摘要: 目的：探讨蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿的诱因及治疗方案。方法：青岛大学附属医院2014年4月至2020年5月收治蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者10例，2例保守治疗，3例行单纯钻孔引流术，1例行囊肿–腹腔分流术 + 钻孔引流术，1例行钻孔引流术 + 开颅血肿清除术，3例行开颅血肿清除术 + 囊肿切除术，回顾性分析其临床资料和治疗效果。结果：10例患者均恢复良好，无不适，3~24个月随访未见血肿或囊肿复发。结论：蛛网膜囊肿患者受头部外伤、运动等刺激易致囊肿破裂出血；蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿首选钻孔引流术；血肿复发或囊肿伴相应症状者可在行血肿清除时一并切除囊肿。
Abstract:
Objective: To investigate the pathogenesis and treatment of intracranial arachnoid cyst. Methods: Retrospectively analyze 10 patients with arachnoid cysts and intracranial hematoma admitted from April 2014 to May 2020. 2 patients were managed conservatively, 3 patients were performed with trepanation and drainage, 1 patient was performed with borehole drainage and cystic-peritoneal shunt, 1 patient was performed with borehole drainage and hematoma evacuation, 3 patients were performed with hematoma evacuation and cyst resection. Results: All the patients in this study were in good recovery and respectively followed up for 3 to 24 months. No complications or recur-rence had occurred. Conclusion: Patients with intracranial arachnoid cysts are vulnerable to intra-cranial hemorrhage after head injury or sports. Trepanation and drainage should be the first treatment of arachnoid cysts with chronic subdural hematoma. Craniotomy evacuation of hemato-ma and cyst resection are preferred to the patients who have high risk of bleeding recurrence or obvious symptom of arachnoid cysts.
1. 引言
颅内蛛网膜囊肿(intracranial arachnoid cyst, IAC)是一种位于脑实质外、蛛网膜内的囊性占位病变，好发于中颅窝(外侧裂)，约占颅内占位性病变的1%。可发生于任何年龄，但在儿童中更为常见，大约有75%的病例出现于儿童，男女比例为3:1 [1] 。蛛网膜囊肿因外伤或自发破裂时可继发慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma, CSDH)，其机制复杂仍无定论，因此指导患者规避IAC破裂相关风险便显得更加重要；多数IAC继发CSDH患者因出现颅内高压症状而需要处理，但治疗方式尚不统一 [2] ，以上问题值得讨论。本文对10例IAC合并CSDH患者进行回顾性研究，以增强对蛛网膜囊肿出血的认识和诊疗。
2. 资料与方法
青岛大学附属医院2014年4月至2020年5月确诊收治蛛网膜囊肿合并慢性硬膜下血肿患者10例，男性9例，女性1例，平均年龄17.7岁。
临床症状：9例患者有明显头痛，其中4例伴恶心呕吐；1例有外耳道流液；1例有视物模糊。5例患者出现症状前2个月内有明确外伤史。
影像表现：颅脑CT (图1)、MR (图2)示10例患者囊肿均位于中颅窝，伴同侧慢性硬膜下血肿。
诊疗经过：2例患者行保守治疗；3例行单纯钻孔引流术；1例行钻孔引流术后另行囊肿–腹腔分流术；1例于外院行钻孔引流术后血肿复发，于我院行开颅血肿清除术 + 囊肿切除术，3例行开颅血肿清除术 + 囊肿切除术，手术过程：彻底清除血肿后冲洗至流出液清亮，探查蛛网膜囊肿，剪开囊壁释放囊液，反复冲洗干净后尽可能切除壁层囊壁及脏层囊壁，剪开侧裂及基底池蛛网膜，使囊肿与蛛网膜下腔沟通，术中仔细止血，避免损伤神经及重要血管。
回顾性研究以上资料，汇总如下(表1)。
Table 1. General information of 10 patients with IAC and CSDH
表1. 10例IAC合并CSDH患者一般资料
3. 结果
10例患者均恢复良好，术后复查CT未见明显异常(图3)，临床症状明显缓解后出院。出院后10例患者分别行为期3至24个月随访，一般情况可，正常生活未受影响，复查影像未见复发出血或囊肿增大(图4)。
Figure 3. Postoperative follow-up imaging
图3. 术后复查影像
4. 讨论
IAC多属于先天性良性囊肿性病变，颅脑感染、外伤、出血等亦可引起继发性IAC，大多数IAC无明显症状，部分Galassi 2型及3型巨大IAC可压迫周围脑组织及颅骨，引起神经症状及颅骨改变。IAC破裂引起的CSDH临床并不常见，但Mori Kentaro等 [3] 对541例CSDH患者临床分析发现青年CSDH患者合并IAC的比例为62.5%，明显高于中老年CSDH患者。本组10例患者最大年龄为28岁，平均年龄17.7岁，验证了IAC是青年人群发生硬膜下血肿的常见危险因素之一。
IAC患者更容易因头部外伤、剧烈活动而发生CSDH [4] ，Lee Chang-Hyun等 [5] 研究发现位于外侧裂的IAC较正常情况承受了更多来自头部活动或受冲击的剪切力，因囊壁破裂而导致硬膜下血肿或积液的风险更高。患者起病前一般有近期头部外伤史或剧烈活动史 [6] [7] [8] ，因此对于IAC患者应注意宣教尽量避免会增加头部外伤风险的活动，如足球、篮球、拳击等。此外，部分患者的轻微外伤史常被忽略 [9] ，且临床症状轻微 [10] ，易发生误诊或漏诊。无外伤史的IAC自发破裂机制尚不明确，其诊疗措施没有明显改变 [11] 。
钻孔引流术是IAC合并CSDH的常用治疗手段，具有创伤小、术后并发症少等优点，手术效果满意，随访中患者临床症状明显改善 [12] ，本文3例行单纯钻孔引流患者术后恢复良好，证实其疗效可靠。对于囊肿本身引起压迫症状或钻孔引流术后复发血肿的患者，应在清除血肿的同时一并处理囊肿，可行开颅囊肿切除术或囊肿–腹腔分流术。囊肿–腹腔分流术后并发症发生率较高，但在治疗Galassi 3型IAC时具有疗效稳定、术后无巨大空腔残留的优点；本文4例开颅囊肿切除患者术后未出现严重手术并发症，长期随访手术效果理想，是目前常用方案之一。此外，较晚开展的神经内镜下囊肿造瘘术 [13] 具有微创、无异物植入的优点，长期效果有待于继续观察。对于一般情况可、血肿量不大的患者也可行保守治疗，若无新发出血，患者临床症状可逐渐改善，长期随访满意，应用药物如阿托伐他汀对IAC出血亦有一定疗效 [14] 。综上所述，对于IAC合并CSDH的患者优先选择钻孔引流术，复发血肿及囊肿伴神经症状者可一并处理囊肿，根据患者具体情况对手术方案进行个体化调整。
NOTES
*通讯作者。