态血流动力学参数包括HR、BP、CO、CVP、SV、SvO₂、肺动脉毛细血管楔压(PCWP)、尿量、乳酸值等。虽然静态指标多年来一直用于指导血管内液体治疗，但静态指标的灵敏度和特异性较低 [17] 。依赖于机械通气患者心肺相互作用的流体反应性动态参数包括收缩压变化(systolic pressure variation, SPV)、脉压变化(pulse pressure variation, PPV)、主要是通过脉搏轮廓法测量的每搏输出量变异度(SVV)和从脉搏血氧测定法得出的体积描记图变异性指数(PVI)，有大量研究表明，由呼吸变异引起的每搏输出量变异(SVV)或动脉脉压变异度(PPV)是机械通气患者液体反应性的有效动态评估参数。容量反应性的动态预测指标，即SPV、PPV、SVV等，已经被证明可用于提前识别将通过每搏输出量和心输出量的显著增加而响应于流体负荷的患者 [18] 。此外，动态指标还包括动态动脉弹性(Eadyn)、外周血管阻力(SVR)、上下腔静脉呼吸变异度、外周脉搏波形改变、主动脉速度时间积分变异、主动脉血流峰值速度变化(ΔVpeak)、DeltaPOP (脉搏血氧计体积描记波形振幅中的呼吸变化)或DeltaPP (动脉脉压中的呼吸变化)等 [19] [20] 。

3.2. GDFT的常用监测手段

对接受减重代谢手术患者进行最佳的液体和血流动力学管理是解决其术后并发症临床和经济负担的有效方案。技术创新和对心血管生理学的更好理解推动了围手术期血流动力学管理的发展 [21] 。随着指导GDFT的相关流量参数从静态指标向动态指标发展，GDFT的监测手段也从侵入式到微创再到非侵入式发展。目前的证据基础表明，围手术期管理，特别是使用实时、连续血流动力学监测指导的GDFT，有助于维持患者围术期最佳体液平衡 [22] 。

3.2.1. 有创监测手段

肺动脉导管(Pulmonary artery catheter，PAC)是心输出量监测的临床标准，其可连续监测高级血流动力学参数：混合静脉血氧饱和度(SvO₂)、CO、SV、全身血管阻力(SVR)、右心室射血分数(RVEF)、右心室舒张末期容积(RVEDV)、肺动脉压(PAP)、肺动脉闭塞压(PAOP)等。多项研究显示PAC不能够改善临床结局。此外，它是有创的，可以导致许多并发症，如血栓形成、肺动脉破裂、感染和插入时的心律失常等，所以其临床实用性及安全性收到质疑。目前，不建议常规使用此方法 [22] [23] 。

3.2.2. 微创和无创监测手段

Flotrac^TM (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)与EV1000监护仪或Vigileo监护仪配合使用。Flotrac/Vigileo^TM是临床上广泛使用的微创血流动力学监测手段。其通过使用脉搏轮廓分析的专有算法，连续监测CO、SV、SVV和全身血管阻力(SVR)等血流动力学参数。多项RCT表明，Flotrac/Vigileo^TM引导的GDFT，显著降低了术后并发症风险，减少液体总输注量，临床结局良好。PiCCO^TM作为比PAC侵入性更小的微创血流动力学监测手段，当用于指导GDFT时，已被证明可以改善术后预后，但它仍然需要中心静脉导管和动脉导管，这在许多手术中可能是不切实际的，并且只能用于高风险患者。因此，该方法仍然具有许多限制。LiDCO^TMrapid是一种方便且无创的选择，可用于指导GDFT，并有益于减重代谢手术患者预后，但其在不同生理状态下的实用性仍存在未解决的问题，需要进一步研究。Masimo Radical 7监护仪(Masimo, Irvine, CA, US)通过使用Masimo脉搏血氧仪连接到耳朵、手指或前额等测量PVI。多项研究证明，Masimo脉搏血氧仪监测PVI指导的GDFT，可改善减重代谢手术患者术后胃肠道并发症，改善术后结局。ClearSight^TM (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)是一种使用指套来估计CO、SV、SVV、SVR和MAP的无创监测器。有研究发现在低风险胃肠道手术患者中，使用ClearSight^TM引导GDFT不会影响住院时间、术后死亡率和并发症总数。经食管超声心动图(TEE)或经胸超声心动图(TTE)常用于围术期高危患者的GDFT，其可直接可视化允许实时计算或测量多个血液动力学参数。有研究者针对肥胖人群围术期GDFT的研究发现，经TEE引导下的GDFT可增加肥胖患者皮下组织的氧分压，改善组织细胞氧供，在减重代谢手术围术期GDFT中具有显著优势。但因TTE和TEE探头必须由经过培训的专业人员定位以解释图像，多具有局限性 [19] [20] [22] [24] [25] 。

4. 减重代谢手术围术期GDFT液体类型的选择

基于ERAS理念的GDFT方案中适当的液体类型存在持续的争论。围手术期胶体溶液，特别是羟乙基淀粉(hydroxyethyl starch, HES)溶液，可以在优化患者的血液动力学状态同时限制所施用的流体的总体积方面占有一席之地。然而，在没有HES的情况下，在许多机构中唯一可用的胶体是白蛋白，并且使用白蛋白与晶体用于术中护理的成本效益比仍然未知。需要进一步的研究来比较晶体与白蛋白在围手术期中的应用，以及对围手术期并发症、发病率和死亡率的影响。此外，已开发出较新的淀粉溶液，其可能具有胶体的益处，并且降低了归因于前几代淀粉溶液的危害风险，但这一点尚不清楚 [26] [27] 。

5. 基于ERAS理念的GDFT在减重代谢手术中的临床应用

术后快速康复(ERAS)是一种可减少围手术期压力，帮助患者术后更快恢复，从而改善术后发病率和住院时间(length of hospi-tal stay, LOS)的围术期管理方案。ERAS最初用于择期结直肠手术，随着时间的推移，已扩展到许多其他手术，包括减肥手术。减肥手术后增强恢复(the ERAS after bariatric surgery, ERABS)是一种改善肥胖手术患者结局的方法 [28] 。

适当的围手术期液体管理可最大限度地降低术后恶心呕吐、术后并发症和延长LOS的风险。目标导向液体疗(GDFT)已被认为在减重代谢手术围术期，避免液体超负荷，降低上述风险的适当策略。由无创动态指标引导的GDFT在ERABS背景下更广泛地用于减重代谢手术。

2016年，Munoz, J. L.等 [29] 进行的一项前瞻性前后干预研究表明，使用基于SV优化的GDFT方案可以防止接受减肥手术的患者术中过度液体管理，而不会受到SVV等动态参数对引导液体治疗的限制。基于SV优化的腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)的GDFT方案减少术中液体过载，不影响肾功能。它可以改善结果，例如减少PONV甚至住院时间。2022年，Navarro-Martínez, Sergio等 [30] 进行的一项回顾性研究表明，ERABS方案的实施与更好的术后恢复有关，并允许在不增加术后并发症、再入院或死亡率的情况下早期出院。2017年，Małczak, Piotr等 [31] 进行的一项META分析表明，ERAS可以缩短住院时间，但对发病率没有影响。还有一种减少再入院和降低成本的趋势。分析的大多数论文是比较研究，具有高偏倚风险，所以需要进一步研究ERABS方案的依从性，以充分评估现代ERABS方案的可行性。2022年，Virág, Marcell等 [12] 进行的一项META分析表明，择期腹腔镜手术围术期基于ERAS理念GDFT减少静脉输液量，降低术后乳酸水平，增强术后胃肠道功能恢复，这可能会缩短择期腹部腹腔镜手术患者住院时间。但必须通过进一步的研究来确定GDFT是否会导致减重代谢手术整体有利的结果，包括减轻临床与经济负担。

6. 结语

总之，基于ERAS理念的GDFT策略应用于减重代谢手术是安全有效的，能够实现减重代谢手术患者术后快速恢复，缩短患者住院时间、有效减少患者术后相关并发症、减少术后死亡率、减少患者经济负担，值得进一步完善并推广。

NOTES

^*通讯作者。