口腔幽门螺杆菌感染与胃幽门螺杆菌感染相关性的研究进展

Research Progress of Correlation between Oral Helicobacter pylori and Gastric Helicobacter pylori

摘要: 幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)感染是全球关注的重大公共卫生问题，研究证实其与多种胃肠道以及胃肠道以外疾病的发生有关。口腔被认为是除胃以外的第二个Hp栖息地，与胃Hp感染有一定的关系，并且可能是导致近年来胃Hp根除率下降和复发率增高的一种危险因素。本文对口腔Hp的发现、检测以及与胃Hp感染的相关关系进行综述。

Abstract: Helicobacter pylori (Hp) infection is a global public health problem, which relates to multiple gas-trointestinal diseases and diseases outside the gut. Oral cavity is the second habitat of Hp besides to stomach. Oral Hp infection relates to gastric Hp infection and maybe one of the risk factors of treat-ment failure and recurrence of Hp. This review summarized the discovery and detection of oral Hp infection and its relationship with gastric Hp infection.

1. 引言

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)是一种革兰氏阴性、微嗜氧的螺旋形细菌 ‎[1] ，于1984年被澳大利亚学者Marshall和Warren首次在胃窦粘膜区域分离培养出来 ‎[2] 。作为最流行的病原体之一，全球约有一半人感染Hp ‎[3] 。有研究显示，这种感染发生在儿童时期，而发展中国家的儿童大多在10岁之前感染Hp ‎[4] ，感染之后有相当一部分人并没有任何明显的临床表现和不适 ‎[5] 。Hp感染可以导致胃炎、消化性溃疡、胃腺癌以及胃黏膜相关组织淋巴瘤等疾病的发生发展。此外，Hp感染还与内分泌系统、心血管系统等胃肠道以外的疾病有关 ‎[6] ‎[7] 。近年来，其检测方法和根除治疗方案已经非常成熟，但仍有根除率降低、复发率增高 ‎[8] 等问题。在很长一段时间，胃被认为是Hp的唯一生存环境。然而，随着对Hp研究的不断深入，研究者在口腔中发现Hp的存在打破了这种观念，也说明口腔可能是除胃以外Hp的第二个贮存地。

2. 口腔Hp

2.1. 口腔Hp的发现及检测

1989年，Krajden等首次从一例感染Hp的慢性胃炎患者口腔牙菌斑中分离培养出Hp ‎[9] 。之后，很多学者也展开了对口腔Hp的培养，但发现阳性率均较低。这可能与Hp的培养条件苛刻、培养周期长等有关 ‎[10] ，也可能与口腔中存在多种菌群、会与Hp形成相互竞争关系有关 ‎[11] ‎[12] 。随后出现了分子生物学技术，其中聚合酶链反应即PCR法在相当多的研究中被应用于口腔Hp的检测。这是一种利用基因扩增技术检测口腔Hp的方法，其灵敏度显著高于培养法，特异性也高 ‎[13] ，但所需设备昂贵，需要专业的检测人员，且其检测结果受不同引物及引物数量影响较大，引物不同，检出率不同，这使得分子生物学技术在临床中使用受限 ‎[14] ‎[15] 。唾液Hp抗原试验是一种新型的检测口腔Hp的免疫学技术，它利用胶体金技术来检测唾液中Hp的脲酶，该方法简便易操作、经济、且等待时间短，但和口腔中的类Hp细菌如弯曲杆菌容易发生交叉反应，从而导致假阳性结果较高 ‎[16] 。目前，临床上仍需求一种既简单快捷又精准可靠的检测口腔Hp的方法。

2.2. 口腔Hp的分布和检出率

目前认为，Hp只定植于胃型上皮中。那么，口腔中Hp的存在到底是定植还是暂存呢？有研究者认为，Hp在口腔中可以定植，并且是通过胃的反流而到达口腔中 ‎[17] 。但也有研究者提出了相反的观点，认为Hp不可能一直存在于口腔中，只是短暂存在于口腔的某些部位 ‎[18] 。对口腔的各个生态位进行检测，发现在牙菌斑、唾液甚至扁桃体组织和食道中均可检测到Hp ‎[19] 。用巢式PCR分子检测法检测131个由日本京都提供的有炎症的牙髓标本，发现有38.9%的Hp阳性率 ‎[20] 。有研究者采用巢式PCR对39例患者的唾液、牙菌斑以及牙髓进行了Hp检测，发现牙菌斑样本的Hp检出率最高，为17.9%，唾液次之5.1%，牙髓中检出率最低，为2.6% ‎[21] ，这种结果可能是因为口腔生物膜可以为Hp提供理想的微需氧环境以及较好的温度，并能形成糖蛋白基质，利于繁殖和保护微生物种群 ‎[22] 。四川大学华西口腔医院在90名牙医中展开了一项研究，并设置了110名非牙医对照组，同样使用巢式PCR检测法，取样标本为唾液，发现牙医组口腔Hp检出率为16.67%，非牙医组为7.27%，提示从事牙科医疗工作的人员感染Hp的可能性更高 ‎[23] 。还有研究者使用Hp唾液检测试剂盒对160名患者进行口腔Hp检测，检测阳性率高达51.25% ‎[24] 。总体上讲，世界各地不同种族不同人群的口腔Hp检测结果0%到99%不等 ‎[17] ，这种差异可能与检测方法、研究群体、口腔取样部位、取样量、患者年龄以及地区不同有关，也可能因样本受到外界污染等综合因素导致 ‎[25] 。尽管大多研究在口腔不同部位均发现了Hp，但对于Hp是永久定植还是暂存于口腔中目前仍没有统一结论 ‎[14] 。

3. 口腔Hp和胃Hp

3.1. 口腔Hp和胃Hp同源性

对于口腔和胃Hp菌株是否相同目前仍有争论。大多研究发现，从口腔和胃中分离出来的Hp菌株的基因型似乎是相同的，并且在形态大小上也有相似之处。Hp感染导致各种胃部疾病的发生与其毒力因子有关，如鞭毛、粘附素等，尤其拥有CagA和VacA基因的菌株具有高致病能力。CagA和VacA参与诱导胃上皮细胞损伤与增殖、空泡变性，并促进炎症因子的生成，是重要的胃肠道致病性癌蛋白，感染具有这些基因型的患者患消化道各种疾病的风险增高 ‎[26] ‎[27] 。墨西哥对患有牙龈炎而无论严重程度的儿童进行了口腔牙菌斑Hp检测，评估VacA和CagA基因的存在，发现在轻度、中度牙龈炎患者中，VacA和CagA基因型均占有相当高的比例，尤其在中度牙龈炎患者中达到83.3%，这提示口腔和胃Hp致病菌株的基因型密切相关 ‎[28] 。一项来自泰国东北部的研究招募了110例无胃肠症状以及胃肠道疾病史的健康人群，使用三种不同的方法(半巢式PCR、实时荧光定量PCR、IFA)对他们的唾液和粪便样本进行Hp的检测，其中至少两种检测方法阳性被定义为有Hp感染。研究者进一步将口腔和胃样本中的Hp菌株进行分离，在显微镜下观察发现，无论口腔和胃的Hp细菌细胞和菌落大小均高度相似 ‎[29] 。另一项研究收集了62例因上消化道症状进行胃镜检查患者的唾液、牙菌斑以及胃粘膜活检样本，使用CagA基因特异性引物和16 s核糖体对Hp细胞毒素基因型进行PCR分析，并对PCR产物进行DNA同源性测序对比，结果发现胃Hp的DNA序列与其相对应的牙菌斑或唾液DNA序列有高达98%的一致性 ‎[30] 。伊朗一项病例对照研究，纳入了72名儿童，用PCR法检测发现有15例口腔牙菌斑Hp阳性，其中的10例为毒力基因VacA和CagA阳性，并且有一个阳性样本同时具有这两种基因型 ‎[27] 。一项有关胃Hp和口腔Hp同源性分子流行病学的研究纳入21例口腔Hp和胃Hp均为阳性的患者，针对两个管家基因对口腔Hp和胃Hp基因组序列进行比较，结果显示，只有1例患者的口腔Hp和胃Hp基因序列是相互匹配的，其他20例患者的胃Hp和口腔Hp基因型均各不相同，提示口腔Hp和胃Hp之间并不具备显著的同源性 ‎[31] 。

3.2. 口腔Hp和胃Hp感染的相关性

口腔作为Hp除胃以外的第二生存环境，同时也是消化系统的第一个入口，这使得明确Hp的传播途径变得尤为重要。据流行病学显示，Hp的传播途径主要有粪–口、口–口以及胃–口等方式 ‎[32] 。Hp可以通过受污染的食物和饮用水进入口腔被吞下而导致胃部感染，反之，回流也可以将活的生物体、Hp DNA片段、Hp抗原等从胃带回口腔 ‎[14] 。一项有关口腔Hp与胃Hp相关性的流行病学调查研究，总共纳入了年龄为18~79岁的443名患者，均进行胃Hp和口腔Hp检测，并对年龄进行分层分析，结果表明，在牙菌斑Hp阳性的患者中，18~29岁组、30~39岁组、40~49岁组、50岁及以上组中并发胃Hp感染的比率分别为75.5%、61.7%、79.7%、76.6%，在四个年龄组中，牙菌斑Hp阳性的患者胃Hp阳性率都明显高于牙菌斑Hp阴性的患者 ‎[33] 。另一项研究纳入100名5~16岁的儿童，使用PCR法检测唾液和牙生物膜的Hp，结果显示胃Hp阳性的儿童无论牙生物膜还是唾液中Hp数量均显著高于胃Hp阴性组 ‎[15] 。使用唾液Hp抗原试验对160名研究对象进行口腔Hp检测发现，胃病家族史是口腔Hp感染的危险因素 ‎[25] 。土耳其的一项研究表明，Hp阳性胃炎患者的牙菌斑Hp阳性率为82.9%，而Hp阴性胃炎患者的牙菌斑Hp阳性率仅为22.9% ‎[34] 。一项荟萃分析纳入12项临床研究，总参与者超过20,000人，结果表明，口腔Hp感染和胃Hp感染之间具有很强的相关性 ‎[17] 。然而，一项纳入447名12~19岁青少年的横断面研究发现，胃Hp的检测阳性率为62.6%；在胃Hp阳性的研究对象中，口腔Hp检测阳性率仅为1.9% ‎[35] 。对15例平均年龄为53.5岁的胃Hp阳性患者进行全面的牙科检查，采集了口腔不同部位共163份样本进行PCR检测，结果仅在两个样本中发现Hp呈阳性，这表明口腔Hp独立存在于口腔，与胃Hp并无关联 ‎[18] 。综上所述，口腔Hp感染与胃Hp感染之间可能存在一定相关性，但相关性的强弱仍待更多研究证实。

3.3. 口腔Hp对胃Hp根除率以及复发率的影响

目前各个国家对Hp感染已经有成熟的治疗方案，但是随着抗生素的联合使用甚至滥用，Hp根除率趋于下降，且复发率也在逐年上升，尤其是在发展中国家。由于口腔Hp的根除率远低于胃Hp的根除率，口腔Hp被认为可能是胃Hp再次感染的潜在来源 ‎[10] 。2011年一项纳入五项研究的荟萃分析发现，口腔和胃同时感染Hp的患者在进行相同的标准方案治疗后胃的根除率为85.8%，而口腔的根除率仅为5.7% ‎[36] 。巴基斯坦一项病例对照研究结果表明，口腔Hp感染可增加慢性胃炎、胃食管反流病、十二指肠溃疡和十二指肠炎的患病风险 ‎[37] 。Tongtawee等人开展了一项前瞻性随机对照试验，该研究将689例胃Hp阳性的患者随机分为两组，其中347例仅接受胃Hp的根除治疗，另342例在胃Hp治疗的基础上联合牙周治疗，Hp治疗转阴一年后再次进行Hp检测以确定是否复发。结果发现，两组在胃Hp根除率上无显著差异，但是联合牙周治疗组的胃Hp复发率显著低于仅接受胃Hp治疗组，p值 < 0.001 ‎[38] 。另有一项前瞻性研究发现，口腔卫生水平越佳，胃Hp根除成功的几率越高 ‎[39] 。来自我国的一项前瞻性随机对照试验纳入140例口腔Hp和胃Hp均阳性的患者并将其随机分为两组，观察组给予牙周治疗联合胃Hp根除治疗，对照组给予胃Hp根除治疗。结果发现，观察组在停药1个月、6个月、12个月后的口腔Hp和胃Hp根除率均高于对照组 ‎[40] 。提示口腔Hp对胃Hp的根除具有明显的负面影响。

4. 小结与展望

口腔Hp感染不仅与胃Hp感染具有一定的相关性，还可能会对胃Hp的根除治疗和治疗后复发产生一定的不良影响。这提示，对胃Hp阳性的患者，应当重视口腔Hp的检测和治疗。然而，胃Hp根除治疗药物对口腔Hp具有什么样的影响、如何快速便捷地检测口腔Hp、如何高效地根除口腔Hp等问题仍待回答。关注口腔Hp及其对口腔微生态和胃微生态的影响，也是今后的重点研究方向。

基金项目

陕西省重点研发计划(编号：2023-ZDLSF-35)。

NOTES

^*通讯作者。