脊髓损伤及阿片类药物的使用

Spinal Cord Injury and Prescribed Opioids for Pain

摘要: 目的：脊髓损伤(SCI)是一种会引起生活质量严重下降的神经系统疾病，影响身心健康及相关的高疼痛发生率。因此，患有SCI的个体可能更有可能接触阿片类药物。此篇文章我们综合已发表的关于急性SCI后和处方阿片类药物用于疼痛的研究结果，综合研究结果确定文献差距，为未来的研究提出建议。方法：我们检索了3个电子书目数据库(PubMed [MEDLINE]、Ovid [MEDLINE]、EMBASE)，查找2014年至2021年发表的文章。数据由2位独立评审员使用电子数据库提取。确定了阿片类药物使用导致慢性SCI的危险因素并进行了差异分析。结果：在范围界定审查中包含的16篇文章中，大多数是在美国进行的(n = 9)。大多数文章缺乏有关收入(87.5%)、民族(87.5%)和种族(75%)的信息。在报告此信息的文章中，处方阿片类药物的使用范围为35%至64% (n = 7篇文章，n = 3675名参与者)。已确定的阿片类药物使用风险因素包括中年、低收入、骨关节炎诊断、既往使用阿片类药物和轻度脊柱损伤。结论：针对本次范围界定审查发现的差距，为未来的研究提出相关建议。

Abstract: Objective: Spinal cord injury (SCI) is a life-altering neurological condition affecting physical and psycho-social functioning and associated high rates of pain. Thus, individuals with SCI may be more likely to be exposed to prescription opioids. A scoping review was conducted to synthesize pub-lished research findings on post-acute SCI and prescription opioid use for pain, identify literature gaps, and propose recommendations for future research. Methods: We searched 3 electronic bibli-ographic databases (PubMed [MEDLINE], Ovid [MEDLINE], EMBASE) for articles published from 2014 to 2021. Data were extracted using an electronic database by 2 independent reviewers. Opi-oid use risk factors for chronic SCI were identified and a gap analysis was performed. Results: Of the 16 articles included in the scoping review, a majority were conducted in the United States (n = 9). Most articles lacked information on income (87.5%), ethnicity (87.5%), and race (75%). Prescrip-tion opioid use ranged from 35% to 64% in articles reporting this information (n = 7 articles, n = 3675 participants). Identified risk factors for opioid use included middle age, lower income, osteo-arthritis diagnosis, prior opioid use, and lower-level spinal injury. Conclusions: To address the gaps identified in this scoping review and make recommendations for future research.

1. 介绍

脊髓损伤(SCI)是一种改变生活的神经系统疾病，显著影响身体和社会功能。它是由外伤、疾病发展过程或非外伤事件对脊髓造成的损伤引起的。脊髓的损伤会导致一系列神经系统症状，从对自主神经系统的影响(肠道、膀胱和血压失调等)到行走能力受损或无法独立呼吸 [1] [2] 。在美国，2013年全因SCI的患病率约为150万例 [3] ，其中非创伤性原因造成的脊髓损伤比例明显较高 [4] 。

SCI人群的社会和身体脆弱性非常突出 [5] 。与其他人相比，患有SCI的人群身体和心理健康状况较差的风险性更大 [6] 。与一般人群相比，患有创伤性SCI的人群更有可能经历社会孤立 [7] [8] ，并且焦虑程度更高(19.3% vs 14.1%)、抑郁程度(29.3% vs 9.3%)，以及多种心理疾病(37.5% vs 23.9%)。非创伤性的SCI患者的焦虑和抑郁发生率甚至更高。自杀率约为一般人群的3~5倍。此外，生活贫困的风险升高 [9] ，就业率显著降低。与SCI相关的疼痛，无论是创伤性的还是非创伤性的，都会进一步加剧疼痛。据统计，60%~80%的SCI患者患有慢性疼痛 [9] ，其中三分之一的患者都经历过剧烈疼痛。现在很多患者仍然缺乏关于管理SCI慢性疼痛的临床指导 [10] 。

此外，关于药物以外的SCI疼痛管理的有效治疗选择是非常有限的，因此这可能导致处方阿片类药物的暴露量增加。一项研究发现，69%的SCI患者在急性期后服用阿片类药物，而另一项研究发现，54%的SCI患者在受伤后3年内服用阿片类药物 [11] 。SCI患者的阿片类药物的误用率通常高于普通人群 [12] ，止痛药滥用率为17%至30%。这项调查也发现，超过50%的SCI患者报告在受伤后滥用酒精或其他物质 [12] 。随后，脊髓损伤患者的疼痛发生率非常高，并且更有可能接触多种药物(复方药物)，包括处方阿片类药物。很多疾病是导致阿片类药物应用过量的高风险因素。SCI加剧了这种风险，因为大多数SCI患者使用多种肌肉松弛剂(如苯二氮卓类药物)来帮助减轻肌肉痉挛和疼痛 [13] 。此外，脊髓损伤程度较高的患者其他合并的发病率也更高，包括睡眠障碍、呼吸功能不全和呼吸抑制，也增加了阿片类药物过量的风险。最后，考虑到SCI患者的这些额外危险因素，人们对阿片类药物过量危害的频率和使用知之甚少。

尽管SCI人群存在这些社会和身体脆弱性以及处方阿片类药物的高暴露，但目前尚不清楚处方使用的风险程度，以及SCI人群中阿片类药物使用引起的不良事件(例如阿片类药物相关过量和死亡)的发生情况。因此，本次范围界定审查的目的是综合已发表的关于急性SCI后疼痛和处方阿片类药物使用的研究结果，重点关注以下研究问题：同行评审中可获得关于该主题的什么类型的证据已发表的文献，现有文献的差距是什么，已经或应该提出哪些未来研究和临床实践的建议。

2. 方法

为了进行范围界定审查，我们采用了Joanna Briggs Institute (JBI)方法，以及范围界定审查的系统审查和元分析扩展的首选报告项目(PRISMA-ScR)清单。这项研究免于伦理审查，因为将使用已发布、公开的去识别化汇总数据。

研究目标是识别和综合2014年至2021年发表的SCI (创伤性和非创伤性)相关疼痛和处方阿片类药物文章。我们选择2014年作为起始日期，因为2016年发布的CanPain临床指南包括对截至2013年12月31日有关SCI疼痛和处方阿片类药物使用的文献。

我们在此范围界定审查中使用了多步骤搜索策略。首先在经验丰富的图书馆专家的指导下，对6个电子书目进行了全面的文献检索数据库(PubMed [MEDLINE]、Ovid [MEDLINE]、EMBASE)进行了搜索。然后，第二位图书馆专家审查了最初的检索策略，以确保方法质量。我们使用了“脊髓损伤”和“处方阿片类药物”的搜索词组合，以及可用的医学主题标题。我们将搜索过滤为2014年1月1日至2021年12月31日发表的英文文章。符合收录条件的文章必须是经过同行评审的关于SCI和处方阿片类药物的主要研究文章。范围审查的目标人群是任何年龄的患有创伤性或非创伤性SCI导致感觉和/或运动缺陷的人。我们将SCI定义为导致永久性神经功能障碍的脊髓损伤。我们还纳入了由脊柱肿瘤或其他脊髓器质性损伤等疾病引起的非创伤性SCI。然而，我们排除了可能影响脊柱但不是脊柱损伤直接原因的疾病(例如多发性硬化症)。

3. 分析计划

我们使用了定量和定性分析的混合方法。使用描述性统计评估定量信息。使用IBMSPSS27.0版(IBM, Armonk, NY, USA)进行分析。这些方法包括频率、集中趋势测量和百分比。通过识别数据中的代码并将代码分类为主题来分析定性数据。最后，以表格形式总结了定量和定性分析结果，与我们的指导性研究问题和目标保持一致。我们整理了作者关于其报告的局限性的信息，以评估其质量确定的文献。根据分析结果，我们进行了差距分析并为未来的研究提出了建议。差距分析的目的是确定文献中缺少哪些知识，以及进一步了解SCI相关疼痛和处方阿片类药物使用的复杂性。

4. 文章筛选结果

共识别出368篇参考文献，其中删除了25篇重复文献。从参考文献列表中还确定了另外4篇参考文献。范围界定审查中总共纳入了16篇全文文章。

从16篇文章的数据中可以看出3个主题。第一个主题是SCI人群中存在大量处方阿片类药物暴露。第二个主题是个人的特征和人口统计数据可能会增加开始和继续使用处方阿片类药物的风险。最后，还有一些初步干预措施和试点质量改进项目，旨在减少阿片类药物的使用或减轻疼痛，这可能为未来的干预措施带来希望。

本次范围界定审查确定并总结了2014年至2021年文献中16篇关于创伤性和非创伤性SCI以及处方阿片类药物治疗急性损伤后疼痛的同行评审出版物。大多数文章发表于2018年或2021年。创伤性和非创伤性的SCI患者中处方阿片类药物的使用率较高，处方阿片类药物使用的汇总中位率为53.5%。其中中年、较低收入、退行性合并症(例如骨关节炎)、既往使用阿片类药物和轻度脊柱损伤被确定为阿片类药物使用的危险因素。而且大多数的处方阿片类药物的危险因素是在SCI人群的研究中确定的。通过提高SCI损伤(创伤性、非创伤性、非卧床性)、种族和其他健康社会决定因素的精确度，扩大处方阿片类药物风险因素的数据分析，有助于预测阿片类药物过度使用以及潜在的误用和过量预防措施。

对本次范围界定审查中还提出一些值得注意的问题。首先，与SCI程度较高的患者相比，SCI程度较低的患者长期使用高剂量阿片类药物的风险更大 [14] 。此外，对于轻度损伤的人来说，肌肉骨骼疼痛可能会加剧 [15] 。其次，非创伤性SCI患者比创伤性SCI患者处方阿片类药物使用量更高。这可能是由于医疗复杂性和即存条件 [16] [17] [18] 。最后，年龄较小也是长期、高剂量服用药物的一个危险因素。在这次范围界定审查中，发现了文献中的几个明显差距，包括研究人群和环境缺乏多样性、多重用药的风险以及研究设计和方法的质量和数量较低。最明显的差距之一是样本人群缺乏报告的多样性。例如，75%的评论文章没有报告种族，这可能是由于行政数据集中的社会人口统计数据有限。

总体而言，对于SCI人群中阿片类药物滥用和过量的风险、阿片类药物过量的发生率以及涉及处方阿片类药物的死亡人数，缺乏流行病学知识。SCI导致处方阿片类药物的暴露量非常高，但人们对这些暴露如何影响健康、过量的程度和风险或预防措施的有效性知之甚少。

此外，在有关SCI和阿片类药物的文献中，很少有研究区分创伤性和非创伤性SCI。由于缺乏精确性，导致风险比被报告为SCI的一般类别，而两类SCI之间的风险因素可能存在差异。如果可能，我们将在下一篇文章中报告创伤性或非创伤性SCI区分的危险因素并进行区分。进一步研究SCI和阿片类药物使用的危险因素，从而协助确定SCI的病因。针对本次范围界定审查发现的差距，我们为未来的研究提出以下建议：1) 增加对SCI和阿片类药物使用、多重用药、用药过量和死亡的流行病学研究；2) 加强人口特征的报告(例如种族、民族、性别和性别认同、社会经济地位、创伤性或非创伤性SCI、SCI级别和时间)以更好地定义SCI中阿片类药物使用障碍的高危人群；3) 增加临床和实用试验以及严格评估，以确定疼痛管理和减少伤害策略的有效性。例子包括阿片类药物减少/逐渐减少的策略、治疗的有效性，包括非药物方法(例如，社会心理支持、有关阿片类药物使用和过量风险的教育信息、物理治疗、使用补充和综合治疗)。

5. 结论

本次范围界定审查发现有关SCI和阿片类药物的文献存在多个空白。大多数出版物发表在SCI相关期刊上，限制了其对全科医生和药物滥用专业人士的参考。未来SCI研究的重点是阿片类药物的流行病学和人口统计报告，这将有助于了解与普通人群的异同。还必须开展疼痛管理和减少伤害的研究试验，以满足SCI患者的健康需求。