摘要: 目的：了解浙江北部结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)耐药情况，为临床结核病治疗及该地区结核病防控提供依据。方法：选取2018~2022年杭州市结核病定点医院(杭州师范大学附属医院)收治的2539例肺结核患者作为研究对象，采集肺结核患者的性别、年龄及对异烟肼(INH)利福平(RIF)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)一线抗结核药物和对氧氟沙星(OFX)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、丁胺卡那霉素(Am)、丙硫异烟胺(PTO)、对氨基水杨酸(PAS)二线抗结核药物的耐药情况等临床资料进行数据整理，使用SPSS26.0统计软件进行χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。结果：2018~2022年的2539例肺结核患者中，耐药的有177例，总耐药率为6.97%；72例耐多药，耐多药率为2.84%；132例利福平耐药，耐药率为5.20%；一线抗结核药物耐药顺序：RIF > INH > SM > EMB；二线抗结核药物耐药顺序：OFX > Am > Cm > PTO > Km = PAS；肺结核初治和复治患者总耐药率分别为6.10%、14.67%，耐多药率分别为2.41%、6.56%，差异均具有统计学意义(P < 0.001)；男、女肺结核患者总耐药率分别为7.22%、6.44%，耐多药率分别为2.95%、2.60%，差异均无统计学意义(P > 0.05)；2018~2022年总耐药率分别为6.57%、7.45%、8.60%、6.26%、6.07%，差异无统计学意义；20~40岁年龄段结核患病人数及耐药率最高；2020~2022年广泛耐药占总耐药比例分别为2.56%、9.09%、10.34%，呈递增趋势。结论：浙江省北部结核分枝杆菌总耐药率、耐多药率均低于全国平均水平，但复治肺结核患者总耐药率和耐多药率较初治显著升高，需进一步研究耐药病例合理的化疗方案，重点加强对结核病初、复治患者的治疗管理，从源头上减少结核耐药的发生。
Abstract:
Objective: To understand the drug-resistant status of Mycobacterium tuberculosis (MTB) in north-ern Zhejiang, and to provide a basis for clinical tuberculosis treatment and tuberculosis prevention and control in this region. Methods: 2539 pulmonary tuberculosis patients admitted to the desig-nated tuberculosis hospital in Hangzhou (Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University) from 2018 to 2022 were selected as the research subjects. The gender, age, and response to isoniazid (INH), rifampicin (RIF), Mycomycin (SM), ethambutol (EMB) first-line anti-tuberculosis drugs and ofloxacin (OFX), kanamycin (Km), capreomycin (Cm), amikacin (Am), prothionamide (PTO), and pa-ra-aminosalicylic acid (PAS) second-line anti-tuberculosis drugs resistance status and other clinical data were compiled, and SPSS26.0 statistical software was used to conduct χ2 test, with P < 0.05 as the difference was statistically significant. Results: Among the 2539 tuberculosis patients from 2018 to 2022, 177 cases were drug-resistant, and the total drug resistance rate was 6.97%; the multidrug resistance rate of 72 cases was 2.84%. The drug resistance rate of 132 cases of rifampicin resistance was 5.20%. The first-line anti-tuberculosis drug resistance order: RIF > INH > SM > EMB; the order of second-line anti-tuberculosis drug resistance: OFX > Am > Cm > PTO > Km = PAS; the total drug resistance rates of the first treatment and the retreatment of pulmonary tuberculosis pa-tients were 6.10%, 14.67%, 2.41% and 6.56%, respectively, the difference was statistically signifi-cant (P < 0.001); the total drug resistance rates of male and female pulmonary tuberculosis patients were 7.22%, 6.44%, 2.95% and 2.60%, respectively, and there was no significant difference (P > 0.05); the total drug resistance rates from 2018 to 2022 were 6.57%, 7.45%, 8.60%, 6.26% and 6.07%, respectively. There was no significant difference. The 20~40 age group has the highest tu-berculosis prevalence and drug resistance rate; from 2020 to 2022, the proportion of extensive drug resistance to total drug resistance was 2.56%, 9.09% and 10.34%, respectively, showing an increasing trend. Conclusions: The total drug resistance rate and multidrug resistance rate of My-cobacterium tuberculosis in northern Zhejiang Province are lower than the national average, but the total drug resistance rate and multidrug resistance rate of retreated tuberculosis patients are sig-nificantly higher compared with those of primary treatment, which calls for further research on ra-tional chemotherapy regimens for drug-resistant cases, focus on strengthening treatment man-agement for first-time and repeat tuberculosis patients, and reducing tuberculosis drug resistance at its source.
1. 引言
结核病(Tuberculosis, TB)是由结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)感染引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺脏受累形成的肺结核最为常见，严重威胁着人类健康 [1] 。目前结核病仍然是世界性公共卫生难题。根据最新2022年全球结核病报告显示，2022年全球范围内估计有1060万人感染结核病，我国新发活动性肺结核数约78.44万例，居全球第3位(7.4%)，耐多药及广泛耐药居世界第2位，仅位于印度之后 [2] 。我国作为结核病和耐药结核病高负担国家，结核病防治工作任务艰巨，特别是耐多药结核病的产生和流行对其防控工作带来巨大的困难和挑战。为了解近几年浙江北部肺结核患者对抗结核药物的耐药情况及发生耐药和耐多药的影响因素，此次研究对2018~2022年本院收治入院的肺结核患者的耐药情况进行分析，为临床结核病的治疗用药及结核病防控提供参考和决策依据。
2. 对象与方法
2.1. 研究对象
2018年01月01月~2022年12月31日杭州市结核病定点医院(杭州师范大学附属医院)收治的2539例肺结核患者作为研究对象。
纳入标准：1) 研究对象符合《肺结核诊断WS288-2017》 [3] 中的肺结核相关诊断标准；2) 患者均开展了对MTB的耐药检测；3) 患者临床资料完整。
2.2. 方法
利用医院信息系统，采集结核患者的性别、年龄及对INH、RIF、SM、EMB一线抗结核药物和对OFX、Km、Cm、Am、PTO、PAS二线抗结核药物的耐药情况等临床资料。
2.3. 相关定义
以下的定义均源自结核病分类 [4] ，具体为：
RIF耐药结核病：MTB对RIF耐药，无论对其他抗结核药物是否耐药；
单耐药结核病(mono-resistant tuberculosis, MR-TB)：MTB对1种一线抗结核药物耐药；
多耐药结核病(poly-resistant tuberculosis, PDR-TB)：MTB对1种以上的一线抗结核药物耐药，但不包括对INH、RIF同时耐药；
耐多药肺结核(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)：MTB对包括INH、RIF同时耐药在内的至少2种以上的一线抗结核药物耐药；
广泛耐多药肺结核(extensively drug-resistant tuberculosis, XDR-TB)：MTB除对一线抗结核药物INH、RIF同时耐药外，还对二线抗结核药物喹诺酮类(如：OFX)抗生素中至少1种产生耐药，以及3种注射药物(如：Cm、Km、Am等)中的至少1种耐药。
初治患者：符合下列情况之一1) 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；2) 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者；3) 不规则化疗未满1个月的患者。
复治患者：符合下列情况之一1) 因结核病不合理或不规则用抗结核药物治疗 ≥ 1个月的患者；2) 初治失败和复发患者。
2.4. 统计分析
采用SPSS26.0版统计学软件进行数据处理和统计分析，组内间差异比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 耐药基本情况分析
2539例肺结核患者中，至少对1种抗结核药物耐药为177例，总耐药率为6.97%；单耐药88例，单耐药率为3.47%；多耐药16例，多耐药率为0.63%；耐多药72例，耐多药率为2.84%；广泛耐药7例，广泛耐药率0.28%；利福平耐药132例，利福平耐药率为5.20% (详见表1)。
Table 1. Overall drug resistance among tuberculosis patients in northern Zhejiang, 2018~2022
表1. 2018~2022年浙江北部肺结核患者总体耐药情况
一线抗结核药物耐药率顺序：RIF > INH > SM > EMB；二抗结核药物耐药率顺序：OFX > Am > Cm > PTO > Km = PAS (详见表2)。
Table 2. Drug resistance to different anti-tuberculosis drugs in northern Zhejiang, 2018~2022
表2. 2018~2022年浙江北部不同抗结核药物耐药情况
3.2. 耐药变化趋势及各年龄段耐药情况
2018~2022年耐药率分别为6.57% (40/609)、7.45% (42/564)、8.60% (38/442)、6.26% (30/479)、6.07% (27/445)，各年度耐药率的波动不大(P > 0.05)，但2020年结核病就诊人数较2019年明显降低，耐药率升高；20~40年龄段结核患病人数及结核耐药率最高(详见表3)。
Table 3. Trends of drug resistance in tuberculosis, different age groups in northern Zhejiang, 2018~2022
表3. 2018~2022年浙江北部肺结核耐药趋势、不同年龄组耐药情况
3.3. 各年份肺结核患者耐药类型占比
2020~2022年广泛耐药患者在耐药类型中占比呈递增趋势(详见表4)。
Table 4. Composition ratio of drug-resistant types of tuberculosis patients in northern Zhejiang, 2018~2022
表4. 2018~2022年浙江北部肺结核患者耐药类型构成比
3.4. 初复治、性别的总耐药及耐多药分析
2018~2022年该院肺结核患者均为男性高于女性；2280例初治患者中，139例至少耐1种药物，初治耐药率为6.10%；259例复治患者中，38例至少耐1种药物，耐药率为14.67%；复治患者耐药率显著高于初治患者(χ2 = 26.372, P < 0.001)，复治患者耐多药率为6.56%，显著高于初治患者耐多药率2.41% (χ2 = 14.548, P < 0.001)，差异都具有统计学意义。不同性别间总耐药率差异无统计学意义(χ2 = 0.524, P > 0.05)，不同性别间耐多药率差异无统计学意义(χ2 = 0.241, P > 0.05) (详见表5)。
Table 5. Total drug resistance rate and multidrug resistance rate of tuberculosis patients with different treatment classifications and gender in northern Zhejiang, 2018~2022
表5. 2018~2022年浙江北部肺结核患者不同治疗分类、性别的总耐药率、耐多药率
4. 讨论
本次研究结果显示2018~2022年浙江北部结核患者总耐药率和耐多药率分别为6.97%、2.84%，与2014~2018年杭州市肺结核患者耐药情况分析相比(23.82%, 11.11%) [5] ，总耐药率和耐多药率显著降低，与2018年1月~2019年12月杭州市1731株结核分支杆菌耐药状况分析相比(18.26%, 2.60%) [6] ，总耐药率较低，耐多药率略高；低于2016年绍兴市结核分枝杆菌耐药状况结果分析(13.32%, 5.34%) [7] ，低于2013年7月~2014年6月浙江省结核病耐药状况分析(30.88%, 5.02%) [8] ，低于全国耐药基线调查结果(37.79%, 8.32%) [9] 。说明浙江北部不同时间段总耐药率呈下降趋势，耐多药率与2018年1月至2019年12月相比略高0.24%。同省其他地市相比总耐药率和耐多药率均低；也低于全省耐药检测及全国耐药基线调查，说明该地区近几年来在耐药结核病的管控与治理方面取得了一定成效。
2018~2022年数据结果显示一线抗结核药物耐药顺序为RIF > INH > SM > EMB，与温州市 [10] 、达州市 [11] 研究结果一致，利福平耐药率最高，为5.20%，与贾庆军等 [12] 研究的2018年杭州市利福平耐药率(5.19%)相似；低于河南省濮阳市(6.96%) [13] 、四川省南充市(12.58%) [14] 、重庆市(9.62%) [15] 、更远低于广州市(29.05%) [16] 等的利福平耐药率，分析原因可能是地域差异，另外，有相关研究表明 [12] 利福平耐药患者可能是耐多药结核病中的传染源，因此加强利福平耐药患者的治疗管理是防治耐多药结核产生的关键；二线抗结核药物耐药顺序为OFX > Am > Cm > PTO > Km = PAS，OFX、Am耐药率最高，与吴联朋 [17] 、孔君等 [18] 人的研究结果一致，OFX耐药率高的原因分析是1) 该类药物广泛的运用于普通感染治疗中 [19] ；2) 结核病患者未转至结核定点医院前在综合医院已经用了喹诺酮类(OFX)等药物治疗；3) 为追求治疗即刻效果直接用了二线药喹诺酮类药物，进而导致其耐药率升高；初治Am的耐药例数显著增加，可能由于Am被广泛用于需氧G-杆菌引起的感染性疾病的治疗中 [20] ，增加了抗结核药物耐药的可能性，有研究表明 [12] [18] [21] 相当一部分广泛耐药患者是由耐多药患者对OFX耐药及二线注射类药物耐药的基础上进展而来的，因此，耐多药患者如果没有进行合理化治疗很有可能形成广泛耐药，且本研究结果显示2020~2022年广泛耐药呈递增趋势，据分析可能与二线药物(OFX、Am等)的耐药率升高有关 [21] 。
本研究2018~2022年耐药率分别为6.57% (40/609)、7.45% (42/564)、8.60% (38/442)、6.26% (30/479)、6.07% (27/445)，结果显示2019年总耐药率明显升高，但2020年结核患病人数较2019年显著降低，与2022年WHO全球结核病报告研究结果一致 [22] ，说明COVID-19大流行最明显和最直接的影响是全球报告的新诊断结核病病例数大幅下降，分析原因结核耐药率升高可能与COVID-19疫情期间压制了结核患者就诊的需求，在疫情强化干预得到有效控制后就释放出了结核病的诊治需求高峰 [23] 。肺结核患者男性高于女性，与徐春华 [24] 研究结果一致，结核患病人数及耐药率在20~40岁年龄组中最高，同陈松华 [8] 、杨佳奇 [25] 、甄丽丽 [26] 研究结果一致，分析可能该年龄段患者学习、工作、生活压力较大，社会范围广，不良生活习惯较多，增加了罹患结核病的风险。
本次研究结果显示复治耐药率和耐多药率(14.67%, 6.56%)较初治耐药率和耐多药率(6.10%, 2.41%)显著升高，差异具有统计学意义(P < 0.05)，不同治疗分类与患者性别、年龄均无统计学意义(P > 0.05)，初、复治的耐药和耐多药情况，同2017年杭州市结核病患者耐药检测的结果分析 [12] ，且与刘慧君 [13] 、高媛 [27] 等人研究结果一致，说明复治结核更容易产生耐药。从治疗上分析可能与联合用药不合理、药品剂量不足、治疗周期长有关；从结核患者自身角度分析主要与复治患者依从性差、对疾病认知程度不足以及伴发基础疾病对抗结核药品的耐受性差等有关 [5] 。此外，有研究表明耐药率和耐多药率均随用药时间和种类的增加而升高 [21] ，因此，初治患者更应加强规范化管治，减少无规律服药，防止复治耐药的产生。
5. 结论
综上所述，浙江北部肺结核复治耐药形势严峻，特别是耐多药肺结核和呈上升趋势的广泛耐多药肺结核。由于复治耐药肺结核患者个体差异悬殊，现行的标准复治化疗方案对部分患者可能无效，应根据药敏试验结果对复治病人制定更加多元化的化疗方案，并加强抗生素用药的管理，规范使用一线抗结核药物及二线抗结核药物，减少结核病患者耐多药及广泛耐药的发生，关注男性、青壮(20~40岁)人群，加强相关疾病的知识宣教。
基金项目
浙江省卫生健康委员会基金资助课题(2023KY957)；杭州市农业与社会发展科研项目(医疗卫生) 20201203B206。
参考文献
NOTES
*通讯作者。