三期功能锻炼联合中医三期用药对膝关节周围骨折康复效果的临床研究

Clinical Study on the Rehabilitation Effect of Three Stage Functional Exercise Combined with Three Stage Traditional Chinese Medicine on Peripheral Knee Fracture

摘要: 目的：分析采用三期功能锻炼联合中医三期用药治疗膝关节周围骨折的康复效果。方法：选取膝关节周围骨折患者64例，采用随机数字表法随机分为2组，对照组32例，治疗组32例。对照组采用传统康复治疗方案。治疗组采用三期功能锻炼联合中医三期用药方案。术后2周、4周、12周对比两组患者的Lysholm膝关节评分(LKSS)、HSS膝关节评分。术后12周对比两组患者的治疗优良率、骨折临床愈合时间。结果：与术前对比，两组患者LKSS评分、HSS评分均明显升高，且各时间点治疗组均高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)。两组患者经治疗均获得了较高的治疗优良率，且治疗组明显高于对照组，具有统计学意义(P < 0.05)。治疗组3个月内骨折临床愈合率显著高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)。结论：采用三期功能锻炼联合中医三期用药的渐进式康复治疗方法，能够有效减轻膝关节疼痛，防止膝关节粘连强直，增加膝关节活动度，促进骨折愈合，加速膝关节周围骨折的康复。

Abstract: Objective: To analyze the rehabilitation effect of three stage functional exercise combined with three stage traditional Chinese medicine in the treatment of peripheral knee fracture. Methods: A total of 64 patients with peripheral knee fracture were randomly divided into 2 groups by random number table method, 32 cases in control group and 32 cases in treatment group. The control group was treated with traditional rehabilitation therapy. The treatment group was treated with three stage functional exercise combined with three stage traditional Chinese medicine. Lysholm knee joint score (LKSS) and HSS knee joint score were compared between the two groups at 2, 4 and 12 weeks after surgery. The rate of good treatment and the time of fracture healing were compared 12 weeks after operation. Results: Compared with the preoperative results, LKSS score and HSS score of the two groups were significantly increased, and the treatment group was higher than the control group at all time points, with statistical significance (P < 0.05). After treatment, both groups achieved a higher rate of excellent treatment, and the treatment group was significantly higher than the control group, with statistical significance (P < 0.05). The fracture healing rate within 3 months in the treatment group was significantly higher than that in the control group, with statis-tical significance (P < 0.05). Conclusion: The three stage functional exercise combined with the three stage traditional Chinese medicine can reduce knee pain, prevent knee stiffness and adhesion, in-crease knee motion, and accelerate the rehabilitation of knee fracture.

1. 引言

膝关节周围骨折是骨伤科较为常见的骨折类型，多因膝关节遭受直接或间接暴力所致，其中外部高能量损伤者占多数，其主要包括股骨远端骨折、胫骨近端骨折、髌骨骨折 [1] [2] 。膝关节在人体的行走活动中占据重要地位，骨折后，患者行走活动受到限制，严重影响日常生活，导致其生活质量下降 [3] 。因此膝关节周围骨折的早期快速康复非常重要 [4] 。膝关节周围骨折大多数为C型骨折，而C型骨折治疗原则为手术解剖复位，矫正畸形，恢复关节面平整及下肢力线，促进膝关节功能恢复 [5] [6] [7] [8] 。但骨折术后患者膝关节肿胀疼痛，自主功能锻炼难以有效开展，导致后期膝关节周围肌肉萎缩、关节囊挛缩、韧带弹性降低、关节粘连、屈伸活动功能障碍及关节僵硬等 [9] 。因此，采用有针对性和规范性的综合康复治疗方法对保证膝关节周围骨折快速康复十分重要 [10] 。目前传统膝关节康复以患者自主锻炼为主，康复时间较长，患者因疼痛、认知等原因，不能充分有效完成康复锻炼，致使康复效果大打折扣 [11] 。本研究在骨折中医三期用药理念基础上，将康复训练划分为三期，并根据骨折筋伤恢复的程度，将康复锻炼加以规范和量化，采用渐进的功能锻炼方式，注重筋骨并重，动静结合与医患合作。具体而言，本研究在骨折早期康复锻炼以“静”为主，促进患肢血液循环和炎症水肿消退。骨折中期采用“动静结合”的方式，促进骨折筋伤快速恢复，增加病患快速康复的信心，减少下肢血栓的发生。骨折晚期以“动”为主，量化膝关节屈曲伸直的角度目标，增加抗阻力训练，早日脱拐行走，加速患肢功能的快速康复。本研究方案取得了满意的康复效果，现汇报如下。

2. 研究对象与方法

2.1. 研究对象

选取2020年03月~2023年03月期间在我院骨伤科手术的64例膝关节周围骨折患者，按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组各32例。本研究获得医院伦理委员会审批通过。

2.2. 诊断标准

符合《实用骨科学》 [12] 中膝关节周围骨折(股骨远端骨折、胫骨近端骨折、髌骨骨折)相关诊断标准，均经X线片或者三维CT成像确诊(符合国际疾病分类手册第十版中对膝关节周围骨折的诊断标准)。

2.3. 纳入标准

① 符合以上诊断标准，手术指征明确，且为初次手术患者；② 无心脑血管及肝肾功能异常等严重原发性疾病者；③ 同意加入本研究，并签署治疗知情同意书。

2.4. 排除标准

① 合并神经、血管损伤或膝关节十字韧带、侧副韧带严重损伤的患者；② 伴有下肢深静脉血栓、膝关节感染的患者；③ 对中药过敏或膝关节皮肤有破溃患者；④ 精神异常、不能配合治疗、诊疗依从性低或随访困难患者；⑤ 陈旧性骨折、孕妇、哺乳期患者。

2.5. 方法

2.5.1. 治疗方法

64例膝关节周围骨折患者，均采用切开复位内固定术，手术由同一组医师实施完成。

1) 对照组采取常规康复治疗方案，嘱患者术后0~4周加强患肢下肢肌力训练和足踝屈伸功能锻炼；4周后逐步行膝关节屈曲、伸直活动训练，骨折愈合后行负重训练。

2) 治疗组采用三期功能锻炼联合中医三期用药的疗法。按照骨折中医三期用药诊治的思路将膝关节功能锻炼分为三期，加以量化，根据骨折筋伤愈合的程度进行渐进式锻炼。

骨折早期(术后0~2周)：骨折早期主要以床上锻炼，避免骨折移位，促进消肿，预防下肢深静脉血栓为主。① 股四头肌等长收缩锻炼：每天3次，每次做50个。② 踝泵运动：每天3次，每次做30个。③ 被动直腿抬高练习：家属协助将下肢抬离床面，速度缓慢、均衡，不要突然落下，每天3次，每次做30个。以上锻炼以肌肉不出现酸痛为宜。骨折早期局部青紫肿胀属气血瘀滞，故治宜活血化瘀，行气止痛之法，方用桃红四物汤加减内服。汤剂药物组成：桃仁6 g，红花10 g，当归12 g，川芎12 g，生地15 g，赤芍10 g，骨碎补10 g，续断10 g。每日一剂，早、晚饭后半小时服用，服用2周。

骨折中期(术后2~4周)：骨折中期伤肢肿胀渐消，骨痂初步形成，移位风险降低，可以采用床上训练结合伤肢不负重下地行走的方式进行锻炼。① 股四头肌等长收缩锻炼：每天3次，每次做100个。② 踝泵运动：每天3次，每次做50个。③ 主动直腿抬高练习：每天3次，每次50个，同时采用持续被动运动仪(CPM机)增加小幅度屈伸训练，上下午各一次，每次10分钟。④ 下床站立行走：指导患者下床活动，持双拐伤肢不负重站立行走，行髋、踝关节屈伸功能锻炼，每天3次，每次10分钟。中期骨折损伤症状改善，治宜续筋接骨、和营生新为主，方用续骨活血汤加减内服治疗。汤剂药物组成：当归10 g，生地15 g，白芍10 g，乳香6 g，没药6 g，地鳖虫6 g，煅自然铜10 g，骨碎补10 g，续断10 g。每日一剂，早、晚饭后半小时服用，服用2周。

骨折后期(术后4~12周)：骨折后期骨痂生长渐为坚实，4~8周锻炼以伤肢膝关节活动度和抗阻力训练为主，练习屈膝、压腿伸直，每天3次，每次100次下，每周渐进加大屈膝角度20˚~30˚，逐步增加CPM训练的幅度与训练时间，每次至少20分钟，锻炼至第8周屈膝角度 > 90˚，且能伸直膝关节。8~12周逐步负重过渡到脱拐独立行走，按照循序渐进的原则，开始每天3次，每次20分钟。晚期骨折瘀肿已消、骨折未坚，治宜补肝肾，壮筋骨，养气血为主，方用健步虎潜丸加减治疗，同时给予下肢损伤洗方熏洗患肢，促进伤肢功能恢复，以达到舒筋活络、通利关节之功效 [13] [14] 。健步虎潜丸组成：龟甲胶3 g，鹿角胶3 g，牛膝10 g，杜仲12 g，独活10 g，当归10 g，黄柏6 g，白芍15 g，熟地15 g，骨碎补10 g，续断10 g，地鳖虫8 g，煅自然铜10 g。每日一剂，早、晚饭后半小时服用，服用4周。下肢损伤洗方组成：伸筋草15 g，透骨草15 g，威灵仙10 g，桂枝10 g，海桐皮12 g，秦艽12 g，牛膝10 g，红花10 g，乳香6 g，没药6 g，苏木10 g，木瓜10 g。加水煎1小时，取汁3000 ml，先熏后洗，每日一次，每次半小时，治疗4周。

2.5.2. 疗效评定方法

治疗2周、4周、12周后对比两组患者的Lysholm膝关节评分(LKSS)、HSS评分 [15] 。治疗12周后对比两组患者的治疗优良率。

① 采用LKSS评分评价膝关节功能，包括下蹲、支持、跛行、肿胀、上楼、绞锁、疼痛、不稳定等多方面进行评价。满分为100分，最低0分，分数越高症状越轻。② 采用HSS评分评价膝关节功能，内容包括稳定性、屈曲畸形、肌力、活动度、功能、疼痛等内容，根据患者恢复情况进行评价，分值越高，膝关节功能越好。③ 根据《骨科临床疗效评价标准》 [16] ，评价治疗优良率：治愈：膝关节活动度 > 120˚，患者无明显疼痛肿胀；显效：膝关节活动度在90˚~120˚区间，可正常工作生活，偶有疼痛肿胀，休息后肿痛症状消失；有效：膝关节活动度在60˚~90˚区间，不能完全恢复工作生活，主要症状体征大部分消失，仍残留部分肿胀疼痛；无效：膝关节活动度 < 60˚，常感膝关节肿痛，不能进行日常工作、生活。治疗优良率 = (治愈数 + 显效数)/总数 × 100%。④ 采用《外科学》 [17] 中骨折临床愈合标准，评估并记录骨折愈合情况和时间。

2.6. 统计学方法

采用SPSS26.0软件对所得数据进行统计处理。等级资料，采用秩和检验。计数资料用百分比(%)表示，采用c²检验；计量资料( $\bar{x}$ ± s)表示，采用t检验，检验水准α = 0.05。

3. 结果

3.1. 一般资料

选取2020年03月~2023年03月期间在我院骨伤科手术的64例膝关节周围骨折患者，男31例，女33例；年龄27~74岁，中位数55岁；股骨远端骨折5例，胫骨近端骨折24例，髌骨骨折35例。按照随机数字表法将其分为对照组和治疗组，每组各32例。两组患者年龄、性别、病变部位等资料分析比较无明显统计学意义(P > 0.05)，有可比性，见表1。

Table 1. Comparison of baseline data between the two groups

表1. 两组患者基线资料的比较

3.2. LKSS膝关节评分

在术后第2周、4周、12周后进行评价，治疗组的LKSS膝关节评分均高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)，见表2。

Table 2. Comparison of LKSS knee joint scores between the two groups at different time nodes ( $\bar{x}\pm s$, points)

表2. 两组不同时间节点LKSS膝关节评分比较( $\bar{x}$ ± s，分)

3.3. HSS膝关节功能评分

在术后第2周、4周、12周后进行评价，治疗组的HSS功能评分均高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)，见表3。

Table 3. Comparison of HSS knee joint scores between the two groups at different time nodes ( $\bar{x}\pm s$, points)

表3. 两组不同时间节点HSS膝关节评分比较( $\bar{x}$ ± s，分)

3.4. 治疗优良率

两组患者疗效比较，治疗组的治疗优良率显著高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)，见表4。

3.5. 骨折临床愈合时间

两组患者术后骨折临床愈合时间比较，治疗组3个月内骨折愈合率为84.38%，对照组3个月内骨折愈合率为65.63%，治疗组显著高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)，见表5。

Table 4. Comparison of excellent and good treatment rates between the two groups (e.g., %)

表4. 两组患者治疗优良率比较(例，%)

Table 5. Comparison of fracture healing time between the two groups (e.g., %)

表5. 两组患者骨折愈合时间比较(例，%)

4. 讨论

膝关节周围骨折较为常见，目前对膝关节周围骨折的治疗主要采用手术治疗结合康复的手段，达到病人膝关节功能康复的目的 [18] [19] 。若膝关节周围骨折治疗不当，会严重影响患者的下肢功能、日常生活能力、社会参与能力等各方面，给个人和社会造成较大经济损失 [20] 。而膝关节周围骨折的同时，膝关节周围软组织也会遭受严重破坏，导致膝关节腔内及周围大量的出血，造成膝关节肿胀、后期粘连，影响膝关节功能的恢复 [21] 。祖国传统医学在治疗骨折时尤其注重筋骨并重原则，不仅要治疗骨折，还要兼顾筋伤的康复治疗。

为此，本研究治疗膝关节周围骨折，讲究筋骨并重，在骨折中医三期用药的基础上，按照骨折筋伤恢复的程度将康复训练也分为三期，采用渐进的功能锻炼方式。骨折早期膝关节周围气滞血瘀，筋骨未长，肿痛较重，故而锻炼以静为主，不宜过多过度，适合少而精，锻炼以肌肉不出现酸痛为宜，达到促进患肢血液循环，有利于炎症水肿消退，还可避免因严重复杂的骨折术后再次发生位移的风险 [22] 。骨折中期骨虽未坚，筋始愈合，康复锻炼以床上训练结合伤肢不负重下地行走的方式进行锻炼为主，同时增加小幅度CPM功能锻炼，以促进骨折筋伤愈合和膝关节功能恢复，其中CPM的被动功能锻炼可以拉伸膝关节软组织，松解其中的肌腱、关节囊粘连，增加膝关节的屈伸活动度。骨折后期筋骨逐渐坚实，重点增加抗阻力训练，并在影像学结果支持的基础上早期下地，逐步负重，更有利于强筋壮骨。临床上指导骨折术后康复时多以骨折愈合为节点，而忽略了筋伤的恢复，康复锻炼不能早期有效进行。即使部分患者进行了早期康复锻炼，但缺少量化、合理的方案，康复过程中因疼痛丧失信心，康复效果不理想，导致后期关节粘连僵直、活动受限，影响手术效果 [23] 。三期功能锻炼顺应骨折早、中、晚三期生理病理特征，以人体筋骨修复时间为节点，先筋后骨，筋骨并重，量化训练目标，循序渐进式锻炼。不仅患者配合度高，疼痛轻，康复时间也大大缩短。从研究结果看，两组患者在治疗后Lysholm评分、HSS评分均明显升高，且各时间点治疗组均高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)。两组患者经治疗均获得了较高的治疗优良率，且治疗组高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)。

本研究在三期功能锻炼的同时，联合中医三期用药，同步进行，根据骨折筋伤愈合的早、中、晚三期进行阶梯化功能锻炼和中药治疗，充分体现祖国传统医学辨证论治的学术思想。并且在骨折后期采用舒筋活络、通利关节的下肢损伤洗方熏洗患肢，能够促进伤肢功能的恢复，有利于骨折早期愈合 [24] 。两组患者术后骨折愈合时间比较，治疗组3个月内骨折愈合率为84.38%，对照组3个月内骨折愈合率为65.63%，治疗组显著高于对照组，有统计学意义(P < 0.05)。

本研究存在一定缺陷：① 样本量偏少；② 缺少如CT、MR等影像资料治疗前后对比；③ 缺少膝关节液炎性介质等治疗前后对比；④ 缺少骨密度及长期临床随访反馈结果等方面的数据。今后将继续改进研究治疗方案，为膝关节周围骨折的早日康复提供更为系统、科学、充分的循证学理论依据，最终努力成为膝关节周围骨折治疗的中医诊疗规范，并在临床广为推广运用，为更多的膝关节周围骨折患者造福。

5. 结论

综上所述，膝关节周围骨折采用三期功能锻炼联合中医三期用药的综合治疗方案，不仅能有效缓解膝关节周围骨折的疼痛，提升治疗优良率，减少术后并发症，还能减轻膝关节肿胀，防止膝关节粘连强直，增加膝关节屈伸功能活动度和膝关节稳定性，可早日让病患回归正常工作生活。

NOTES

^*通讯作者。